預(yù)防性造口在低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用

梁學(xué)敏，張力，譚康聯(lián)，簡麗絲，王浩

（廣東省中醫(yī)院 肛腸科 ，廣東 廣州 510120）

結(jié)直腸癌是我國常見的實體惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位居惡性腫瘤第三位，結(jié)直腸癌中75%～80%是直腸癌，而直腸癌中約75%是低位直腸癌[1]，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率遞增速度高于世界平均水平，低位直腸癌的發(fā)病率升高趨勢明顯[2]。隨著器械的改進(jìn)和外科手術(shù)技術(shù)的提高，絕大部分低位直腸癌得到了保肛的機(jī)會，但術(shù)后出現(xiàn)的吻合口瘺等并發(fā)癥仍困擾著患者及臨床醫(yī)師[3]。據(jù)研究[4-5]發(fā)現(xiàn)對低位直腸癌患者追加預(yù)防性造口可有效降低吻合口瘺的發(fā)生率，但行預(yù)防性造口術(shù)對重建術(shù)后肛門功能恢復(fù)的影響研究觀點不一，其是否能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及提升患者生活質(zhì)量？故此，筆者回顧性分析了我科接受手術(shù)治療的低位直腸癌患者的臨床資料，根據(jù)其是否施行預(yù)防性造瘺術(shù)進(jìn)行分組，并比較了術(shù)后兩組患者肛門功能、并發(fā)癥發(fā)生率和生活質(zhì)量的差異，旨在探討預(yù)防性造口在低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年10月—2016年9月在廣東省中醫(yī)院肛腸科接受手術(shù)治療的低位直腸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 年齡≥18周歲；⑵ 經(jīng)病理診斷確診為低位直腸癌者；⑶ 無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者,無放療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 臨床資料不全者；⑵ 認(rèn)知功能異常。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入研究對象100例，其中造口組50例，男32例，女18例；年齡41～79歲，平均（59.72±9.17）歲。分化程度：高分化9例，中低分化41例。組織學(xué)分型：腺癌46例，黏液腺癌3例，印戒細(xì)胞癌1例；分期：I期5例，II期19例，III期23例，IV期3例。腫瘤下緣距肛緣距離為（6.02±1.05）cm。對照組50例，男27例，女23例；年齡27～81歲，平均（59.14±12.23）歲；分化程度：高分化8例，中低分化42例。組織學(xué)分型：腺癌45例，黏液腺癌5例。分期：I期12例，II期15例，III期16例，IV期7例，腫瘤下緣距肛緣距離為（5.98±1.02）cm；兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均行腸道常規(guī)處理，全麻后患者取膀胱截石位。以全直腸系膜切除術(shù)為規(guī)范行手術(shù)治療，將直腸充分游離解剖，切割閉合器離斷直腸后擴(kuò)展肛門，置入管狀吻合器，吻合乙狀結(jié)腸及直腸。預(yù)防性末段回腸造口組患者提起距回腸末端約30 cm處腸管，于右下腹恰當(dāng)處提出腹壁并固定。固定完成后經(jīng)腸壁長軸縱行切開2 cm，行末段回腸雙腔造口術(shù)[6-7]。

1.3 評價指標(biāo)

比較術(shù)后兩組患者肛門功能、并發(fā)癥發(fā)生率和生活質(zhì)量的差異。其中生活質(zhì)量的評定采用生活質(zhì)量量表（SF-36）進(jìn)行評估，得分越高表明生活質(zhì)量越好[8]。肛門功能采用徐忠法五項十分制評分，對患者便意、控制能力、感覺功能、排便次數(shù)、排便時間等五個方面對肛門受損情況進(jìn)行評定[6]。滿分為10分，共4個等級，9～10分：優(yōu)等；7～8分：良等；5～6分：一般等級；小于4分：差等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入后，采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用例或百分率表示，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。一般資料根據(jù)資料類型采用t檢驗或χ2檢驗進(jìn)行分析，兩組患者術(shù)后肛門功能和生活質(zhì)量的比較采用t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后肛門功能的比較

造口組患者術(shù)后肛門功能的優(yōu)良率為80.00%，明顯高于對照組的56.00%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)后3個月肛門功能的比較（n=50）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

造口組吻合口瘺發(fā)生率為0.00%，明顯低于對照組的10.00%，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者再次手術(shù)率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n=50，n（%）]

2.3 兩組患者手術(shù)后3個月生活質(zhì)量的比較

造口組患者軀體功能、軀體角色和肢體疼痛等生活質(zhì)量得分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后3個月生活質(zhì)量的比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后3個月生活質(zhì)量的比較（±s）

