精細(xì)化：醫(yī)院醫(yī)保管理的“抓手”

■文／張金玲

精細(xì)化：醫(yī)院醫(yī)保管理的“抓手”

■文／張金玲

近年來，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷發(fā)展完善，包括職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保人員已達(dá)90%以上。醫(yī)院作為醫(yī)保改革的最前沿，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的各項(xiàng)政策規(guī)定，只有通過醫(yī)院的貫徹落實(shí)，才能傳遞給參保患者。如何在現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度下完善參保人員、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院三方之間的關(guān)系，做好醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理，已成為醫(yī)院的重要工作。筆者擬就醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的管理實(shí)踐和相關(guān)體會(huì)，討論存在的難點(diǎn)，并提出相應(yīng)的對(duì)策及建議。

醫(yī)保管理癥結(jié)

不能正確處理三方面關(guān)系。醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理涵蓋三方關(guān)系：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院以及參?；颊?，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)希望能夠用相對(duì)低廉的費(fèi)用保證參保人員的基本醫(yī)療，同時(shí)確保醫(yī)?；鸬氖罩胶?；醫(yī)院則力圖通過為參保人員提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，從而提高醫(yī)院的整體收益；參保患者則要求在這一醫(yī)療保險(xiǎn)體系之下得到最滿意的醫(yī)療服務(wù)。因此，提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院在醫(yī)保管理方面勢必要充分考慮到這三方面的因素，而且要處理好各種內(nèi)外部矛盾。然而，現(xiàn)在很多醫(yī)院在平衡三方關(guān)系方面還存在諸多問題，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利執(zhí)行，也阻礙了醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。

缺乏一整套科學(xué)合理的醫(yī)保信息管理制度。在當(dāng)今社會(huì)，無論是什么行業(yè)，管理都離不開信息化，這是提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率的有效途徑。然而，目前仍然有很多醫(yī)院在沿用傳統(tǒng)的管理模式，無論是對(duì)于患者的參保信息管理還是醫(yī)院的整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況，都存在著這樣的問題，不利于醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作效率以及準(zhǔn)確率的提升。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參?；颊邔?duì)此抱怨頗多。

醫(yī)保政策學(xué)習(xí)宣傳不到位。醫(yī)院缺乏對(duì)所有醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策的培訓(xùn)和考核，很多工作人員對(duì)醫(yī)保政策不夠了解，比如當(dāng)患者向其咨詢車禍、工傷、大型檢查、貴重的藥品和材料等等是否可以報(bào)銷時(shí)，有相當(dāng)一部分的醫(yī)護(hù)人員只能含糊其辭，患者因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)問題找醫(yī)院麻煩的事情時(shí)有發(fā)生，影響醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的有效開展，也影響了醫(yī)院的聲譽(yù)。

一部分醫(yī)院尤其是大醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用出現(xiàn)超支，虧損較大。主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：一是政策性的超支。近年，醫(yī)保政策調(diào)整較多，報(bào)銷比例和報(bào)銷范圍的擴(kuò)大讓參保人員受益頗多，可醫(yī)?；鹪鍪沼邢?，同時(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院簽訂的協(xié)議是定額管理、以收定支，醫(yī)院因此出現(xiàn)超總控扣款現(xiàn)象，醫(yī)院經(jīng)營較之以前來說，也出現(xiàn)“相對(duì)虧損”。另一方面是管理性的超支。由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，醫(yī)保辦管理不到位，違規(guī)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，也是造成醫(yī)保拒付的重要原因。

健全醫(yī)保管理體系

建立健全醫(yī)保管理組織和制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保規(guī)范、科學(xué)化管理。首先，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立專門負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作的部門，臨床科室設(shè)立兼職醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，制定詳細(xì)的規(guī)章制度，讓整個(gè)醫(yī)院自上而下、由內(nèi)而外都有環(huán)環(huán)相扣、層層落實(shí)的醫(yī)保管理體系。

其次，應(yīng)建立健全各項(xiàng)制度與措施，如醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定、醫(yī)保門診患者就醫(yī)管理辦法、住院患者管理辦法、醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)院管理辦法、使用大型儀器設(shè)備檢查管理規(guī)定、貴重藥品使用管理規(guī)定、醫(yī)保目錄外診療項(xiàng)目告知制度、醫(yī)療保險(xiǎn)工作考核獎(jiǎng)懲辦法等。同時(shí)理順各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)流程，如醫(yī)保患者就醫(yī)流程、轉(zhuǎn)診流程、報(bào)銷流程等，明確醫(yī)保管理各項(xiàng)職責(zé)，使醫(yī)保政策落到實(shí)處，方便臨床一線的操作，促使醫(yī)保管理工作走上科學(xué)化、規(guī)范化的道路。

完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)。信息化在醫(yī)院醫(yī)保管理中的巨大作用是不言而喻的，因此，通過分析醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理特征，醫(yī)院可以在已有的信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上開發(fā)在院醫(yī)保病人的醫(yī)囑與收費(fèi)管理系統(tǒng)、費(fèi)用測算系統(tǒng)以及病人的就診身份提示系統(tǒng)；也可以請(qǐng)專業(yè)公司開發(fā)集成的數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)，用于臨床分科管理和對(duì)醫(yī)保在院病人的分科監(jiān)控，提高醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率。

