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    組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療上尿路結石的臨床分析

    2017-06-19 23:36:34孫博泉侯青波
    中外醫(yī)學研究 2017年13期
    關鍵詞:鈥激光碎石術上尿路結石輸尿管軟鏡

    孫博泉+侯青波

    【摘要】 目的:分析和研究組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療上尿路結石的臨床效果。方法:選取44例上尿路結石患者,觀察其接受組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療后的效果。結果:所有患者手術一次性進鏡成功率為93.18%(41/44),一次性碎石清除率為88.64%(39/44),碎石時間40~150 min,患者平均住院時間(5.6±1.4)d,其中4例患者出現(xiàn)發(fā)熱、血尿等情況,治療后痊愈,并未出現(xiàn)其他嚴重的不良反應和并發(fā)癥情況。結論:組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療上尿路結石的臨床效果比較明顯,操作方便簡單。

    【關鍵詞】 輸尿管軟鏡; 鈥激光碎石術; 上尿路結石; 臨床治療

    doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2017.13.006 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805(2017)13-0013-03

    【Abstract】 Objective:To analyze and study the clinical effect of combined-type soft ureter mirror and holmium laser lithotripsy in treatment of upper urinary tract calculi.Method:44 patients with upper urinary tract calculi were selected to observe the effect of the combination of the combined-type soft ureter mirror and holmium laser lithotripsy for the treatment of ureteral calculi.Result:The one-time success rate into the mirror was 93.18%(41/44),one-time stone clearance rate was 88.64%(39/44),gravel time ranged 40-150 min,the average hospitalization time was (5.6±1.4)d,of which 4 cases of fever,hematuria,recovered after treatment,no other serious adverse reactions and complications.Conclusion:Combined-type soft ureter mirror combined holmium laser lithotripsy in the treatment of urinary stones clinical curative effect is obvious,easy operation and simple.

    【Key words】 Soft ureter mirror; Holmium lithotripsy; Urinary stones; Clinical treatment

    First-authors address:Weihai Municipal Hospital,Weihai 264200, China

    上尿路結石是一種常見的泌尿外科疾病,由于結石長時間停留在體內(nèi),和機體周圍組織容易產(chǎn)生炎癥反應,形成息肉或者結石包裹,如果不能及時將結石清除,往往會造成輸尿管梗阻,并且上尿路結石易引發(fā)腎絞痛、輸尿管感染和梗阻、腎積水等病癥[1],給患者的生活和工作帶來嚴重影響。本文重點研究組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療上尿路結石的臨床效果,為臨床治療上尿路結石提供一定參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2014年3月-2016年3月來筆者所在醫(yī)院接受治療的44例上尿路結石患者,所有患者經(jīng)影像學檢查和臨床病狀確診為上尿路結石,臨床表現(xiàn)為鏡下反復血尿、尿路感染、腹痛、患側(cè)腰痛等;其中女16例,男28例,年齡20~84歲,平均(34.5±8.2)歲;患者上尿路結石直徑0.6~2.5 cm,平均(1.23±0.25)cm;右側(cè)結石9例,左側(cè)結石35例;腎盂結石4例,腎下盞結石7例,腎中盞結石9例,腎上盞結石10例,輸尿管合并腎下盞3例,輸尿管合并腎中盞4例,輸尿管合并腎上盞?;颊吲懦龢藴剩翰溉楹腿焉锲趮D女;凝血功能障礙者;肝腎功能不全者;伴惡性泌尿腫瘤者;伴急性炎癥者[2]。

    1.2 方法

    對患者行脊麻或者全麻,截石位,將斑馬導絲插入患側(cè)輸尿管開口,在輸尿管中置入F8/9.8號Wolf輸尿管硬鏡,檢查各腎盞實際分布情況,然后將輸尿管硬鏡退出,利用Cook F12/14輸尿管輸送鞘沿導絲置入腎盂輸尿管連接區(qū)域,F(xiàn)8組合式輸尿管軟鏡沿輸送鞘進入腎盂達到結石位置,利用200 μm鈥激光(激光頻率10~20 Hz,功率為1.0 J)將結石碎成細顆粒,直徑<2~3 mm,避免在腎盂腎盞中反復尋找大塊碎石拖延手術時間,使用套石籃將直徑約4 mm的結石取出。對于腎下盞中的部分結石,可利用套石網(wǎng)籃將下盞結石轉(zhuǎn)移到中盞或者上盞,然后進行碎石,便于手術操作,提高碎石率。手術結束后,導尿管留置1~7 d,F(xiàn)6號D-J管留置4周,術后24 h后復查腹部平片,密切關注D-J管位置和碎石情況[3]。

