如何完善“點(diǎn)數(shù)法”總額控制

■文／王宗凡

如何完善“點(diǎn)數(shù)法”總額控制

■文／王宗凡

雖然按病種分值的付費(fèi)方式在越來(lái)越多的地區(qū)得到應(yīng)用,但實(shí)踐中也存在一些問(wèn)題，需要進(jìn)一步完善。

細(xì)化病種分組

受疾病分組技術(shù)的制約，探索實(shí)行“點(diǎn)數(shù)法”的地區(qū)普遍以第一診斷來(lái)確定病種，但由于目前病種分類(lèi)較粗，部分復(fù)雜疾病的第一診斷無(wú)法體現(xiàn)患者病情的危重程度，會(huì)導(dǎo)致部分疾病的診療費(fèi)用無(wú)法得到醫(yī)?；鸷侠淼难a(bǔ)償。因此，應(yīng)該借鑒疾病分組（DRGs）的做法，在疾病診斷的基礎(chǔ)上，再根據(jù)嚴(yán)重程度、治療手段、患者年齡等因素對(duì)病種分類(lèi)加以細(xì)化。不過(guò)，病種分值細(xì)化之后，容易出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高套分值的情況，對(duì)此需要更嚴(yán)格的監(jiān)管和更有威懾力的處罰。

及時(shí)、適度調(diào)整病種分值和等級(jí)系數(shù)

任何改革都是在聯(lián)系歷史、立足現(xiàn)實(shí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，點(diǎn)數(shù)法改革也不例外。在確定病種分值時(shí)，依據(jù)的是往年各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種的平均費(fèi)用；在確定醫(yī)院等級(jí)系數(shù)時(shí)，依據(jù)的是往年各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金次均住院費(fèi)用。盡管病種費(fèi)用和次均住院費(fèi)用的歷史數(shù)據(jù)含有不合理成份（如在住院費(fèi)用的合理性上，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)水分多，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)水分少），但它卻是確定病種分值和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)僅可憑借的數(shù)據(jù)。而且從付費(fèi)方式改革的策略來(lái)看，一步到位式的、激進(jìn)式的、將不合理因素的水份全部擠出的做法很容易失敗。主觀上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)因利益嚴(yán)重縮水而強(qiáng)烈反對(duì)；客觀上，即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意規(guī)范醫(yī)療行為，但激進(jìn)式改革沒(méi)有為之預(yù)留必要的空間和時(shí)間，現(xiàn)實(shí)中也做不到。不承認(rèn)歷史，不依據(jù)現(xiàn)實(shí)的改革很難推行。而漸進(jìn)式改革卻比較容易成功，只要在改革過(guò)程中嵌入了反饋機(jī)制。

隨著點(diǎn)數(shù)法的實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍實(shí)行控費(fèi)，但有的控費(fèi)空間大，有的控費(fèi)空間小，病種分值和等級(jí)系數(shù)會(huì)因各醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)程度不同而發(fā)生相應(yīng)的變化。就病種分值而言，有些病種收費(fèi)較為合理，有些病種收費(fèi)較為不合理，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)，收費(fèi)不合理的病種逐步走向合理。就等級(jí)系數(shù)而言，假如原來(lái)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用的水分大，而一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用幾乎沒(méi)有水分，隨著三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水分的不斷擠出，等級(jí)系數(shù)會(huì)向有利于一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)整。因此，點(diǎn)數(shù)法有自動(dòng)調(diào)節(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)行為的機(jī)制，具有發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的能力。醫(yī)保機(jī)構(gòu)就要每年根據(jù)新的數(shù)據(jù)來(lái)調(diào)整分值和等級(jí)系數(shù)，以使醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生繼續(xù)控費(fèi)的壓力，直至病種分值能夠大體反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范的診療行為、真實(shí)的成本支出和合理的服務(wù)收入。另外，在確定病種分值時(shí)，要考慮到適宜技術(shù)的引入，通過(guò)適度提高分值來(lái)鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用新技術(shù)，以克服點(diǎn)數(shù)法天然具有抑制醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的缺陷。

引入 “據(jù)實(shí)結(jié)算線(xiàn)”和“獲利水平線(xiàn)”

合理節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)保支付制度改革的目標(biāo)之一，但過(guò)度節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用則會(huì)走向另一個(gè)極端。為了控制費(fèi)用，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)減少必要的診療服務(wù)和藥品。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能雖然接收了患者，也做出了第一診斷，但以不能治療為由讓患者出院，在形式上完成了診療過(guò)程。若醫(yī)保基金對(duì)此按分值進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)院由于實(shí)際成本小而獲利。若不進(jìn)行糾正，會(huì)強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，應(yīng)引入兩條線(xiàn)：一條是“據(jù)實(shí)結(jié)算線(xiàn)”，即某病種的住院治療費(fèi)用低于某一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)即被視為沒(méi)有完成規(guī)定的診療活動(dòng)，作為警示，醫(yī)?；饘⒉话捶种到Y(jié)算費(fèi)用，僅按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用據(jù)實(shí)結(jié)算。一條是“獲利水平線(xiàn)”，即某病種的住院治療費(fèi)用超過(guò)起付線(xiàn)時(shí)，雖然可以按病種分值結(jié)算，但如果實(shí)際發(fā)生的醫(yī)?；鹳M(fèi)用低于按分值結(jié)算的醫(yī)保基金費(fèi)用，為了抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度控費(fèi)而不利于患者的治療，就需要限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獲利空間，可按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保基金費(fèi)用乘以固定的百分比來(lái)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終能夠獲得的“超額收入”，當(dāng)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)?；鹳M(fèi)用與“超額收入”之和大于按分值結(jié)算的醫(yī)保基金費(fèi)用時(shí)，則按分值結(jié)算。

