點數(shù)法地方實踐的比較

■文／趙斌

點數(shù)法地方實踐的比較

■文／趙斌

我國醫(yī)療保險的“總額控制”概念與國際上普遍使用的總額預算(Global Budget)基本相同。從國際上看，總額預算有兩層含義：一層為地區(qū)總額預算。即對一個地區(qū)的醫(yī)保基金總支出實行預算控制。另一層為醫(yī)療機構(gòu)總額預算。也就是將地區(qū)總額預算具體分解到每家醫(yī)療機構(gòu)。在醫(yī)療費用快速增長的大環(huán)境下，第一層含義的總額預算成為各國普遍采用的控制醫(yī)療費用的重要手段，第二層總額預算控制僅僅是實現(xiàn)第一層總額預算控制的一種方法，即通過對每家醫(yī)療機構(gòu)實行總額預算控制來最終實現(xiàn)地區(qū)總額預算的有效控制。2012年人社部、財政部、衛(wèi)生部印發(fā)的《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》所提倡和加以具體規(guī)范的就是第一種意義上的總額預算控制，在我國已經(jīng)開展總額控制的地區(qū)，絕大多數(shù)采用的就是這種方法。不過，在實踐中還出現(xiàn)了第二種意義上的總額預算控制方法——“點數(shù)法”總額控制。在“點數(shù)法”下，按病種分值來計算每家醫(yī)療機構(gòu)最終獲得的醫(yī)?；鹬Ц额~度，將統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)的利益捆綁在一起，一家醫(yī)療機構(gòu)最終的獲得支付情況與其他醫(yī)療機構(gòu)的診療行為密切相關(guān)，每家醫(yī)療機構(gòu)不合理的診療行為都會損害其他醫(yī)療機構(gòu)的利益，榮辱與共的利益關(guān)系使醫(yī)療機構(gòu)結(jié)成“命運共同體”，相互監(jiān)督，彼此規(guī)范，才有利于醫(yī)療機構(gòu)整體的長遠利益。同一家醫(yī)療機構(gòu)的各科室之間，由于病種“分值”的確定關(guān)系到科室績效和人員收入，因此，在為每個病種定“分值”的過程中必定會相互監(jiān)督，甚至錙銖必較，這樣病種之間的相對價格水平會趨于合理，客觀上利于醫(yī)療服務的價格發(fā)現(xiàn)，使醫(yī)療服務收費更加合理。■

——編者

點數(shù)法（按病種分值付費）是地方實施醫(yī)?？傤~控制的一種探索創(chuàng)新，各地的具體政策和管理辦法根據(jù)地方實際情況有所區(qū)別。點數(shù)法的運行和管理大致可分為病種分值確定辦法、費用結(jié)算辦法和監(jiān)督管理辦法。

病種分值確定辦法

篩選病種。各地區(qū)按編碼統(tǒng)一、規(guī)范的疾病名稱對本地區(qū)實際發(fā)生病例進行分類統(tǒng)計，篩選出本地區(qū)納入病種分值結(jié)算的病種。為增加實用性和可操作性，往往僅選取常見病、多發(fā)病，對零星散發(fā)病種不予考慮。一般做法是，收集統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)2—3年（3年為主）所有住院患者（含醫(yī)保、新農(nóng)合和自費病人）數(shù)據(jù)，采取ICD-10編碼、依病例第一診斷進行分類統(tǒng)計。部分地區(qū)還剔除部分科室和不在醫(yī)保范圍內(nèi)的病例，如江蘇淮安市剔除了醫(yī)保范圍外病例，廣東中山市剔除了產(chǎn)科病例。在此基礎上，多依據(jù)每年發(fā)生若干例（一般為10例）以上作為常見病和多發(fā)病標志，篩選出多發(fā)病和常見病作為病種分值表涵蓋病種。其他未選入的病種按照無對照病例處理。較為例外的是，中山市將病例在一定例數(shù)以下的作為一個特別病種（2010年涵蓋1200多種），來確定平均分值，同樣按病種分值結(jié)算。另外，大部分地區(qū)僅采用ICD-10第一診斷進行分類統(tǒng)計，但中山市采取病種與治療手段相結(jié)合方式。

