多學科合作快速康復外科理念在腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)圍手術(shù)期的應用

歐陽劍波，黃耿文，何文，陽建怡，魏偉，紀連棟，高紅梅，彭淑平

（中南大學湘雅醫(yī)院 1. 普通外科 2 護理部，湖南 長沙 410008；3. 中南大學腫瘤研究所，湖南 長沙 410078）

快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是2001年由丹麥醫(yī)生Kehlet等[1-2]提出的，其主旨是采用循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期處理優(yōu)化措施，減少或阻斷患者應激反應，減少并發(fā)癥發(fā)生，減輕痛苦，加速患者術(shù)后康復，縮短住院時間，節(jié)省住院費用。主要包括快速通道麻醉（fast-track-anesthesia，F(xiàn)RA），微創(chuàng)技術(shù)，最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)及強有力的術(shù)后護理等[3]，其一系列有效措施就是集微創(chuàng)手術(shù)、麻醉、護理等多學科緊密合作的體現(xiàn)[4-7]。目前作為一種新的理念，被廣泛應用到外科各類手術(shù)中。我院普通外科在腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)圍手術(shù)期應用多學科團隊（MDT）合作ERAS理念，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2013年7月—2016年10月腹股溝疝患者782例，所有患者均表現(xiàn)為不同程度腹股溝區(qū)不適或疼痛或疝內(nèi)容物增大，均采取腹腔鏡下經(jīng)腹膜前修補術(shù)（TAPP），其中單側(cè)疝481例，雙側(cè)疝301例；初發(fā)疝620例，復發(fā)疝162例。將782例患者根據(jù)入院順序隨機分為ERAS組392例和對照組390例。ERAS組男369例，女23例；年齡17～82歲，平均55歲；單側(cè)疝239例，雙側(cè)疝153例；初發(fā)疝309例，復發(fā)疝83例。對照組男370例，女20例；年齡18～81歲，平均56歲；單側(cè)疝242例，雙側(cè)疝148例；初發(fā)疝311例，復發(fā)疝79例。均為擇期手術(shù)患者，兩組年齡及疾病種類分布比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 ERAS組與對照組臨床因素比較Table 1 Comparison of the clinical factors between ERAS group and control group

1.2 方法

1.2.1 治療護理 對照組接受常規(guī)治療護理；ERAS組接受多學科合作快速康復理念的治療和護理[4,8]，主要措施包括住院模式選擇，床位預約登記，飲食要求，胃腸道準備，尿潴留預防，術(shù)后早期活動，傷口疼痛預防，麻醉前給藥，防止術(shù)中低溫，圍手術(shù)期補液管理，術(shù)后惡心、嘔吐預防及1個月患者舒適度評價等。具體干預措施及項目團隊負責人員見表2。

表2 ERAS組與對照組干預項目及團隊責任人員Table 2 Interventions and team responsible personnel in ERAS group and control group

1.2.2 手術(shù)方法 全部采用氣管插管全身麻醉。臍上穿刺建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入腹腔鏡后常規(guī)觀察雙側(cè)腹股溝區(qū)，若存在對側(cè)隱匿型疝，在術(shù)前取得患者同意的前提下行雙側(cè)修補術(shù)[9]。于環(huán)上方2～3 cm切開腹膜，解剖腹膜前間隙。精索腹壁化6～8 cm后，置入15 cm×10 cm聚丙烯網(wǎng)片于腹膜前間隙，確保網(wǎng)片平鋪。常規(guī)采用螺旋釘槍將網(wǎng)片固定于恥骨梳韌帶和前腹壁，3-0 PDS線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。

1.2.3 疼痛評估 術(shù)后次日清晨由責任護士采用數(shù)字評分法（NRS）進行疼痛評估。其方法是數(shù)字“0”代表無痛，“10”代表最痛，0～10之間分為無痛（0分）、輕微疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10分）。護士可根據(jù)患者當時的表情和描述打分記錄疼痛程度，比較兩組次日NRS疼痛程度評分。

