羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉對(duì)可行走無痛分娩鎮(zhèn)痛效果研究

黃唯

【摘要】 目的：探討羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉對(duì)可行走無痛分娩鎮(zhèn)痛的效果研究。方法：選取筆者所在醫(yī)院足月妊娠產(chǎn)婦134例作為研究對(duì)象，按其分娩鎮(zhèn)痛方式分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組61例采用常規(guī)分娩；研究組73例采用可行走無痛分娩。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）于產(chǎn)婦活躍期（第一產(chǎn)程）、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程評(píng)價(jià)比較產(chǎn)婦疼痛狀況，采用改良的Bromage分級(jí)（MBS）評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯狀況。結(jié)果：對(duì)照組剖宮產(chǎn)率高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組在第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程的VAS評(píng)分均高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組第一產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)均長(zhǎng)于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：可行走式無痛分娩對(duì)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果顯著，可顯著降低產(chǎn)婦各個(gè)產(chǎn)程的疼痛程度及縮短生產(chǎn)時(shí)間，產(chǎn)后并發(fā)癥較少。

【關(guān)鍵詞】 羅哌卡因； 舒芬太尼； 硬膜外麻醉； 可行走無痛分娩

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.13.009 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）13-0020-03

【Abstract】 Objective：To explore the analgesic effect of Ropivacaine combined with Sufentanil in epidural anesthesia on walkable painless labor.Method：134 cases of maternal pregnancy were selected and randomly divided into control group and study group.61 cases of control group were treated with conventional delivery，while 73 cases of study group were treated with walkable on painless labor.The visual analogue scale and improved Bromage classification score were respectively used to evaluate and compare the condition of pain and motor nerve block of maternal，at the first to third stage of labor.Result：The rate of cesarean section of control group was higher than that of study group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The visual analogue scale score of control group was higher at the first to third stage of labor，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The labor time of control group were longer at the first and second stage of labor，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Compared the condition of motor nerve block of lower limbs between the two groups，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The effect of ambulatory labor analgesia on maternal effect is significant，it can significantly reduce the pain degree of parturition and shorten the production time，and the postpartum complications are fewer.

【Key words】 Ropivacaine； Sufentanil； Epidural anesthesia； Painless childbirth walking

First-authors address：Maternity and Child Healthcare Hospital of Changning District in Shanghai，Shanghai 200051，China

分娩可給孕產(chǎn)婦帶來巨大的疼痛，目前尚無有效藥物可在鎮(zhèn)痛的同時(shí)保證分娩的安全性且無痛[1]。隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，人們理念的改變，無痛分娩迅速興起，硬膜外自控鎮(zhèn)痛在分娩鎮(zhèn)痛中受到了廣泛關(guān)注，其對(duì)產(chǎn)婦的活動(dòng)能力不產(chǎn)生影響，被稱為可行走式無痛分娩[2]?？尚凶呤綗o痛分娩具有良好的鎮(zhèn)痛效果，可顯著降低產(chǎn)婦各產(chǎn)程的疼痛感覺[3]。硬膜外阻滯仍是目前臨床應(yīng)用最廣泛、技術(shù)最成熟的分娩鎮(zhèn)痛方式[4]。