確定病種分值。篩選完病種后，需要對信息進行統(tǒng)計、整理、合并，然后確定各個病種的分值。這一過程往往包含兩個環(huán)節(jié)。

第一個環(huán)節(jié)是主要依托醫(yī)保信息系統(tǒng)整理提取的數(shù)據(jù)。一是按臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定為標準篩選基準病種（中山市未篩選基準病種，而是確定了基準數(shù)字），明確基準病種次均住院費用和分值；二是測算提取的、準備納入病種分值表的每一個病種的平均費用，并除以基準病種的次均費用，計算出各個病種的分值。

即：各病種分值=各病種平均住院費用÷基準病種的平均住院費用×基準病種分值。

第二，征求專家和協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)意見，調(diào)整分值。一般征求多輪意見，經(jīng)辦機構(gòu)負責匯總，多輪征求意見后確定最終病種分值表。以淮安市為例，共經(jīng)歷4輪反饋。第一輪是原始信息反饋，將各病種前三年實際發(fā)生的住院次均費用反饋到各醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)組織專家討論，專家填寫病種經(jīng)驗（評估）費用并說明理由；醫(yī)保中心對各醫(yī)療機構(gòu)匯總的專家意見進行梳理、分析、修正，得出“第一輪專家修正分值”。第二輪是首次修正分值的反饋，將“第一輪專家修正分值”及“經(jīng)專家評議修正費用平均值與實際平均值的差”一并反饋各定點醫(yī)療機構(gòu)征求意見，專家對各病種打出“第二輪專家修正分值”。第三輪是再次修正分值反饋，將“第二輪專家修正分值”印發(fā)各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？疲舍t(yī)?？拼虺鲠t(yī)院的修正病種分值；將所有定點醫(yī)療機構(gòu)修正的各病種分值進行整理，去掉最高值和最低值，平均后得出“醫(yī)院修正后分值”，以此作為擬實施的病種分值。第四輪是將以上過程及三輪反饋結(jié)果通過專家、院長座談會形式進一步溝通，最后確定并公布病種分值。各病種“分值”主要體現(xiàn)各病種在一定技術(shù)條件下的診療成本及工作量的比例關(guān)系。此外，病種分值需保持階段性穩(wěn)定，但對因醫(yī)療技術(shù)進步等原因?qū)е虏》N診療費用明顯變化的，可組織專家及時論證和調(diào)整。

確定協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)。這一系數(shù)非常重要(又稱不同等級醫(yī)院分值折算系數(shù))，需依據(jù)當?shù)夭煌墑e醫(yī)院醫(yī)療條件、技術(shù)水平、人員配備、物價、平均費用等綜合評估。一般有如下幾種方式：一是現(xiàn)實數(shù)據(jù)比較法，主要依據(jù)醫(yī)保信息系統(tǒng)中的相關(guān)數(shù)據(jù)，計算出不同病種、不同級別醫(yī)院之間的成本比例關(guān)系，加權(quán)得到相應的系數(shù)關(guān)系。二是征求醫(yī)療機構(gòu)意見法，主要通過征求意見方式，了解不同醫(yī)院對系數(shù)的看法，及主觀認定的系數(shù)水平，往往作為現(xiàn)實數(shù)據(jù)方法的調(diào)整基礎。三是相關(guān)部門賦值討論法，邀請人社局、衛(wèi)生局、財政局、物價局等多個部門負責人根據(jù)本部門掌握的情況，對不同醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)進行賦值，并進行討論決定。四是通過復雜數(shù)學和統(tǒng)計經(jīng)濟學模型運算得出不同醫(yī)院的等級系數(shù)。

無分值對照病種病例和異常病例分值的確定。未列入《病種分值表》的病種為無病種分值對照病種，其分值確定大致有以下幾種方式：一是由經(jīng)辦機構(gòu)或?qū)＜腋鶕?jù)病種相關(guān)病歷材料核定出合理費用，將合理費用比照基準病種確定該病例的病種分值；二是采用次均床日費用結(jié)算方式的地方，依照折價過的日均住院費用，折算分值；三是將所有未納入病種分值結(jié)算的病種視為1個特別病種，根據(jù)所有未納入病種分值結(jié)算的病種病歷資料，統(tǒng)一計算分值。