項目 對照組 造口組 tP軀體功能 13.52±3.22 16.15±1.25 -5.384 ＜0.001軀體角色 14.75±1.53 16.27±1.49 -5.033 ＜0.001肢體疼痛 16.32±3.46 18.51±2.67 -3.543 ＜0.001總體健康 57.96±7.53 61.92±5.74 -2.957 0.002活力 14.98±2.92 17.93±5.18 -3.508 ＜0.001社會功能 58.54±8.39 62.59±5.37 -2.875 0.002情緒角色 14.37±2.56 16.73±3.46 -3.877 ＜0.001精神健康 14.94±2.75 17.17±5.27 -2.653 0.005

3 討 論

隨著低位直腸癌患者保肛意愿的增強和對術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高，同時全直腸系膜切除術(shù)日益成熟，低位直腸癌患者常行保肛手術(shù)[6,9]。低位直腸癌患者手術(shù)吻合口位置偏低，極易發(fā)生吻合口瘺[10]。此外，全直腸系膜切除術(shù)可破壞腸管的營養(yǎng)血管，造成消化道重建后血供功能障礙，且由于手術(shù)切除了全直腸系膜使患者骶前出現(xiàn)較大腔隙，且消化道重建后缺乏支撐和附著點，因而全直腸系膜切除術(shù)也被認(rèn)為是導(dǎo)致低位直腸癌切除術(shù)后吻合口瘺的重要因素[11-12]。

吻合口瘺可降低患者術(shù)后腸道功能，延長住院時間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至威脅患者的生命安全[13]。故而尋求預(yù)防低位直腸癌切除術(shù)后吻合口瘺的有效方法至關(guān)重要。預(yù)防低位直腸癌切除術(shù)后吻合口瘺應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療，但最重要的在于預(yù)防，現(xiàn)階段預(yù)防措施主要有術(shù)前準(zhǔn)備，例如控制血糖及改善低蛋白血癥；術(shù)中保證吻合口血液供應(yīng)能力良好、肛管留置及預(yù)防性造口等，其中研究顯示預(yù)防性造口的作用最為顯著[14-16]。

但相關(guān)研究對行預(yù)防性造口術(shù)對重建術(shù)后肛門功能恢復(fù)的觀點不一，本研究采用的是末段回腸雙腔造口術(shù)，主要有以下原因：⑴ 腸管遠(yuǎn)端閉合未完全，可通過少量腸液而有效避免廢用性腸炎的發(fā)生[5]；⑵ 遠(yuǎn)端造口處于開放狀態(tài)，可保證還納術(shù)前時間充足以進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，最大限度降低吻合口感染幾率[17]；⑶ 還納術(shù)可避免進(jìn)入腹腔而降低腸梗阻發(fā)生率[4]；⑷ 小腸血管豐富，可保證腸管閉合后吻合口得血液供應(yīng)，促進(jìn)吻合口的愈合，降低吻合口瘺的發(fā)生率[19-20]；⑸ 還納術(shù)操作簡單，時間短，創(chuàng)傷少[17]。目前對行預(yù)防性造口術(shù)對消化道重建后直腸功能恢復(fù)研究的觀點不一，且相關(guān)資料較少。故此，為探討預(yù)防性造口在低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用價值，本研究對是否施行預(yù)防性造口術(shù)進(jìn)行分組，并比較了術(shù)后兩組患者肛門功能、并發(fā)癥發(fā)生率和生活質(zhì)量的差異。

本研究中造口組患者術(shù)后肛門功能的優(yōu)良率為80.00%，明顯高于對照組（P＜0.05）。上述結(jié)果提示預(yù)防性造口術(shù)對低位直腸癌術(shù)后肛門功能的保護(hù)效果較好。本研究還發(fā)現(xiàn)造口組吻合口瘺發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），而兩組患者再次手術(shù)率無統(tǒng)計學(xué)差異。上述結(jié)果提示預(yù)防性造口術(shù)可有效降低吻合口瘺發(fā)生率。本研究中造口組患者術(shù)后軀體功能、軀體角色和肢體疼痛等生活質(zhì)量得分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。上述結(jié)果提示預(yù)防性造口可有效改善低位直腸癌患者軀體功能，提高患者的生活質(zhì)量。

預(yù)防性造口患者早期即可進(jìn)食，及時補充營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)吻合口的愈合并能避免腸源性細(xì)菌的轉(zhuǎn)移[18]。未行預(yù)防性造口患者為避免排便及腸內(nèi)容物對吻合口的刺激，常需推遲進(jìn)食，體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)水平較低，不利于吻合口的愈合，出現(xiàn)吻合口瘺的幾率隨之增大[4,19-20]。

筆者認(rèn)為，以下患者應(yīng)行預(yù)防性造口術(shù)：⑴ 有盆腔放療史患者；⑵ 吻合口距肛緣小于3 cm患者；⑶ 伴有2型糖尿病患者；⑷ 對吻合口滿意度低患者；⑸ 高齡婦女；⑹ 將行盆腔放療患者。

