納米碳示蹤技術(shù)在腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用

葛現(xiàn)才，周巖冰，徐憲輝，劉偉靜，劉青，張勤

（1. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院 普通外科，山東 青島 266071；中國(guó)人民解放軍第四〇一醫(yī)院 2. 普通外科 3. 麻醉科，山東 青島 266071）

結(jié)腸癌占所有惡性腫瘤的10%～15%，其發(fā)病率逐年增高，全球居第4位[1]，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的日益成熟，微創(chuàng)外科也成為胃腸腫瘤外科領(lǐng)域的主要發(fā)展方向[2]，但腹腔鏡手術(shù)缺乏開(kāi)腹手術(shù)的觸覺(jué)感[3-4]，對(duì)于腫瘤較小、未侵及漿膜層的早期結(jié)腸癌，如何術(shù)中定位腫瘤并確定合理的切除和清掃范圍一直困擾著臨床。就如何彌補(bǔ)腹腔鏡手術(shù)的不足，準(zhǔn)確定位腫瘤位置和規(guī)范手術(shù)切除范圍，改善患者的預(yù)后，做到微創(chuàng)與精準(zhǔn)并重，提高結(jié)腸癌個(gè)體化治療的科學(xué)性，我院將腹腔鏡手術(shù)技術(shù)和納米碳（carbon nanoparticles，CNP）淋巴示蹤技術(shù)相結(jié)合，有效的解決了這個(gè)臨床瓶頸，達(dá)到了預(yù)期效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇中國(guó)人民解放軍第四〇一醫(yī)院普通外科自2013年04月—2016年05月為止收治的結(jié)腸癌患中的35例為研究對(duì)象，其中男19例，女16例；年齡29～75歲，平均（55.12±18.17）歲；其中腫瘤位于右半結(jié)腸11例，橫結(jié)腸4例，降結(jié)腸10例，乙狀結(jié)腸10例；按形態(tài)分型隆起型12例，潰瘍型16例，浸潤(rùn)型7例；按TNM分期，其中I期6例，II期14例，III期15例；按腫瘤分化程度，其中高分化13例，中分化12例，低分化、黏液腺癌10例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 結(jié)腸原發(fā)惡性腫瘤；⑵ 既往無(wú)惡性腫瘤病史；⑶ 術(shù)前未接受新輔助放化療；⑷ 腫瘤可完整切除；⑸ 符合且同意腹腔手術(shù)指證；⑹ 愿意接受納米炭淋巴示蹤；⑺ 有完整的臨床及隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 同時(shí)性和異時(shí)性重復(fù)癌患者；⑵ 家族性息肉病性結(jié)腸癌、遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌和克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎惡變等疾?。虎?心、肺等功能欠佳，無(wú)法耐受全麻或既往有腹部手術(shù)史，無(wú)法行腹腔鏡手術(shù)；⑷ 需急診手術(shù)的并發(fā)癥；⑸ 凝血功能障礙者；⑹ 妊娠期患者。

35例患者表現(xiàn)出不同程度的腹部隱痛不適、排便習(xí)慣及糞便性狀改變、貧血、消瘦、無(wú)力及體重減輕等全身和局部癥狀，術(shù)前影像學(xué)檢查明確腸道占位性病變，并行腸鏡取病理明確診斷為結(jié)腸癌，且符合入組標(biāo)準(zhǔn)。且研究組患者術(shù)前均通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)可，并簽署知情同意書(shū)。將患者采用信封的動(dòng)態(tài)隨機(jī)分配法分為研究組（15例）和對(duì)照組（20例），兩組患者的一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者的基本臨床資料[n（%）]Table 1 General clinical data of the two groups of patients [n (%)]