異常病例指病例費用過低或過高兩種情況。異常病例分值的確認方法大致分三類。一是通過專家評估方式確定異常病例的分值。二是設定閾值，區(qū)分超費用分值病例和低費用分值，對于費用過高、超過閾值以上的部分，按實際費用計算分值；對于實際費用低于下限閾值的，也按實際費用計算分值。三是規(guī)定一定份額內(nèi)的特例按服務項目付費支付費用，由醫(yī)療機構(gòu)自主調(diào)配，如南昌每年給予三級醫(yī)院1.5‰—2.0‰的特例指標，由醫(yī)院統(tǒng)一申報，年終結(jié)算時按項目支付費用。

典型地區(qū)用于按病種分值結(jié)算的預算總額的確定辦法

費用結(jié)算辦法

確定預算總額。這相當重要。從各地實踐看，往往包括兩個環(huán)節(jié)：一個是年初確定能夠用于按病種分值結(jié)算的預算金額；另一個則是年末或年中調(diào)整適用于按病種分值結(jié)算的總額控制金額。

需要注意，各地除確定用于按病種分值結(jié)算的預算控制總額外，往往同時設置更大的總額控制范圍，即當年的統(tǒng)籌基金總量。因此從流程上看，往往首先在年初按照參保人數(shù)、繳費基數(shù)、財政補助、退休人群繳費、利息收入、個人賬戶劃撥等因素，參照往年資金使用情況等，預測本年度可用于分配的統(tǒng)籌基金總量。在此基礎上，扣除相關(guān)特定項目費用（包括調(diào)劑金、門診慢特病、普通門診統(tǒng)籌、異地就醫(yī)費用等）后獲取用于按病種分值結(jié)算的統(tǒng)籌基金總額。

月(季)度預結(jié)算。目的是緩解墊付資金壓力，保障醫(yī)療機構(gòu)資金周轉(zhuǎn)；對醫(yī)療機構(gòu)進行分值預告，方便機構(gòu)及時改善管理。通常，各地都是根據(jù)上年度月平均實際統(tǒng)籌費用及當月統(tǒng)籌費用情況，初步計算后，預留一定比例質(zhì)量保證金（一般為5%），將其余部分作為月度預結(jié)算總額進行分配。隨后，計算月內(nèi)總病種分值，明確分值單價，進而明確各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的月預結(jié)算費用。

年終結(jié)算。年終決算前，首先需調(diào)整年終決算額度，大致有如下幾種方式。一是部分地區(qū)還考慮整個醫(yī)?；鹬С鲱~的限制，年末往往需結(jié)合實際基金收入及門診特定項目、普通門診統(tǒng)籌、零星報銷、轉(zhuǎn)外就醫(yī)等科目的超支或結(jié)余情況，調(diào)整年終可分配基金總量。二是按照上年度住院統(tǒng)籌費用實際發(fā)生額結(jié)合住院人數(shù)、籌資能力、政策性待遇水平調(diào)整等因素調(diào)整本年度決算額度。如南昌市和銀川市，主要考慮上年度住院統(tǒng)籌費用實際發(fā)生額、住院人數(shù)增長率、人均統(tǒng)籌基金增長率和調(diào)整政策待遇水平所需統(tǒng)籌基金支出額確定年度決算額度。當然，為防止基金出險，也規(guī)定了相應總額控制方法。如南昌市規(guī)定年度決算額度不能超出當年度住院統(tǒng)籌費用實際發(fā)生額度。銀川市則規(guī)定本年度決算額度小于年初分配給按病種分值付費結(jié)算的收入預算時，以本年度決算額度為準；若本年度決算額度大于年初分配給按病種分值付費結(jié)算的預算時，以年終醫(yī)?；饘嶋H征收分配給按病種分值付費結(jié)算的基金額為準。三是依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的統(tǒng)籌費用總額與可支配資金的比例，確定當年度分配資金的額度。如中山市規(guī)定全市醫(yī)療機構(gòu)住院實際發(fā)生的統(tǒng)籌費用總和未達到可分配資金總額的95%時，則按最高不超過實際發(fā)生統(tǒng)籌費用總和的105%作為當年度住院分配總資金；如實際發(fā)生的統(tǒng)籌費用總和達到可分配額95%以上的（含95%），則將可分配資金總額作為當年住院醫(yī)療費用分配總資金。