分娩鎮(zhèn)痛常選擇低濃度局部麻醉藥復(fù)合小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥[5]。羅哌卡因是一種新型酰胺類局麻藥，治療過程中對(duì)心臟及神經(jīng)的毒性較低，另外低濃度羅哌卡因具有顯著降低感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離等優(yōu)點(diǎn)，在可行走硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中得到大規(guī)模應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)極低濃度（0.08%）羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛具有良好的臨床效果及安全性[6]。本次研究探討羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉對(duì)可行走無痛分娩鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月-2015年1月筆者所在醫(yī)院的足月妊娠產(chǎn)婦134例作為研究對(duì)象，均征求患者的意愿進(jìn)行PCEA或常規(guī)分娩，經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，患者或家屬簽署知情同意書，排除存在硬膜外麻醉禁忌證患者，排除存在高危妊娠合并征患者，排除意識(shí)不清難以交流患者，并按其分娩方式不同進(jìn)行分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組61例采用常規(guī)分娩，年齡22～31歲，平均（25.6±4.1）歲，妊娠時(shí)間37～41周，平均（39.4±2.5）周，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（32.4±4.9）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分：Ⅰ級(jí)41例，Ⅱ級(jí)20例。研究組73例采用可行走無痛分娩，年齡22～31歲，平均（25.6±4.1）歲，妊娠時(shí)間37～41周，平均（39.4±2.5）周，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（32.4±4.9）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分：Ⅰ級(jí)52例，Ⅱ級(jí)21例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)分娩，分娩前由心理醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)心理護(hù)理，緩解產(chǎn)婦緊張情緒，不接受任何鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)治療；研究組采用可行走無痛分娩，進(jìn)入第1產(chǎn)程活躍期時(shí)，當(dāng)產(chǎn)婦宮口開至2～3 cm，行硬膜外穿刺麻醉，先注入0.06%鹽酸利多卡因3～5 ml（試驗(yàn)用量），確定硬膜外導(dǎo)管未誤人蛛網(wǎng)膜下隙或血管，觀察有無異常反應(yīng)。給予麻醉藥物為0.12%羅哌卡因與舒芬太尼2 μg/ml的混合液5 ml，平面控制在T9以下，連接止痛泵（PCEA）輸注鎮(zhèn)痛液（總量75 ml），至宮口開全停藥，鼓勵(lì)產(chǎn)婦下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 分娩狀況分析 對(duì)比產(chǎn)婦分娩情況，包括順產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)等方式。

1.3.2 產(chǎn)婦自身鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià) 采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）于生產(chǎn)活躍期（第一產(chǎn)程）、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程評(píng)價(jià)對(duì)比生產(chǎn)疼痛狀況，同時(shí)記錄產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)。疼痛評(píng)估采用VAS評(píng)分法，基本的方法是使用一條長(zhǎng)約10cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床評(píng)定以0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為 可，>8分為差。臨床治療前后使用同樣的方法即可較為客觀的做出評(píng)分，并對(duì)疼痛治療的效果進(jìn)行較為客觀的評(píng)價(jià)。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯 采用Bromage分級(jí)（MBS）法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)神經(jīng)組織評(píng)估：共分 4個(gè)等級(jí)。0級(jí)：正常助力，無下肢運(yùn)動(dòng)阻滯；I級(jí)：腿不能抬高，但可屈膝關(guān)節(jié)；Ⅱ級(jí)：不能屈膝關(guān)節(jié)；Ⅲ級(jí)：不能活動(dòng)腳踝與足部。記錄無痛分娩過程中的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩方式比較

對(duì)照組順產(chǎn)34例（55.74%），產(chǎn)鉗助產(chǎn)3例（4.92%），剖宮產(chǎn)24例（39.34%）；研究組順產(chǎn)60例（82.19%），產(chǎn)鉗助產(chǎn)4例（5.48%），剖宮產(chǎn)9例（12.33%）。對(duì)照組剖宮產(chǎn)率高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦自身鎮(zhèn)痛效果及產(chǎn)程比較

在VAS評(píng)分上，對(duì)照組在第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程均高于研究組；在產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)上，對(duì)照組在第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程均長(zhǎng)于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組妊娠后狀況比較

兩組均無呼吸抑制，低血壓及尿潴留發(fā)生。對(duì)照組出現(xiàn)瘙癢2例，惡心、嘔吐2例，研究組出現(xiàn)瘙癢2例，惡心、嘔吐3例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=12.343，P=0.000），見表3。