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均采取氣管插管全身麻醉，選擇合適體位，常規(guī)消毒、鋪單，建立人工氣腹，氣壓維持在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間，首先在臍下緣做一1.0 cm Trocar作為觀察孔，探查初步腹腔內(nèi)情況，明確腫瘤位置以及各臟器是否有轉(zhuǎn)移、有無(wú)腹腔種植及漿膜層浸潤(rùn)等，然后根據(jù)腫瘤所在部位及要實(shí)施的手術(shù)方式選擇合適的部位放置其余Trocar，最后嚴(yán)格遵循外科的無(wú)瘤技術(shù)和完整結(jié)腸系膜切除原則根治性切除相應(yīng)病變部位及結(jié)腸，同時(shí)清掃區(qū)域淋巴結(jié)，最后用吻合器選擇在腹腔內(nèi)或腹腔外重建消化道。研究組中，8例患者術(shù)前1 d在我院腸鏡下按照內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）手術(shù)原理在距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm均勻選4～6個(gè)點(diǎn)，在黏膜下層注射納米碳淋巴示蹤劑，每個(gè)點(diǎn)注射0.15～0.25 mL；另外7例患者（在外院行腸鏡檢查，已明確診斷）在手術(shù)當(dāng)天腹腔鏡直視下用穿刺針在距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm處，根據(jù)腫瘤大小選擇4～6個(gè)點(diǎn)進(jìn)在腹腔鏡下行漿膜下層射納米碳淋巴示蹤劑注射，每個(gè)點(diǎn)注射0.15～0.25 mL，每個(gè)注射點(diǎn)在注射結(jié)束均后用干紗布輕壓5～10 s，防止示蹤劑外滲影響染色效果，整個(gè)注射過(guò)程在3 min內(nèi)完成，注射結(jié)束靜等10 min后再繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)，在手術(shù)過(guò)程中研究組在遵循全結(jié)腸系膜切除的原則的前提下針對(duì)黑染組織和異常通路轉(zhuǎn)移的淋巴組織加以清掃（圖1）。所有手術(shù)均為同一組醫(yī)生操作完成。

圖1 聯(lián)合納米碳示蹤技術(shù)的腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù) A：在結(jié)腸鏡下向腫瘤邊緣黏膜下注射納米碳示蹤劑；B：腹腔鏡下可見(jiàn)納米碳在腫瘤部位顯影；C：用穿刺針在腹腔鏡指示下在腫瘤周?chē)臐{膜層注射納米碳示蹤劑；D：打開(kāi)腸系膜上靜脈血管鞘，開(kāi)始游離、裸化右半結(jié)腸血管；E：結(jié)扎、處理后的右半結(jié)腸血管；F：在根部高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈血管；G：完全腹腔鏡下進(jìn)行消化道重建；H：腹腔外行回腸、橫結(jié)腸端側(cè)吻合；I：切除標(biāo)本可見(jiàn)黑染的前哨淋巴結(jié)和區(qū)域淋巴結(jié)Figure 1 Radical laparoscopic colon cancer surgery in combination with carbon nanoparticle tracer technique A: Submucosal injection of carbon nanoparticles around the tumor under colonoscope; B: Presence of carbon nanoparticle staining in the tumor region under laparoscope; C: Subserosal injection of carbon nanoparticles around the tumor with a puncture needle under guidance of laparoscope; D: Opening the vessel sheath superior mesenteric vein and isolating and baring the right colonic vessels; E: The right colonic vessels after ligation and treatment; F: High ligation of the inferior mesenteric artery at the root segment; G: Complete laparoscopic digestive tract reconstruction; H: Extraperitoneal end-to-side anastomosis between the terminal ileum and the transverse colon; I: Black stained sentinel lymph nodes and regional lymph nodes in the resected specimens

1.3 標(biāo)本處理及觀察指標(biāo)

手術(shù)標(biāo)本采集均由專(zhuān)人進(jìn)行淋巴結(jié)節(jié)檢取、固定、染色和檢測(cè)。分別對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、切口長(zhǎng)度、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、獲取淋巴結(jié)總數(shù)目、各組清掃淋巴結(jié)數(shù)目、＜5 mm淋巴結(jié)數(shù)目和陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目進(jìn)行記錄、整理、統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的兩個(gè)獨(dú)立樣本間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)間的比較

研究組與對(duì)照組患者在手術(shù)切口總長(zhǎng)度、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而研究組的手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of the surgical variables between the two groups of patients (±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of the surgical variables between the two groups of patients (±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間（m i n） 出血量（m L） 切口總長(zhǎng)度（c m）排氣時(shí)間（d） 進(jìn)食時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）研究組 1 5 1 1 7.4±2 7.3 8 7.9±3 1.1 5.9±0.7 2.4±1.2 3.1±0.6 1 0.0±2.8對(duì)照組 2 0 1 3 5.2±2 6.3 1 1 3.7±3 5.8 6.0±0.8 2.7±1.3 3.3±0.7 1 1.5±2.0 t 2.0 9 8 2.1 3 -0.4 6 9 -0.5 8 4 -0.5 0 7 -1.7 4 2 P 0.0 4 6 0.0 3 9 0.6 4 2 0.5 6 3 0.6 1 6 0.0 9 4