    1.3 觀察指標

    觀察患者的住院時間、并發(fā)癥、一次性結石清除率、碎石時間、一次進鏡成功率等。

    2 結果

    在本次研究中,所有患者手術一次進鏡成功率為93.18%(41/44),一次性碎石清除率為88.64%(39/44),碎石時間40~150 min。其中5例由于沒能進入輸尿管或者沒有發(fā)現(xiàn)結石導致手術不成功,2例由于輸尿管嚴重屈曲,鈥激光接觸不到結石,無法進行碎石;1例由于輸尿管狹窄無法達到結石部位導致手術失敗;另外2例由于上尿路結石較大,后經(jīng)二期手術均碎石成功。39例患者術后3 d進行腹部平片檢查,結石排凈率為56.09%(23/41),術后30 d復查腹部平片,結石排凈率為78.05%(32/41),術后90 d復查結石排凈率為97.56%(40/41),其中1例患者腎下盞中殘余部分結石,直徑3~5 mm,手術6個月隨訪結石排凈。所有患者平均住院時間(5.6±1.4)d,4例出現(xiàn)發(fā)熱、血尿等情況,治療后痊愈,未出現(xiàn)其他嚴重的不良反應和并發(fā)癥情況。

    3 討論

    上尿路結石發(fā)病率較高,嚴重威脅患者生命安全。在臨床治療上尿路結石方面,輸尿管軟鏡具有直視下碎石、恢復快、痛苦輕、安全、微創(chuàng)等優(yōu)點,受到廣大泌尿外科醫(yī)生的青睞。輸卵管軟鏡有一體式及組合式兩種,前者易損壞,維修成本高;后者為可拆卸式,核心部件獨立分體,易損部件能拆卸更換,如鏡身內(nèi)窺鏡套管等,與一體式相比,解決了其軟鏡主件易發(fā)生損壞這一難題,維修費用大大降低,且視頻光纖插入通道內(nèi),不直接與患者接觸,無需消毒,此外,軟鏡套管可更換,價格低廉,能一次性使用,避免交叉感染。當前,輸尿管軟鏡治療腎結石的主要適應證包括:(1)腎盞憩室內(nèi)結石伴盞頸狹窄;(2)皮腎穿刺取石術通道建立困難,脊柱畸形嚴重、極度肥胖;(3)結石堅硬行體外沖擊波碎石術療效較差,嵌頓性腎下盞結石,體外沖擊波碎石術難以定位的X線陰性結石[4]。并且對于某些特殊病例,如直徑<1.5 cm的兒童腎結石、直徑<2 cm的腎下盞結石、孤立腎腎結石、盆腔異位腎、馬蹄腎等,也可利用輸尿管軟鏡進行碎石。輸尿管軟鏡碎石術的臨床效果明顯優(yōu)于皮腎穿刺取石術,手術風險又低于體外沖擊波碎石術,并發(fā)癥發(fā)生率較低,所以和皮腎穿刺取石術、體外沖擊波碎石術相比,輸尿管軟鏡碎石術具有并發(fā)癥少、安全、微創(chuàng)等優(yōu)點,而且隨著人們健康意識和手術風險意識不斷提高,臨床上應用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療上尿路結石的手術比例不斷升高。但是輸尿管軟鏡的維護和損耗是一個比較嚴重的問題,臨床使用的輸尿管軟鏡維修周期長、維修難度大、價格比較昂貴,這些情況在一定程度上制約了輸尿管軟鏡的應用推廣,在未來發(fā)展過程中,我國積極研制優(yōu)質(zhì)、低廉的輸尿管軟鏡,推動醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展[5]。

