雷公藤多苷聯合孕三烯酮對子宮內膜異位癥及血清細胞因子表達的臨床研究

周曉紅+傅文君+王寶娣+傅秋仙

[摘要]為了研究雷公藤多苷聯合孕三烯酮對子宮內膜異位癥（EMs）及血清細胞因子表達的影響，將135例EMs患者隨機分為觀察組（n=69）與對照組（n=68），觀察組采用口服雷公藤多苷片20mg/次，3次/d，連續(xù)治療4周，然后減量至10mg/次，3次/d。聯合孕三烯酮膠囊，在月經周期的第1，4天各服2.5mg，以后每周2次，3個月為一療程。對照組單純用孕三烯酮膠囊（用法同上）。治療前后測定血清相關細胞因子水平，并觀察臨床效果。結果顯示，觀察組總有效率89.71%，明顯高于對照組74.63%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2組痛經評分治療后有不同程度的降低，但觀察組評分更低，效果更好（P<0.01）。治療前2組TGFlB，IL-10和IL4水平無明顯差異，治療后上述細胞因子水平均降低，但觀察組明顯低于對照組（P<0.01）。血清IL.17水平2組治療前后比較無顯著性差異。該研究表明，中西醫(yī)結合治療子宮內膜異位癥具有明顯的臨床療效，其機制可能與有效調節(jié)相關細胞因子水平有關。

[關鍵詞]子宮內膜異位癥；雷公藤多苷；細胞因子；孕三烯酮

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMS）在育齡期女性中的發(fā)病率為6%～10%，受社會經濟、環(huán)境、輔助生殖技術、剖宮產等多種因素的影響，其發(fā)病率逐年升高，國外研究表明可高達35%～50%，且呈年輕化趨勢。該病主要引發(fā)疼痛、不孕及盆腔包塊三大臨床問題，其中50%的患者合并不孕，嚴重影響廣大婦女的身心健康與日常生活。本文通過研究雷公藤多苷聯合孕三烯酮對EMS血清細胞因子水平的表達及臨床療效，為臨床治療EMS提供思路和借鑒。

1材料和方法

1.1一般資料

選擇2012年10月-2015年6月由金華市婦幼保健院婦產科，金華職業(yè)技術學院醫(yī)學院婦產科，金華市中心醫(yī)院婦產科及金華市人民醫(yī)院婦產科診治的135例EMS患者，采用隨機數字表法分為觀察組（n=69）與對照組（n=68）。觀察組年齡28.5～32.3歲，平均（30.5±3.6）歲；病程8.5個月～6.6年，平均（4.7±0.8）年；月經周期26.5～29.0 d，平均（27.7±4.0）d；孕產次1.8～3.5次，平均（2.5±0.5）次。Ⅲ期病變47例，Ⅳ期病變22例。對照組年齡27.7～31.3歲，平均（29.0±3.8）歲；病程7.5個月～7.0年，平均（5.2±0.6）年；月經周期27.0～29.5 d；平均（27.0±5.2）d；孕產次1.7～3.0次，平均（2.8±0.7）次。Ⅲ期病變44例，Ⅳ期24例。2組患者平均年齡、月經周期、病程、孕產次及病變分期等基線資料大致相似，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2診斷標準

本組納入研究的病例均符合中華醫(yī)學會婦產科學分會子宮內膜異位癥協作組在《子宮內膜異位癥的診斷與治療規(guī)范》中提出的臨床分期標準，所有患者采集有效病史后行婦科三合診檢查、婦科陰超、腹超、血清CAl25檢查，并行MRI評估確診。

1.3納入標準及排除標準

納入標準：①年齡在28～33歲，未絕經且2年內無要求生育的女性；②符合《子宮內膜異位癥的診斷與治療規(guī)范》診斷標準，并具有非經期排便痛、性交痛、腹痛、痛經和肛門墜痛等癥狀；③AFS修正分期法（AFS staging correction，r-AFS）為Ⅲ～Ⅳ級；④尚未接受過激素或手術治療；⑤經B超檢查有巧克力囊腫（巧囊），直徑<6 cm；⑥患者一般情況良好，無明顯肝、腎、心、腦、肺等重要器官疾??；⑦知情同意，志愿受試。排除標準：①合并子宮肌瘤、盆腔感染、盆腔惡性腫瘤等婦科疾??；②精神或法律上的殘疾患者；③具有嚴重的原發(fā)性心、肝、腎、肺及血液學病變者；④對治療藥物過敏者；⑤正在參加其他藥物臨床試驗的患者；⑥巧囊直徑≥6cm，子宮體大于孕8周大小；⑦妊娠或哺乳婦女；⑧子宮腺肌癥；⑨有高血壓史及糖尿病史者。