3 討論

分娩是人繁衍、生殖的關(guān)鍵過程，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人們生活文化水平不斷提高及產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛要求的提高，對(duì)分娩鎮(zhèn)痛提出了更高的要求。有資料顯示，約80%初產(chǎn)婦認(rèn)為分娩時(shí)宮縮疼痛難以忍受[7]。分娩痛主要分布在第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程兩個(gè)階段，不同時(shí)段具有不同的神經(jīng)疼痛傳導(dǎo)通路，第一產(chǎn)程疼痛的產(chǎn)生與宮縮過程有關(guān)，子宮平滑肌缺血可引起機(jī)體釋放緩激肽、組胺及5-羥色胺等致痛物質(zhì)，子宮頸發(fā)生的變化可刺激感受器，傳導(dǎo)至腰部交感神經(jīng)，使胸腰椎交界節(jié)段出現(xiàn)鈍性疼痛。第二產(chǎn)程疼痛的產(chǎn)生與會(huì)陰部牽拉有關(guān)，其可刺激感受器及會(huì)陰神經(jīng)，使腰椎節(jié)段產(chǎn)生疼痛。常規(guī)分娩單純依靠心理疏導(dǎo)很難緩解實(shí)質(zhì)性疼痛，過度疼痛導(dǎo)致產(chǎn)婦換氣過度、兒茶酚胺分泌過量，應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)代謝性障礙及神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響。采取恰當(dāng)分娩鎮(zhèn)痛措施可以暫時(shí)緩解疼痛程度，提高痛閾值，降低應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒有益。現(xiàn)階段“無痛分娩”起源于國外，到現(xiàn)在為止已經(jīng)具有很豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，在國外產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中應(yīng)用極為廣泛。近年來，自控硬膜外給藥阻滯成為分娩鎮(zhèn)痛的常用方法[8]。一般采用剖宮產(chǎn)1/10劑量濃度的麻藥劑量即可產(chǎn)生相近似的麻醉效果，對(duì)孕婦機(jī)體影響較小，安全性高，采用可控制的鎮(zhèn)痛泵，操作性強(qiáng)，根據(jù)孕婦情況進(jìn)行調(diào)整，可保證產(chǎn)婦意識(shí)清醒。據(jù)報(bào)道羅哌卡因低濃度時(shí)更具有高度的感覺-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特性，對(duì)宮縮的影響不大，非常有利于臨床分娩鎮(zhèn)痛[9]。舒芬太尼是作用于μ阿片受體的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大且作用時(shí)間長(zhǎng)[10]。本次研究發(fā)現(xiàn)在VAS評(píng)分上，對(duì)照組在第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程上均高于研究組；在產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)上，對(duì)照組在第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程均高于研究組。說明可行走式無痛分娩具有良好的鎮(zhèn)痛效果，可顯著減輕產(chǎn)婦各產(chǎn)程的疼痛感覺，羅哌卡因麻醉加入舒芬太尼可增強(qiáng)羅哌卡因麻醉效果[11]。近年來倡導(dǎo)產(chǎn)婦在分娩鎮(zhèn)痛時(shí)不影響活動(dòng)能力，即所謂“AEA”，是指在硬膜外鎮(zhèn)痛分娩中，盡量提供滿意鎮(zhèn)痛的同時(shí)保持最小的運(yùn)動(dòng)阻滯程度，對(duì)分娩的產(chǎn)力及產(chǎn)程影響輕微、對(duì)母嬰影響小、并發(fā)癥少[12]。本次研究發(fā)現(xiàn)采用可行走無痛分娩的剖宮產(chǎn)率明顯降低，說明可行走性無痛分娩保持了壓力和擴(kuò)張的敏感性，分娩產(chǎn)程和分娩方式不受影響，其對(duì)產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)阻滯程度影響較小。

綜上所述，羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼腰-硬聯(lián)合麻醉是現(xiàn)階段比較好的鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛效果比較滿意，配合可行走式無痛分娩可作為分娩鎮(zhèn)痛的首選方法。生產(chǎn)過程中，不僅要采取有效的鎮(zhèn)痛措施，同時(shí)做好精神上的準(zhǔn)備也是減輕疼痛感的一個(gè)好方法。

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（收稿日期：2017-01-10）