    在臨床治療上尿路結石方面,組合式輸尿管軟鏡的成像系統(tǒng)和攝像光纖相互獨立,鏡身內(nèi)鏡等易損耗的部件可隨時更換、拆卸,并且其采用光學系統(tǒng),利用單根光纖技術,這種光纖表面包裹有柔韌和金屬,手術過程中置入鏡身光纖通道中,像素比較高,手術人員可看清楚2~4 mm范圍內(nèi)小到0.125 mm的目標,傳輸圖像無蜂窩狀虛影、網(wǎng)格或者黑斑,穩(wěn)定清晰。當工作通道空時,鏡體彎曲度達265°,插入套石籃(3.0 F)和激光光纖(200 μm)后減少10%、2%,在100 mm Hg灌注壓下,插入200 μm和365μm激光光纖,灌注流率減少50%、70%,分別可達28.5 ml/min和18.3 ml/min,流率明顯超過了基本視覺的需求(10 ml/min)[6]。

    在本次研究中,利用組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療上尿路結石,其臨床效果比較顯著,患者上尿路結石直徑0.6~2.5 cm,腎盂結石4例,腎下盞結石7例,腎中盞結石9例,腎上盞結石10例,提示直徑小于2.0 cm輸尿管上段、腎中上盞及腎盂結石病例,可將輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石作為治療首選,不適合PCNL術及術后殘石者、極度肥胖患者也可采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石;針對直徑大于2.0 cm且小于2.5 cm結石,或者多發(fā)性腎盞結石,若操作技術熟練,也能給予輸尿管軟鏡治療;針對輸尿管上段有結石者,可直接給予軟鏡碎石,特別是硬鏡上行較困難的,可采用套入法,將軟鏡沿導絲送達結石處予以粉碎,避免改行PCNL或二次手術可能;針對腎下盞結石,實施手術前需詳細了解腎下盞和腎盂的解剖結構,并評估碎石成功率和術后清石等情況,視情況應用輸尿管軟鏡[7]。所有患者手術一次性進鏡成功率為93.18%,一次性碎石清除率為88.64%,不良反應和并發(fā)癥發(fā)生率較低。術中將Cook F12/14輸尿管輸送鞘沿導絲置入腎盂輸尿管連接區(qū)域,明顯改善了碎石視野,手術時間大大縮短,碎石成功率大大提高,并能減少并發(fā)癥,術前對患者留置雙J管7 d以上,可保證術中軟鏡輸送鞘放置順利,本組一次進鏡成功率為93.18%。F8組合式輸尿管軟鏡視野清晰,操作簡單,但經(jīng)操作通道放置激光光纖、套石籃和活檢鉗等輔助器械后,鏡頭彎曲度受到影響,且這些器械可影響軟鏡沖水灌溉率,2例由于輸尿管嚴重屈曲,鈥激光接觸不到結石,無法進行碎石;1例由于輸尿管狹窄無法達到結石部位導致手術失敗,對于因患者輸尿管情況或操作角度問題導致無法碎石的病例,建議以下處理:(1)在手術中適當協(xié)助患者更換體位,加快結石移位,并改變鏡體和結石之間的角度,提高光纖和結石的接觸概率;(2)可提高沖水灌注壓,借助水流壓力使結石位置發(fā)生變化;(3)先使用套石籃對結石作套移處理,套移到腎盂或者上中盞,再碎石;(4)使用直徑較細的鈥激光光纖,以此減少軟鏡限制,促進術中沖洗液灌注,同時利于治療不易到達的腎盞結石,如腎下盞結石等。術中使用200 μm鈥激光進行蠶食碎石,將結石碎成細顆粒,直徑<2~3 mm,避免在腎盂腎盞中反復尋找大塊碎石拖延手術時間,同時減少較大殘石移位及脫離,降低殘石率。在碎石功率上,不應超過30 W,本組選擇1.0 J/10~20 Hz,術前通過Ct值對結石硬度和成分作出預測,初步確定碎石功率的大小,術中再通過結石軟硬程度等適當調(diào)整,保證最佳效果,且防止激光束能量過高,損傷軟鏡鏡體和光纖。在治療并發(fā)癥上,4例出現(xiàn)發(fā)熱、血尿等情況。研究指出,輸尿管軟鏡治療術后嚴重并發(fā)癥有尿源性敗血癥及感染性休克等,發(fā)生原因在于手術時間較長,原有感染未得到控制,術中使用灌注泵,灌注壓力較大等。本組4例中,2例高熱,給予抗感染治療后體溫恢復。