1.2.4 恢復正常飲食時間、住院時間、下床活動時間及患者滿意度的比較 滿意度表于出院當天由責任護士將“中南大學湘雅醫(yī)院出院患者體驗與滿意度”表發(fā)放于患者手中并及時收回，加上還有定期（1周、1個月、1年）電話回訪及微信群，回收表率達90.1%（有些患者回訪時間還不夠）。比較兩組患者恢復正常飲食時間、住院時間、下床活動時間及滿意度的具體發(fā)生情況，進行統(tǒng)計學分析。

1.2.5 術(shù)后常見并發(fā)癥及應激反應發(fā)生率比較比較兩組患者術(shù)后常見并發(fā)癥（血清腫、尿潴留、傷口感染）及應激反應（腹股溝區(qū)不適感、惡心、嘔吐）的具體發(fā)生情況。

1.2.6 患者舒適度評估 術(shù)后1個月通過門診、網(wǎng)絡復查或1個月電話回訪，并填寫腹股溝疼痛調(diào)查表（IPQ）[2,10-11]。該量表是評估腹股溝區(qū)疼痛程度及對日?；顒佑绊懙牧勘恚商峁蚀_的患者舒適度信息。IPQ將疼痛從無痛到無法忍受痛劃分為7個等級（0～6分），將疼痛對日?；顒拥挠绊懹蓪ζ鹕碚玖?，端坐30 min以上，站立30 min以上，上下樓梯，駕駛汽車和體育運動等特定問題來了解。將以上信息匯總得到IPQ評分。從過去1周經(jīng)歷的最嚴重的腹股溝區(qū)疼痛，以0～6分計分；從疼痛對某一日?；顒佑杏绊憚t記1分，共6分。兩者相加得到IPQ評分，最高記12分。分值越高，表明疼痛對日常活動影響越大。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后急性疼痛

術(shù)后次日清晨N R S疼痛評分E R A S組為1.86±1.21，對照組為2.85±1.64，ERAS組NRS評分明顯低于對照組（P＜0.05）（圖1）。對初發(fā)疝/復發(fā)疝、單側(cè)疝/雙側(cè)疝、疝環(huán)大小及術(shù)者經(jīng)驗等因素進行分析，結(jié)果顯示術(shù)后次日NRS疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

圖1 ERAS組與對照組術(shù)后次日NRS疼痛評分比較Figure 1 Comparison of NRS pain scores on postoperative day one between ERAS group and control group

2.2 恢復正常飲食時間、術(shù)后下床活動時間、住院天數(shù)及滿意度

ERAS組恢復正常飲食，下床活動時間及住院天數(shù)明顯優(yōu)于對照組（t=2.784、1.342、1.763，均P＜0.05）；ERAS組住院患者滿意度明顯高于對照組（χ2=8.135，P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者恢復正常飲食時間、術(shù)后下床活動時間、住院天數(shù)及滿意度比較Table 3 Comparison of time to normal diet time and ambulation, length of hospitalization and satisfaction rates between the two groups

2.3 常見應激反應及并發(fā)癥發(fā)生率

ERAS組與對照組術(shù)后常見應激反應[腹股溝區(qū)不適感（暫時性神經(jīng)感覺異常[12-13]）惡心、嘔吐等]及并發(fā)癥（血清腫、尿潴留、局部傷口感染等）明顯低于對照組（χ2=3.726、11.23、4.327、7.154、0.468，P＜0.05或0.01）（表4）。

表4 兩組術(shù)后常見應激反應及并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of incidence of common stress responses and complications between the two groups [n (%)]

2.4 術(shù)后1個月舒適度

術(shù)后1個月，ERAS組、對照組IPQ評分＜5分的患者分別為91.8%、83.1%；IPQ評分為0分的患者分別為21.7%、17.5%；訴有不同程度疼痛患者分別為78.3%、82.5%（圖2）。ERAS組、對照組患者訴疼痛影響其參加體育運動的分別為26.7%、34.8%；訴疼痛令其難以端坐超過30 min，影響其上下樓梯、影響其駕駛汽車的分別為4.9%、8.1%；訴疼痛令其難以起身站立的分別為4.5%、7.6%，訴疼痛令其難以站立超過30 min的分別為3.0%、7.8%（圖3）。