綜上所述，預(yù)防性造口在低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用可較好的保留患者肛門功能，減輕并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

[1] 許珊珊, 王立平, 回廣玲, 等. 早期排、控便功能訓(xùn)練對低位、超低位直腸癌前切除患者排便功能的影響[J]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2014, 3(5):62–64. doi:10.3877/cma.j.issn.2095–3224.2014.05.20.Xu SS, Wang LP, Hui GP, et al. Influence of early defecation and stool control exercises on defecation function after anterior resection of low- and extra-low level rectal cancer[J]. Chinese Journal of Colorectal Diseases, 2014, 3(5):62–64. doi:10.3877/cma.j.issn.2095–3224.2014.05.20.

[2] 姜爭. 中低位直腸癌的診治策略[J]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2015, 4(5):487–489. doi:10.3877/cma.j.issn.2095–3224.2015.05.08.Jiang Z. The strategies of of treatment in middle and low rectal cancer[J]. Chinese Journal of Colorectal Diseases, 2015, 4(5):487–489. doi:10.3877/cma.j.issn.2095–3224.2015.05.08.

[3] 譚一非, 趙蕊, 何林燁, 等. 直腸癌患者預(yù)防性腸造口還納術(shù)后短期肛門功能情況評估[J]. 腹部外科, 2014, 27(2):137–141.doi:10.3969/j.issn.1003–5591.2014.02.018.Tan YF, Zhao R, He LY, et al. Assessment of short-term recovery of anal function after protective defunctioning stoma in rectal cancer[J]. Journal of Abdominal Surgery, 2014, 27(2):137–141.doi:10.3969/j.issn.1003–5591.2014.02.018.

[4] 李建業(yè), 鄧建武, 苗永昌. 預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺與末端回腸造瘺在直腸癌低位前切除術(shù)中應(yīng)用比較[J]. 中國普通外科雜志, 2015,24(10):1439–1443. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.10.018.Li JY, Deng JW, Miao YC. Preventive transverse colostomy versus terminal ileostomy in low anterior rectal cancer resection[J].Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(10):1439–1443.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.10.018.

[5] 胡海燕, 王培芹, 徐雨婷,等. 改良方法在雙腔回腸造口患者清潔灌腸中的應(yīng)用[J]. 中華腫瘤防治雜志, 2015, 22(B11):139–140.Hu HY, Wang PQ, Xu YT, et al. Use of improved method for cleasing enema of double lumen ileostomy[J]. Chinese Journal of Cancer Prevention and Treatment, 2015, 22(B11):139–140.

[6] 康亮, 汪建平. 直腸癌經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)的開展現(xiàn)狀與注意事項[J]. 中華胃腸外科雜志, 2015, 18(5):413–416. doi:10.3760/cma.j.issn.1671–0274.2015.05.002.Kang L, Wang JP. Present conditions and problems of transanal total mesorectal excision in rectal cancer[J]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2015, 18(5):413–416. doi:10.3760/cma.j.issn.1671–0274.2015.05.002.

[7] 楊盈赤, 金嵐, 張忠濤. 完全經(jīng)肛門全直腸系膜切除8例報告[J].中國實用外科雜志, 2015, 35(8):850–856.Yang YC, Jin L, Zhang ZT, et al. Pure transanal total mesorectal excision: A report of 8 cases[J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2015, 35(8):850–856.

[8] 閆曉菲. 預(yù)防性回腸造瘺對低位直腸癌保肛手術(shù)后生活質(zhì)量及肛門功能的影響[D]. 大連: 大連醫(yī)科大學(xué), 2012.Yan XF. Influence of preventive terminal ileum stoma on life quality and defecation of patients underwent sphincter preservation for rectal cancer[D]. Dalian: Dalian Medical University, 2012.

[9] 劉軍友. 低位直腸癌 37 例保肛手術(shù)治療體會[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2013,19(17):75–76.doi:10.3969/j.issn.1009–4393.2013.17.050.Liu JY. Experience in surgical treatment of 37 cases of sphincter-preserving operation for low-level rectal cancer[J].Contemporary Medicine, 2013, 19(17):75–76.doi:10.3969/j.issn.1009–4393.2013.17.050.

[10] 李薇, 于威, 劉銅軍, 等. 臨時回腸造口在預(yù)防低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺中的應(yīng)用價值[J]. 中華普通外科雜志, 2016, 31(1):64–65.doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2016.01.020.Li W, Yu W, Liu TJ, et al. Application value of temporary ileostomy in prevention of anastomotic leakage after rectal cancer operation[J]. Zhong Hua Pu Tong Wai KE ZA ZHI, , 2016,31(1):64–65. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2016.01.020.