1.4方法

1.4.1治療方法所有患者均接受心理疏導等治療，必要時給予小劑量鎮(zhèn)痛藥物。對照組采用孕三烯酮膠囊（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H19980020），口服，2.5mg/次，每周2次，第1次服用時間為月經周期的第1天，然后再于第4天服用第2次，以后每周相同時間服用，3個月為一療程。觀察組在對照組基礎上聯合雷公藤多苷片（江蘇美通制藥有限公司，國藥準字Z32021007），20mg/次，3次/d，口服，連續(xù)治療4周，然后減量至10mg/次，3次/d，3個月為一療程。

1.4.2檢測指標2組治療前后分別抽取靜脈血4mL，2000 r·min^-1離心10min，置-20℃保存待測。采用ELISA測定血清白介素4（IL-4）、白介素10（IL-10）、白介素17（IL-17）和轉化生長因子（TGF）水平，試劑盒購自武漢博士德生物醫(yī)藥有限公司，嚴格按照說明書操作。

1.5療效標準

1.5.1療效評價標準①臨床痊愈：患者臨床癥狀全部消失，且盆腔包塊等局部體征基本改善（局部體征大部分消失或者已經完全消失）；②顯效：患者臨床癥狀基本消失，盆腔包塊縮小>50%，但子宮內膜異位癥患者仍然存在局部體征；③有效：患者臨床癥狀有所緩解，且盆腔包塊縮小30%～50%，停藥3個月內子宮內膜異位癥患者臨床癥狀不加重；④無效：患者臨床癥狀體征無明顯改善甚至加重。總有效率=（臨床痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.5.2疼痛評估

根據患者疼痛對工作和學習的影響及鎮(zhèn)痛藥物的使用計算出總的痛經評分（TDS評分）。疼痛評分：輕度，工作學習效率低下，1分；中度，不能工作，需靜臥，2分；重度，臥床休息時間≥1 d，3分。用藥評分：服鎮(zhèn)痛藥1d，1分；2 d，2分；3 d，3分。TDS=疼痛分值+用藥分值。

1.6統(tǒng)計學方法

計數資料采用百分率（%）表示，組間比較采用X²檢驗，計量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對所得數據進行統(tǒng)計學分析。

2結果

2.1脫失病例

對照組中發(fā)現1例患者患有盆腔惡性腫瘤，終止治療。觀察組中發(fā)現1例患者并發(fā)盆腔感染，自行停止用藥。對照組和觀察組參與完整治療的分別為67，68例。

2.2 2組臨床療效比較

觀察組臨床痊愈率（48.53%）明顯高于對照組（17.91%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。觀察組總有效率（89.71%）明顯高于對照組（74.63%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表1。

2.3.2組疼痛評分比較

治療后2組TDS評分與治療前比有不同程度的減少（P<0.01），說明疼痛程度有所緩解。組間比較觀察組評分更低，說明效果更好（P<0.01），見表2。

2.4 2組血清細胞因子水平的比較

治療后2組血清IL4，IL-10及TGF-B水平均較治療前降低，組間比較觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。治療前后，2組IL-17水平比較無顯著性差異，見表3。

2.5不良反應

對照組肝功能異?；颊?例，治療組肝功能異?；颊?例，血白細胞降低患者2例，給予相應（護肝）處理后未停藥均完成療程。2組腎功能均未見異常。

3討論

EMS主要的臨床癥狀為盆腔疼痛及痛經等。因臨床癥狀及體征不具典型性，常導致EMS發(fā)生漏診及誤診。相關文獻稱，青春期EMS患者大概60%誤診為闌尾炎、盆腔膿腫、急性盆腔性腹膜炎。EMS雖為良性疾患，但其表現的細胞浸潤、增生、復發(fā)等改變，成為臨床治療棘手的難題和目前醫(yī)學研究的重點課題。