圖2 術(shù)后1個月ERAS組和對照組IPQ評分的分布情況Figure Distribution of IPQ scores at 1 month after surgery in ERAS group and control group

圖3 術(shù)后1個月疼痛對患者日常生活的影響Figure 3 In fl uence of pain on daily life one month after surgery

3 討 論

3.1 MDT合作ERAS的術(shù)后疼痛管理

在MDT合作ERAS模式中，主要是將MDT整合到快速康復的臨床路徑中，對外科醫(yī)生、麻醉師、護士以及其他醫(yī)療專業(yè)人員是一種挑戰(zhàn)[4,14-15]。MDT合作ERAS模式會打破學科之間的壁壘，達到整合、協(xié)調(diào)各項醫(yī)療資源，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務，減輕術(shù)后疼痛，促進早日康復。而研究[2,16-17]顯示，疼痛仍然是腹腔鏡疝修補術(shù)后最常見不適癥狀之一，它不僅嚴重影響患者康復，還可造成一系列不良生理和心理刺激。研究[18-19]顯示，目前普遍提倡的多模式鎮(zhèn)痛法包括口服鎮(zhèn)痛藥、局部神經(jīng)阻滯、切口浸潤麻醉、冰敷鎮(zhèn)痛等，是ERAS理念下有效可行的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式。有鑒于此，本研究MDT負責項目人員在采用標準手術(shù)方式基礎(chǔ)上（均采用螺旋釘槍固定，聚丙烯網(wǎng)片的TAPP手術(shù)）[2,10-21]，ERAS組術(shù)畢傷口局部浸潤羅哌卡因等長效局麻藥物，取得了良好的預防術(shù)后急性疼痛效果。ERAS組術(shù)后次日凌晨NRS疼痛評分明顯低于對照組。

3.2 MDT合作ERAS模式下圍術(shù)期常規(guī)改變的影響

術(shù)前、術(shù)后禁食禁飲的時間改變是快速康復外科的一項重要內(nèi)容。以往為防止術(shù)中反流誤吸的危險，術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h的原則沿用多年。近年來，研究[22]顯示，長時間的禁食禁水會對機體產(chǎn)生諸如口渴、煩躁、脫水、低血糖等不利影響，加上手術(shù)創(chuàng)傷及應激反應，造成熱量、蛋白質(zhì)、維生素等攝入不足，影響組織修復和傷口愈合，削弱了抗感染的能力。研究[3,23]發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)禁食原則并無科學依據(jù)，一般人體進食固體6 h，液體2 h后胃即可排空。這樣能減輕患者術(shù)前饑渴及焦慮感，還能有效緩解術(shù)后內(nèi)分泌應激。同時本研究在制訂了標準化腹腔鏡腹股溝疝ERAS方案，也在進一步優(yōu)化住院流程：門診醫(yī)生對盡快住院患者的住院證上做個標識，負責安排床位的護士會及時將患者收入病房；對于＜65歲，無合并癥者，首選日間住院手術(shù)模式。本研究ERAS組392例患者中，有53例采用日間住院模式，且均在術(shù)后24 h內(nèi)順利出院。其余患者積極采取優(yōu)化住院流程手術(shù)模式及強有力的術(shù)后護理（如術(shù)后早期進食，下床活動）等，充分利用現(xiàn)有手段將圍手術(shù)期各種常規(guī)流程措施加以改良并進行優(yōu)化組合[22-23]，達到加快術(shù)后康復，縮短住院時間，減少住院費用，提高住院患者滿意度的目的。結(jié)果顯示，本研究對ERAS組術(shù)前、術(shù)后禁食、禁飲時間改變是安全可行的；ERAS組下床活動時間，住院時間，住院患者滿意度均優(yōu)于對照組。