    通過上述分析,體會到:(1)置入軟鏡前,需留置軟鏡輸送鞘,將其末端置于腎盂輸尿管的連接區(qū)域,若輸尿管狹窄,軟鏡輸送鞘不能一次置入,可留置F6D-J管,2~4周后給予二次碎石。軟鏡輸送鞘可降低腎盂壓力。在相關報道中,使用軟鏡輸送鞘后,腎盂壓力明顯降低,當液體灌注壓200 cm H2O,腎盂壓力<20 cm H2O。在手術過程中,腎盂壓力保持低壓狀態(tài),可明顯減少灌洗液吸收,術后發(fā)生菌血癥及發(fā)熱的機率相應減少。此外,軟鏡輸送鞘也便于鏡體進出,對鏡體起保護作用,利于碎石排出。(2)放置輸尿管軟鏡后,應先辨別腎盂與輸尿管的連接部,將其作標志點,后逐步辨別腎上盞、腎中盞和腎下盞位置,找到結石。插入光纖時,軟鏡末端需保持伸直狀態(tài),插入后縮回鏡體1~2 mm,找到目標后再將其伸出3~4 mm,如有必要可使用激光移位器,固定光纖,避免光纖回縮對鏡體造成損傷。此法對鏡頭和工作通道有保護作用,且光纖不容易折斷,能有效避免腎內(nèi)黏膜機械性損傷。(3)一般將碎石功率設置0.8~1.0 J/5~10 Hz,視情況調(diào)節(jié)到15~20 Hz,提高粉碎結石效果。碎石采用蠶食法,針對較大腎盞腎盂結石,可先采用鉆孔法,碎成細顆粒,逐一擊碎。粉碎時,碎塊盡量<4 mm,方便術后排出體外[8]。(4)與傳統(tǒng)電子或光學輸尿管軟鏡比較,組合式軟鏡為單向設計,僅能向一個方向彎曲,術中尋找結石及碎石時,鏡體和手臂需轉(zhuǎn)動配合,在鏡體轉(zhuǎn)動過程中,極易失去腔內(nèi)方向感,使手術時間延長,增加術中及術后發(fā)生并發(fā)癥危險。此時可將鏡子拔出,體外調(diào)整方向。鏡體操縱手柄為塑料材質(zhì),末端轉(zhuǎn)向幅度和手柄捏緊程度之間有正比關系,過度用力捏緊,可視手柄斷裂,引起軟鏡套件耗損,故應適當用力。

    綜上分析,上尿路結石采用組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療,效果較顯著,一次性進鏡成功率和碎石清除率高,建議推廣。

    參考文獻

    [1]黃云騰,顧思平,焦洋,等.組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療上尿路結石的臨床價值:附33例報告[J].第二軍醫(yī)大學學報,2011,32(10):1108-1112.

    [2]黃云騰,顧思平,焦洋,等.組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療<2 cm上尿路結石(附117例臨床報告)[J].第二軍醫(yī)大學學報,2012,33(12):1377-1380.

    [3]張學齊,郭吉楠,楊江根,等.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療上尿路結石臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2016,25(4):354-356,420.

    [4]張家彬,陳光炳,林寧鋒,等.輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡鈥激光碎石術治療復雜上尿路結石的臨床研究[J].中外醫(yī)療,2016,36(20):44-47.

    [5]王韌,白春林,何濤,等.組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結石的臨床應用[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2014,13(22):1849-1850.

    [6]李明,何華,萬恩明,等.組合式輸尿管軟鏡鈥激光治療上尿路結石57例報道[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(2):140-142.

    [7]徐華,高建邦,王鑫,等.新型組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2014,3(2):105-107.

    [8]張英晨,葉恒志,蔣立城,等.組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結石48例報告[J].山東大學學報(醫(yī)學版),2013,51(10):90-92.

    (收稿日期:2017-01-16)

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