其次，為防止按病種分值結(jié)算下醫(yī)療機構(gòu)行為的異化，各地往往建立了相應的年度考核體系，并將考核結(jié)果與醫(yī)保結(jié)算結(jié)果緊密相關(guān)，考核大致有兩種類型：一種是針對醫(yī)院可能存在的分解住院行為及向參保人轉(zhuǎn)移費用的行為，設定特定考核指標。如銀川市和南昌市使用重復住院率、人均住院費用增長率、實際報銷比例3個指標，前兩項指標防止分解住院行為，第三項指標防止醫(yī)院向參保人轉(zhuǎn)移費用，三項考核指標的均值為考核系數(shù)，各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)所得分值為該機構(gòu)年度內(nèi)病種分值總額與考核系數(shù)的乘積。淮安市則僅考察個人支付比例和住院人次與人數(shù)的比例，第一項指標防止醫(yī)療機構(gòu)向個人轉(zhuǎn)移費用，第二項指標防止分解住院，兩項指標超出合理的部分進行分值扣減。另一種則是山東東營市的綜合考核方式，采取日?？己伺c非現(xiàn)場考核相結(jié)合的方式，對住院管理、專家評估及醫(yī)療機構(gòu)互審、日常稽查、舉報投訴處理、參保人員滿意度調(diào)查等5個方面進行考核?？己私Y(jié)果與醫(yī)保結(jié)算支出掛鉤。

再者，除年度考核外，各地年終決算時，還有一系列分值調(diào)整和扣款事宜。如淮安市在年終對危重病例進行審議調(diào)整分值，同時年末依據(jù)基金結(jié)余情況集中討論特殊材料的折算分值事宜。絕大多數(shù)地區(qū)主要是各種違反醫(yī)保管理規(guī)定的扣款，包括未達到實際報銷比例的扣款、針對診斷升級和高套分值的扣款、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)互審或稽核醫(yī)療機構(gòu)導致的扣款等。

最后，年度清算（決算）。第一步是在上述分值調(diào)整的基礎上，計算本地區(qū)按病種分值結(jié)算總分值，并計算分值單價。第二步核算各個醫(yī)療機構(gòu)分值總額，計算各醫(yī)療機構(gòu)可獲得結(jié)算金額。第三步結(jié)合上述扣款和單獨結(jié)算部分，計算出各醫(yī)療機構(gòu)實際獲得的計算金額。第四步是如有質(zhì)量保證金，則結(jié)合考核結(jié)果返還或扣除質(zhì)量保證金，然后結(jié)算資金到醫(yī)院。

監(jiān)督和管理辦法

監(jiān)督和管理辦法主要有：保護參保者權(quán)益的相關(guān)機制，各地普遍使用的是對實際報銷比例指標的控制機制；提醒醫(yī)療機構(gòu)分值單價變化，幫助其不斷調(diào)整和完善內(nèi)部管理的機制；保障醫(yī)療機構(gòu)診療自主權(quán)、防止推諉危急重癥病人、防止醫(yī)療服務和器械濫用的相關(guān)機制，其中最重要的是特例單議機制（即允許醫(yī)療機構(gòu)將費用異常的病種申請專家評議）；適應診療環(huán)境和成本的變化，鼓勵應用新技術(shù)和提高基數(shù)能力的機制，如分值協(xié)商調(diào)整機制。監(jiān)督管理機制，通常除醫(yī)保常態(tài)的稽核制度之外，還有考核指標體系、質(zhì)量保證金機制、病種分值對照誠信機制、智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)，以及醫(yī)療機構(gòu)服務行為互審機制、稽核扣款機制。

實施病種分值（點數(shù)法）改革的地區(qū)，醫(yī)療機構(gòu)主動控費意識明顯增強，醫(yī)療費用總額明顯下降。在南昌市，2012年定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用增長率為41.71%，到2014年，住院總費用增長率降為22.28%。在淮安市，2004—2013年，次均住院醫(yī)療費用年均增幅僅2.88%，低于全國同期平均增幅5.65%，實現(xiàn)了在醫(yī)療需求上升、住院人次增加、門診特定項目占比提高、醫(yī)保待遇提高的情況下，醫(yī)保統(tǒng)籌基金當期結(jié)余始終維持在合理水平。在東營市，2013年、2014年實行按項目付費時，居民醫(yī)保基金年度虧空分別為8265萬元和1.63億元。2015年實行按病種分值付費后，當年居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余3713.75萬元。東營市人民醫(yī)院、廣饒縣人民醫(yī)院2015年住院次均費用增長率為-2.64%和-5.62%。■

作者單位：人社部社保所