[11] Tsikitis VL, Lu K, Kim JS, et al. Nomogram for predicting overall and colostomy-free survival for patients with anal cancer[J]. J Clin Oncol, 2014, 32(3 suppl):400. doi: 10.1200/jco.2014.32.3_suppl.400

[12] 鄧煒琳, 蔡文德, 唐自元. 預(yù)防性造口在低位直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用分析[J]. 中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志, 2014, 18(1):19–22.Deng WL, Cai WD, Tang ZY. Protective Stoma for Reduction of the Anastomotic Leakage after Low Anterior Resection of the Rectum Cancer[J]. Chinese Journal of Modern Operative Surgery, 2014,18(1):19–22.

[13] Ferraris GA, Vazquez MFD, Ferraris M, et al. Anal Cancer: Clinical Outcomes, Toxicities, and Colostomy Free Survival Comparing 3-D Conformal Radiation Therapy (3DCRT) Versus Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT) Techniques[J]. Int J Radiat Oncol, 2015,93(3):E120. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2015.07.853.

[14] 汪曉東, 甘志明, 陽川華, 等. 預(yù)防性造口對超低位直腸/肛管癌患者保肛術(shù)后肛門功能及生存質(zhì)量的影響[J]. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué), 2015,43(4):472–475. doi: 10.3969/j. issn.1671–7562.2015.04.020.Wang XD, Gan ZM, Yang CH, et al. Effect of preventive ostomy on anal function and quality of life after sphincter-preserving operation for extra-low ano-rectal cancer[J]. Modern Medical JOurnal, 2015,43(4):472–475. doi: 10.3969/j.issn.1671–7562.2015.04.020.

[15] Grew D, Bitterman D, Leichman CG, et al. HIV Infection Is Associated With Poor Outcomes for Patients With Anal Cancer in the Highly Active Antiretroviral Therapy Era[J]. Dis Colon Rectum,2015, 58(12):1130–1136. doi: 10.1097/DCR.0000000000000476.

[16] 李永坤, 張文娟. 預(yù)防性回腸造口在腹腔鏡超低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2016, 19(2):130–131.doi:10.3969/j.issn.1009–9905.2016.02.014.Li YK, Zhang WJ. Use of preventive ileostomy in laparoscopic sphincter-preserving operation for extra-low rectal cancer[J].Chinese Journal of Current Advances in General Surgery, 2016,19(2):130–131. doi:10.3969/j.issn.1009–9905.2016.02.014.

[17] 樊慧, 金鮮珍, 喬莉娜, 等. 1例回腸造口術(shù)后傷口裂開合并造口旁腸瘺患者的護(hù)理[J]. 中華護(hù)理雜志, 2016, 51(7):884–887.doi:10.3761/j.issn.0254–1769.2016.06.024.Fan H, Jin XZ, Qiao LN, et al. Nursing care of a case of wound dehiscence after ileostomy combined with peri-ileostomy bowel leakage[J]. Chinese Journal of Nursing, 2016, 51(7):884–887.doi:10.3761/j.issn.0254–1769.2016.06.024.

[18] 方方, 王曉嵐, 徐亞香, 等. 低位直腸癌腹腔鏡下根治保肛術(shù)中改良襻式單一切口末端回腸造口定位的研究[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(8):88–90. doi:10.7619/jcmp.201508028.Fang F, Wang XL, Xu YX, et al. Research on modified loop ileostomy with single incision in low rectal cancer patients with laparoscopic radical resection of anus preservation[J]. Journal of Clinical Medicine in Practice, 2015, 19(8):88–90. doi:10.7619/jcmp.201508028.

[19] 張志泉, 孫立征, 劉學(xué)武. 回腸袢式造口術(shù)與結(jié)腸造口術(shù)對老年結(jié)直腸癌中的療效及安全性對比[J]. 實用癌癥雜志, 2016,31(5):798–800. doi:10.3969/j.issn.1001–5930.2016.05.031.Zhang ZQ, Sun LZ, Liu XW. Comparison of Efficacy and Safety between Ileal Loop Colostomy and Colostomy for Elderly Colorectal Cancer[J]. The Practical Journal of Cancer, 2016,31(5):798–800. doi:10.3969/j.issn.1001–5930.2016.05.031.

[20] 張銀超, 沈偉, 陶國青, 等. 預(yù)防性回腸造口在結(jié)直腸切除手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2015, 18(11):868–870.doi:10.3969/j.issn.1009–9905.2015.11.007.Zhang YC, Shen W, Tao GQ, et al. Protective ileum ileostomy application in colorectal surgery[J]. Chinese Journal of Current Advances in General Surgery, 2015, 18(11):868–870. doi:10.3969/j.issn.1009–9905.2015.11.007.