2.2 兩組治療效果比較

研究組與對(duì)照組比較，除在腸旁組淋巴結(jié)獲取數(shù)目上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P=0.078），研究組的獲取淋巴結(jié)總數(shù)目、中間組和中央組清掃淋巴結(jié)數(shù)目、＜5 mm淋巴結(jié)數(shù)目和陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目均明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較（±s）Table 3 Comparison of the numbers of lymph node dissections between the two groups (±s)

表3 兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較（±s）Table 3 Comparison of the numbers of lymph node dissections between the two groups (±s)

腸旁組 中間組 中央組研究組 1 5 1 6.9±2.3 8.3±0.8 5.1±1.9 3.5±2.2 8.7±1.6 6.9±3.0對(duì)照組 2 0 1 3.5±1.3 7.6±1.4 3.8±1.6 2.1±1.3 7.5±1.2 4.7±1.9 t 5.3 2 0 1.8 2 2 2.2 9 8 2.2 5 6 2.5 3 1 2.5 1 8 P 0.0 0 0 0.0 7 8 0.0 3 0 0.0 3 5 0.0 1 8 0.0 1 9組別 n 淋巴結(jié)清掃總數(shù)（枚）各組淋巴結(jié)清掃數(shù)（枚） ＜5 m m淋巴結(jié)數(shù)目（枚）陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)（枚）

3 討 論

近年來(lái)結(jié)腸癌逐漸呈現(xiàn)出年輕化、發(fā)病率、病死率的“三線”升高趨勢(shì)，2012年僅全美結(jié)腸癌新發(fā)病例就高達(dá)10萬(wàn)余例[5]，在我國(guó)在某些城市或地區(qū)結(jié)腸癌的發(fā)病率已經(jīng)上升至第2或第3位。雖然經(jīng)過(guò)不斷研究結(jié)腸癌患者的近期療效雖然有了顯著提高，但因我國(guó)結(jié)腸癌確診時(shí)多數(shù)已為晚期以及淋巴結(jié)跳躍式轉(zhuǎn)移等原因的存在[6-7]，使其局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率和存活率沒(méi)有明顯的改善，5年總存活率仍然維持在50%～60%[8-9]。

手術(shù)治療是結(jié)腸癌最有效的、首選的治療方法，腫瘤的根治性主要包括足夠的手術(shù)切緣以及淋巴結(jié)清掃范圍和數(shù)目[10]。結(jié)腸癌的擴(kuò)散方式中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是主要轉(zhuǎn)移途徑，淋巴結(jié)清掃的數(shù)量是影響結(jié)腸癌手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立因素，陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)是決定結(jié)腸癌患者術(shù)后是否需要接受輔助治療的主要依據(jù)[11-12]。研究[13-16]已證實(shí)腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)相比在淋巴結(jié)清掃數(shù)目、近期療效等腫瘤學(xué)根治方面具有相同的效果，并在術(shù)后胃腸蠕動(dòng)回復(fù)、術(shù)后疼痛監(jiān)測(cè)、住院時(shí)間、對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷、并發(fā)癥等方面明顯優(yōu)于常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，成為外科治療結(jié)腸癌方法中一種成熟的手術(shù)方式，是胃腸腫瘤外科領(lǐng)域發(fā)展的主要方向。