完善監(jiān)管和考核方法

建立和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)互審制度。點(diǎn)數(shù)法下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，有彼此監(jiān)督診斷是否準(zhǔn)確、是否低標(biāo)準(zhǔn)入院、是否高套分值、是否符合臨床診治原則等診療行為的需要。通過(guò)建立互審網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳出院診斷、出院記錄、入院記錄及醫(yī)囑等數(shù)據(jù)信息，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以定期（按季度或按月）組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中互審，也可以不定期組織現(xiàn)場(chǎng)互審?；徑Y(jié)果進(jìn)入結(jié)算分值的計(jì)算：如對(duì)于診斷升級(jí)、高套分值等行為，按對(duì)應(yīng)分值的一定比例計(jì)算結(jié)算分值；對(duì)于低標(biāo)準(zhǔn)入院、掛床住院等行為不予計(jì)算分值；對(duì)分解住院的，僅按對(duì)應(yīng)病種計(jì)算一次分值。

提高智能監(jiān)控水平。利用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開(kāi)發(fā)診療行為實(shí)時(shí)智能監(jiān)控系統(tǒng)，自動(dòng)篩查違規(guī)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出質(zhì)疑的，聘請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)議，并將評(píng)議結(jié)果用于改進(jìn)和完善監(jiān)控系數(shù)，不斷提高監(jiān)控系統(tǒng)自動(dòng)篩查的準(zhǔn)確性。

完善考核評(píng)價(jià)方法。首先，完善考核監(jiān)測(cè)指標(biāo)。大致分三類(lèi)：一是醫(yī)院管理指標(biāo)，包括病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范率、重復(fù)住院率、次均費(fèi)用增長(zhǎng)率、藥費(fèi)（檢查費(fèi)）占比、自付比、嚴(yán)重病例比例、轉(zhuǎn)診率等；二是專(zhuān)業(yè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括疾病主要診斷符合率、低標(biāo)準(zhǔn)入院率、診斷升級(jí)率、病例難度系數(shù)、掛床住院率、分解住院率等；三是醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理指標(biāo)，包括日?；檫`規(guī)率、患者投訴率、患者滿(mǎn)意度等。其次，依據(jù)考核結(jié)果對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施差異化管理。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為多個(gè)等級(jí)（如A、B、C、D），對(duì)于等級(jí)越高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)稽核的頻次越少（以醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理為主、稽核檢查為輔），每季度（每月）預(yù)算資金的撥付比例越高，對(duì)療效確切并價(jià)格合理的新項(xiàng)目、新技術(shù)納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍時(shí)予以?xún)?yōu)先審批，以此激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束、自我管理?！?/p>

作者單位：人社部社保所

征稿啟事

2017年，《中國(guó)社會(huì)保障》雜志將持續(xù)討論醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的若干問(wèn)題，本刊先期列出8個(gè)題目供讀者討論。歡迎廣大讀者從中選擇適宜的題目，表明觀點(diǎn)，并說(shuō)明理由和解決方案。

投稿郵箱：18614068405@163.com

來(lái)稿要求：

1．標(biāo)題亮明觀點(diǎn)；

2．對(duì)每個(gè)問(wèn)題的討論字?jǐn)?shù)限定500字以上、800字以下；

3．注明作者單位、姓名、郵編、通訊地址。

題目一：異地就醫(yī)管理中，就醫(yī)地管理機(jī)構(gòu)協(xié)助管理的是“參保地資金”，這對(duì)管理的積極性是否會(huì)有影響？

題目二：參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以采取何種方式對(duì)參保人員的異地就醫(yī)進(jìn)行監(jiān)管？

題目三：總額控制是目前醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為重要的管理方式，但在異地就醫(yī)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件下，不少定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為，不應(yīng)將異地就醫(yī)人員也納入總額控制的范圍，對(duì)此您怎么看？

題目四：異地就醫(yī)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算需要實(shí)時(shí)傳送費(fèi)用大類(lèi)，有觀點(diǎn)認(rèn)為這樣會(huì)對(duì)各統(tǒng)籌地區(qū)的費(fèi)用分割帶來(lái)影響，對(duì)此您的看法和解決方案是什么？

題目五：在國(guó)家層面不設(shè)周轉(zhuǎn)金的情況下，您認(rèn)為省與省之間、省與市之間資金流應(yīng)該怎么走？

題目六：在各省一卡通建設(shè)水平不一的情況下，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算應(yīng)該如何啟用社會(huì)保障卡？

題目七：就異地就醫(yī)的系統(tǒng)建設(shè)和機(jī)構(gòu)建設(shè)而言，人社部成立了異地就醫(yī)項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組，這種格局下，地方系統(tǒng)建設(shè)該怎樣與人社部領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)接？地方的異地就醫(yī)管理機(jī)構(gòu)該怎樣與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接？

題目八： 跨省異地就醫(yī)的環(huán)節(jié)多、鏈條長(zhǎng)，出院結(jié)算需就醫(yī)地將費(fèi)用大類(lèi)經(jīng)國(guó)家平臺(tái)傳回參保地，參保地計(jì)算待遇后將結(jié)果回傳就醫(yī)地。這種情況下，就醫(yī)省、部平臺(tái)、參保省三方結(jié)算數(shù)據(jù)是否需要“日對(duì)賬”、如何實(shí)現(xiàn)“日對(duì)賬”？