有研究認為EMS發(fā)病主要是與機體免疫環(huán)境異常，免疫調節(jié)功能紊亂有關。體液免疫異常導致產生自身抗體，并引起某些補體成分的沉積。細胞免疫功能下降使機體對異位子宮內膜的免疫識別、監(jiān)視和破壞等免疫應答能力下降，失去有效阻止其種植和生長的能力。由于體液與細胞免疫失衡，清除局部細胞因子、生長因子和血管生成因子等功能下降。反之，上述因子增多，刺激內膜細胞或組織的生長，致局部血管形成。

TGF-是調節(jié)性T細胞（Treg）分泌的以抑制免疫的負向調節(jié)為主的多肽類生長抑制因子。它可誘導血管形成、子宮內膜增生、抑制T細胞、巨噬細胞增殖及活性，還可刺激多種細胞合成纖維連接素及膠原蛋白，這正是導致異位內膜形成的因素之一。因此，TGF-在EMS發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。本組資料顯示EMS患者TGF-活性均明顯增高，表明它可能在病灶部位發(fā)揮作用。

IL-4是促進子宮內膜細胞在盆腔中的種植，為EMS發(fā)病提供條件的炎性因子。Punnonen等認為高濃度的IL-4能阻止T細胞發(fā)展成為Thl細胞，而Thl細胞活性的降低已公認為EMS的始動因素。IL-10是介導EMS發(fā)生的重要多肽物質，是EMS發(fā)病的機制之一。此外，IL-10基因的多態(tài)性也與EMS的發(fā)病有著密切的關系。同樣本組資料顯示EMS患者IL-4和IL-10水平均增高，表明上述炎癥因子在EMS發(fā)病機制中所起的作用。

合成類固醇激素孕三烯酮，具有抗孕激素，抗促性腺激素和抗雌激素的作用，抑制促卵泡生成素，促黃體生成素峰值及排卵，而且促黃體生成素均值也減少，通過減少黃體生成素（LH）與促卵泡刺激素（FSH）的生成和釋放，使體內雌激素的水平降低，從而抑制子宮內膜及異位病灶生長。具體機制為：減少下丘腦及垂體軸的促性腺激素分泌，結果雌激素水平下降，異位內膜細胞的增值受到抑制。另外，也可直接作用于異位內膜，降低環(huán)氧合酶-2（COX-2）及P450的水平，使異位子宮內膜萎縮、吸收，起到假絕經治療。

雷公藤多苷來自傳統(tǒng)中藥雷公藤，其生理活性主要由生物堿、三萜和二萜內酯等協同產生，既去除了許多毒性成分，又保留其免疫抑制等作用。近年來又發(fā)現其具有抗生育、抗炎、抗菌等活性，被廣泛用于免疫相關疾病的治療。雷公藤多苷抑制炎癥細胞因子IL-6基因的過度表達與抑制促炎細胞因子的產生是其主要作用機制之一。實驗表明雷公藤多苷對垂體與卵巢產生抑制以及對子宮內膜的直接抑制作用，阻止卵泡形成，降低E2水平，使異位內膜生長受到抑制，而且反饋刺激FSH，LH增高，結果使異位內膜失去性激素的支持而萎縮變性甚至消失，最終使癥狀緩解達到治愈目的。在長期臨床應用中，提示雷公藤多苷治療EMS所具有西藥缺少的優(yōu)點。

Th1/Th2失衡與EMS的發(fā)生、發(fā)展有關。EMS患者腹腔液中分泌大量的細胞因子，并參與炎癥反應和細胞的發(fā)育。本組資料顯示該患者血清TGF.B，IL-4，IL-10水平明顯增高，治療后即下降（P<0.01），而IL-17治療前后無顯著性差異。由于EMS患者Th1/Th2處于失衡狀態(tài)，表現為Th2類細胞因子的表達增強，造成細胞免疫抑制，從而使異位子宮內膜逃避免疫監(jiān)視，造成異位內膜種植，引起病理損傷。本研究結果表明2組TDS評分比治療前降低，說明疼痛程度得到緩解。而組間比較觀察組更低（P<0.01），說明效果更好。治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組（P<0.01）。這一作用可能與中西醫(yī)結合（雷公藤多苷聯合孕三烯酮）治療能夠有效調節(jié)EMS血清細胞因子水平有關。

由于本組的樣板資料太少，觀察時間不長，未作雌、孕激素水平的檢測。盡管雷公藤多苷具有明顯的藥理活性，但在臨床應用中不容忽視其毒性成分，這是將其應用于臨床的最大問題，所以在保持高效低毒的結構優(yōu)化研究及臨床長期追蹤隨訪中還需對其進行全面深入的研究。