3.3 MDT合作ERAS模式下術(shù)后應激及并發(fā)癥的處理

應激是個體“察覺”各種剌激對其生理、心理及社會系統(tǒng)威助時所產(chǎn)生的適應或適應不良的反應。整體而言應激是不可避免的，但機體對應激的適應除個體能力外，支持系統(tǒng)幫助調(diào)節(jié)起著重要作用[24-25]。研究[19,26]顯示，支持系統(tǒng)不佳的患者，術(shù)后康復也不容樂觀；文獻[17]報道心理干預對TAPP患者圍術(shù)期進行有效干預，能改善患者術(shù)后不適感，減少并發(fā)癥發(fā)生；研究[1-3]顯示，快速康復模式下腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)能減輕應激反應，避免過度干預，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者舒適度，加速其康復；文獻[4,22,27]報道，術(shù)中保溫能改善循環(huán)系統(tǒng)、凝血功能、免疫機制等，減少術(shù)后傷口感染，心血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生。有鑒于此，本研究MDT項目組成員，為ERAS組制訂出最適合的優(yōu)化方案并各施其責，溝通協(xié)作。結(jié)果顯示，ERAS組術(shù)后修補術(shù)區(qū)不適感、惡心、嘔吐等應激反應明顯低于對照組；ERAS組常見的并發(fā)癥如血清腫、尿潴留，傷口感染等明顯低于對照組。對照組并發(fā)癥患者在積極對癥治療及處理下均順利出院，兩組均無死亡病例。

3.4 為出院患者提供全程、系統(tǒng)、延續(xù)的多學科一體化服務

多學科合作ERAS的最終目的是為患者提供多元化、一體化服務，促進術(shù)后早日康復，盡早回歸社會及家庭。ERAS評價指標還應延續(xù)到院外，包括出院后自我照顧能力、生活質(zhì)量、疼痛評分、延續(xù)康復指導及掌握情況等[4,12]。腹股溝疝修補術(shù)后慢性疼痛仍是最常見的不適癥狀之一，即使在當今盛行的TAPP術(shù)后也較常見[2,12]。而影響疼痛和不適感的因素有來自心理、生理和外界刺激等方面[28]。文獻[29]報道疝術(shù)后的疼痛差別為0～76%；文獻[12]報道心理干預對TAPP術(shù)后患者1個月生活質(zhì)量，健康行為有改善作用。有鑒于此，本研究中MDT項目組成員為出院患者設(shè)計了多個合適方便可行的措施。《腹股溝疝病友住院手冊》中有詳盡的1個月復診指導：如用手機掃“好大夫網(wǎng)”及掛號網(wǎng)二維碼可獲得相關(guān)信息并可留言；團隊負責醫(yī)生開設(shè)了定期、?？茖２￠T診；團隊護士會定期打電話隨防（出院后1周、1個月、1年）。兩組通過多種方式獲得患者信息（門診、網(wǎng)絡、微信、電話等）共獲取完整IPQ評分約90.1%。結(jié)果顯示，ERAS組1個月IPQ評分分布情況明顯優(yōu)于對照組；ERAS組1個月疼痛對患者日常生活（體育運動、駕駛汽車、上下樓梯、端坐＞30 min、起身站立、站立＞30 min）的影響明顯小于對照組。

MDT合作ERAS模式是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果，是將外科、麻醉、護理等?？蒲芯孔C據(jù)的完美結(jié)合，把“一切為患者”的人為思想貫徹于整個診治環(huán)節(jié)，把人性化的管理及服務理念貫穿于整個過程。這既有利于患者盡早回歸社會和家庭，減少住院費用，提高自我照顧能力；又利于節(jié)省醫(yī)療資源，提高學科團隊合作能力。綜上所述，MDT合作ERAS理念在腹腔鏡疝修補圍手術(shù)期應用行之有效，經(jīng)濟安全、造?；颊撸档猛茝V。

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