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員以及患者的醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)。醫(yī)保知識(shí)的學(xué)習(xí)是提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)性工作和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一方面，要強(qiáng)化醫(yī)院各管理層的醫(yī)保責(zé)任意識(shí)，由于一線醫(yī)護(hù)人員工作繁多，因此，可以采取多渠道、多層次的培訓(xùn)考核方式，包括集中全院授課、分科室針對(duì)性討論以及網(wǎng)絡(luò)考核等等，搭建全方位的學(xué)習(xí)平臺(tái)，保證醫(yī)院所有員工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的全面了解。另一方面，做好參?；颊叩尼t(yī)保政策宣傳。可以在醫(yī)院的各大宣傳欄中張貼醫(yī)保政策詳文，在醫(yī)院顯眼的地方放置醫(yī)保政策宣傳資料，方便參保人員取閱。

加強(qiáng)醫(yī)院管理，提升醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量，加大醫(yī)保病歷考核力度。提升醫(yī)院管理質(zhì)量，必須規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為并且處理好醫(yī)保機(jī)構(gòu)、患者以及醫(yī)院三者之間的關(guān)系。制定一系列包括診療項(xiàng)目、手術(shù)方式以及住院天數(shù)等在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)制度，嚴(yán)格藥品規(guī)范使用制度、醫(yī)院病歷書寫制度、處方制度、醫(yī)?；颊咦≡汗芾碇贫?、大型檢查審批、非醫(yī)保費(fèi)用患者同意簽字、物價(jià)收費(fèi)管理制度等。在藥品的使用方面，倡導(dǎo)醫(yī)生盡量給患者開醫(yī)保用藥，還應(yīng)對(duì)每月高用藥品種進(jìn)行監(jiān)督和分析。為了方便醫(yī)生查看醫(yī)保藥品，可在計(jì)算機(jī)程序內(nèi)標(biāo)識(shí)出“醫(yī)保用藥”，嚴(yán)格控制貴重藥品和自費(fèi)藥品的開出頻率。

除此之外，醫(yī)院的藥品質(zhì)量控制部門應(yīng)定時(shí)進(jìn)行檢查，及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，保證藥品的合理使用，從源頭上控制貴重藥品和自費(fèi)藥品用量。建立醫(yī)保工作責(zé)任制，根據(jù)各科專業(yè)特點(diǎn)，在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)基礎(chǔ)上，把定額標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放給各個(gè)科室，醫(yī)務(wù)人員既要遵循醫(yī)學(xué)規(guī)律因病施治，還要兼顧醫(yī)保政策和患者醫(yī)療費(fèi)用支出。醫(yī)保部門還應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定出一套科學(xué)合理的獎(jiǎng)懲措施，并將管理制度落實(shí)到位。制定醫(yī)保質(zhì)控考核細(xì)則，每月通過抽查各科室病歷來監(jiān)督醫(yī)?；颊叩挠盟?、檢查等情況，減少各種醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象，提高病歷合格率。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題按考核細(xì)則扣分扣款、責(zé)任到人，并提交醫(yī)院質(zhì)控部門納入全院質(zhì)控，與科室年終績效掛鉤。次月質(zhì)控時(shí)各科室要針對(duì)上月出現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋，提出整改措施。

加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，確保資金內(nèi)部監(jiān)控。

首先，為了避免出現(xiàn)財(cái)務(wù)部門與醫(yī)保部門賬目不一致，應(yīng)當(dāng)加快建設(shè)對(duì)賬制度。醫(yī)保部門根據(jù)患者的實(shí)際信息建立藥費(fèi)結(jié)算報(bào)表并送審上級(jí)部門審核，與財(cái)務(wù)部門賬單相對(duì)照，保證賬目的一致。可以在“應(yīng)收醫(yī)療款／醫(yī)保統(tǒng)籌掛賬”的科目下設(shè)置明細(xì)科目，對(duì)醫(yī)保資金的不同使用情況分別核算，這樣使得有關(guān)醫(yī)保資金的情況更加清楚，便于了解和使用，更有利于醫(yī)保資金的管理。其次，醫(yī)院通過全成本預(yù)算的方法加強(qiáng)各方面的預(yù)算，預(yù)算出醫(yī)療服務(wù)成本并對(duì)醫(yī)保資金進(jìn)行劃撥。從劃撥到使用的全過程都納入到核算范圍中，確定負(fù)責(zé)人，保證醫(yī)院與科室之核算成本與財(cái)務(wù)部門賬目相一致。這種財(cái)務(wù)管理及監(jiān)控方式，將對(duì)會(huì)計(jì)信息的可靠性和醫(yī)保資金的合理使用都起到重要影響。再次，加快醫(yī)院的內(nèi)控制度建設(shè)，完善會(huì)計(jì)和審計(jì)制度。對(duì)醫(yī)保資金的申報(bào)、審批以及應(yīng)收款進(jìn)行計(jì)算機(jī)確認(rèn)，能夠有效地減少人為失誤。同時(shí)對(duì)醫(yī)保資金內(nèi)控制度中的薄弱環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)督，及時(shí)處理存在的問題。

醫(yī)保管理工作是一項(xiàng)政策性很強(qiáng)的工作，涉及到醫(yī)院的諸多部門和環(huán)節(jié)。因此，醫(yī)院必須認(rèn)清形勢，轉(zhuǎn)變觀念，正確定位，從外延擴(kuò)張到內(nèi)涵發(fā)展，形成健全的內(nèi)部管理體系，建立醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)保管理工作，推動(dòng)醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展?！?/p>

作者單位：新疆兵團(tuán)第二師焉耆醫(yī)院