但腹腔鏡操作缺乏開(kāi)腹操作手的精細(xì)觸覺(jué)，對(duì)于腫瘤瘤體較小、未侵出漿膜層的病變，術(shù)中難以準(zhǔn)確的判定病變部位和累及范圍，且陽(yáng)性淋巴結(jié)大部分直徑＜5 mm，導(dǎo)致在手術(shù)實(shí)際操作過(guò)程中不易被發(fā)現(xiàn)、清掃不徹底，而盲目的擴(kuò)大清掃范圍，也會(huì)相應(yīng)增加了手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[17]。由于納米碳淋巴示蹤劑材料的特殊性（圖2），筆者研究[18]發(fā)現(xiàn)將其應(yīng)用于結(jié)腸癌手術(shù)中，并根據(jù)顯影結(jié)果調(diào)整手術(shù)清掃范圍，可以在增加結(jié)腸癌淋巴結(jié)清掃數(shù)目的同時(shí)減少過(guò)度醫(yī)療的弊端，基于此本研究采用納米碳混懸注射液為淋巴示蹤劑，在常規(guī)行全結(jié)腸系膜切除清掃區(qū)域淋巴結(jié)的同時(shí)結(jié)合發(fā)現(xiàn)的淋巴異常引流通路指導(dǎo)、調(diào)整根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍。本研究發(fā)現(xiàn)研究組和對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間和住院天數(shù)均無(wú)明顯差異，證實(shí)術(shù)中使用納米碳指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃是安全的，并未給患者帶來(lái)負(fù)損傷；而研究組和對(duì)照組相比較，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、獲取淋巴結(jié)數(shù)目、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目、中間組和中央組清掃淋巴結(jié)數(shù)目以及＜5 mm淋巴結(jié)數(shù)目均明顯超過(guò)對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)證實(shí)結(jié)腸癌術(shù)中使用納米碳作為示蹤劑可以在一定程度上彌補(bǔ)了腹腔鏡手術(shù)觸覺(jué)不足，有效提高淋巴結(jié)清掃數(shù)目和淋巴結(jié)檢出率，提高術(shù)后分期的準(zhǔn)確性，可以指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的、規(guī)范的后續(xù)治療，在一定程度上提高了患者的預(yù)后，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)淋巴示蹤技術(shù)的污染性、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、成本昂貴、穩(wěn)定性差、黑染不均等缺點(diǎn)[18-22]，這與Wang等[23]所報(bào)道的相符。

圖2 納米碳示蹤劑的淋巴趨向性原理示意圖Figure 2 Principle sketches of the lymphotaxis of carbon nanoparticle tracer

雙鏡聯(lián)合技術(shù)是將腹腔鏡技術(shù)和消化內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合起來(lái)取長(zhǎng)補(bǔ)短的一種新的微創(chuàng)技術(shù)[24-25]。本研究中研究組將雙鏡技術(shù)進(jìn)一步拓展，將納米碳示蹤技術(shù)結(jié)合起來(lái)，一方面可以幫助術(shù)者術(shù)中準(zhǔn)確定位腫瘤所在位置，標(biāo)示區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)腫瘤周?chē)牧馨屯菲鸬綐?biāo)記和定位的作用，指導(dǎo)手術(shù)切除范圍，避免了腹腔鏡手術(shù)缺乏直視手術(shù)的手感的不足，有利于醫(yī)生制定個(gè)體化的清掃方式，提高了腫瘤根治性清掃的徹底性和規(guī)范性；另一方面可以協(xié)助病理科技師在脂肪組織中查找準(zhǔn)確、便捷查找淋巴結(jié)，避免了病理大切片的步驟繁瑣、制作復(fù)雜、周期長(zhǎng)、費(fèi)用高等麻煩[26-27]。

微創(chuàng)技術(shù)是時(shí)代發(fā)展的潮流，腹腔鏡在結(jié)腸癌根治術(shù)應(yīng)用也越來(lái)越廣泛[16,27-30]，并伴隨著科技的進(jìn)步，3D技術(shù)和機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)也逐漸推廣，可以更好的減小創(chuàng)傷、加快恢復(fù)，但一樣缺乏開(kāi)腹手術(shù)的觸覺(jué)感[31-33]，而將納米碳淋巴示蹤劑與腹腔鏡手術(shù)技術(shù)相結(jié)合，做到了微創(chuàng)與精準(zhǔn)并重，在一定程度上彌補(bǔ)了觸覺(jué)感不足的缺陷，提高了結(jié)腸癌個(gè)體化治療的科學(xué)性，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可以準(zhǔn)確腫瘤判定TNM分期，進(jìn)而充分發(fā)揮TNM在癌癥抗?fàn)幹械年P(guān)鍵作用[34]；還可以彌補(bǔ)基層醫(yī)院術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)中盡可能清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，縮短腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線時(shí)間。同樣，本研究同樣存在不足，第一，入組患者例數(shù)太少，僅能在一定程度上提出相應(yīng)的觀點(diǎn)，但不能充分說(shuō)明問(wèn)題，還需要多中心、大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)；第二，本研究盡對(duì)患者的術(shù)中的相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，至于復(fù)發(fā)率、存活率等遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步跟蹤觀察。

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