湛江地區(qū)兩年間尿毒癥防治狀況的調(diào)查分析

馮永民　陳秋萍　周宏久　黃柳濤　羅勉娜

[摘要] 目的 調(diào)查分析兩年間湛江地區(qū)尿毒癥防治的變化情況。 方法 對兩年間湛江市地區(qū)具有腎病防治專業(yè)的12家醫(yī)院的?？品?wù)開展情況進(jìn)行統(tǒng)計；兩年間透析齡>1年的患者被隨機(jī)抽查，收集患者近3個月透析前收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血紅蛋白（Hb）、血鈣（Ca）、血磷（P）及甲狀旁腺素（PTH）水平進(jìn)行統(tǒng)計分析。 結(jié)果 與2010年比較，2011年全市腎病?？婆R床醫(yī)療業(yè)務(wù)量明顯增加，2011年相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率有所下降，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；大部分患者BP、Hb、Ca、P及PTH 仍不達(dá)標(biāo)。 結(jié)論 湛江市腎病專科醫(yī)療業(yè)務(wù)量雖逐年明顯增加，但尿毒癥患者生存質(zhì)量有下降趨勢，不少維持性透析患者生存質(zhì)量仍較差。

[關(guān)鍵詞] 尿毒癥；血液透析；腹膜透析；防治

[中圖分類號] R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）30-0135-03

隨著國家醫(yī)療改革的不斷完善，腎臟疾病的防治質(zhì)量已有明顯改善，特別是嚴(yán)重消耗醫(yī)療衛(wèi)生資源的尿毒癥，其存活時間及生存質(zhì)量已有明顯提高[1]。但由于湛江市是一個經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，尿毒癥防治不合理的問題依然存在。當(dāng)前湛江地區(qū)尿毒癥防治現(xiàn)況尚未有全面客觀的調(diào)查數(shù)據(jù)。本文通過對湛江地區(qū)2010與2011年尿毒癥防治現(xiàn)況進(jìn)行比較，探討湛江地區(qū)尿毒癥防治方面可能存在的問題，為政府科學(xué)制定尿毒癥防治醫(yī)療投入政策、湛江地區(qū)腎病醫(yī)師規(guī)范尿毒癥的診治方案提供參考，以期全面提高湛江地區(qū)尿毒癥的防治質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年10月～2012年1月湛江市五縣四區(qū)具有腎病防治專業(yè)的12家醫(yī)院被納入調(diào)查。

1.2方法

對12家醫(yī)院2009年10月～2010年10月和2011年1月～2012年1月兩個年度的臨床業(yè)務(wù)開展情況（維持性透析患者數(shù)量、臨時靜脈導(dǎo)管和長期留置導(dǎo)管置入以及動靜脈內(nèi)瘺術(shù)）進(jìn)行統(tǒng)計。同時根據(jù)各醫(yī)院血透床位數(shù)隨機(jī)抽查患者，每張透析床位抽取1名患者，診斷均符合慢性腎衰竭（尿毒癥期）且透析齡>1年；排除急性腎衰竭、合并惡性腫瘤的患者。收集患者近3個月透析前收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血紅蛋白（Hb）、血鈣（Ca）、血磷（P）及甲狀旁腺素（PTH）水平。并采用描述性分析方法，對湛江地區(qū)尿毒癥防治存在的問題進(jìn)行分析。該課題已獲得廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并獲得患者的知情同意。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料以百分比或率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 腎病?？疲ɑ?qū)I(yè)組）臨床業(yè)務(wù)開展情況比較

調(diào)查的12家醫(yī)院分別是：廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、湛江市中心人民醫(yī)院、農(nóng)墾中心醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市第四人民醫(yī)院、南油職工醫(yī)院、廉江市人民醫(yī)院、廉江二院、徐聞縣人民醫(yī)院、徐聞二院、吳川市人民醫(yī)院、農(nóng)墾二院，幾乎包括本地區(qū)具有腎病防治專業(yè)服務(wù)的機(jī)構(gòu)。與2010年比較，2011年全市腎病?？婆R床醫(yī)療業(yè)務(wù)量明顯增加。見表1、圖1。

2.2 全市長期血液透析患者的生存質(zhì)量比較

2.2.1 入組患者基本資料 湛江市五縣四區(qū)12家醫(yī)院2010和2011年度分別有血液透析機(jī)142及173臺，分別隨機(jī)抽取142和173名維持血液透析的患者資料見表2。

2.2.2 維持性血透患者相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況比較 已知透析前SBP<140 mmHg、DBP<90 mmHg，Hb 110～120 g/L，Ca 2.10～2.37 mmol/L、P 1.13～1.78 mmol/L及PTH 150～300 pg/mL為維持性血液透析患者的目標(biāo)值[2]。與2010年比較，2011年相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；大部分患者BP、Hb、Ca、P及PTH 仍不達(dá)標(biāo)。見圖2。2011年湛江市MHD患者收縮壓達(dá)標(biāo)率為41.3%，舒張壓達(dá)標(biāo)率為64.5%，收縮壓和舒張壓均達(dá)標(biāo)率為34.7%；Hb達(dá)標(biāo)率為25.4%；僅44.1%血清鈣濃度、10.1% 血清磷濃度和24.1% iPTH達(dá)標(biāo)，全部指標(biāo)均達(dá)標(biāo)者只有2.5%；但意外的是，與2010年度相比，上述相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但卻均呈下降趨勢。

3討論

與2010相比，2011年湛江市血透業(yè)務(wù)量增加32.7%，達(dá)到97937例次；維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者增加39.9%，達(dá)到1181例；維持性腹膜透析患者增加64.4%，達(dá)到171例。從這些數(shù)據(jù)可以清楚看出，湛江市腎臟病業(yè)務(wù)量增長迅猛。此外，縣一級醫(yī)院廉江市人民醫(yī)院腎病中心在快速成長，目前該中心MHD患者達(dá)到160例，占全市血透患者13.5%。由于血液透析是一種長期的維持性治療（每周3次），透析中心應(yīng)該接近患者居住地。因此，縣級腎病中心的快速成長，表明湛江市腎臟病資源也逐漸趨于合理。中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液透析登記組報道2008年終末期腎臟?。‥SRD）患病率為79.1/每百萬人口[3]，據(jù)此推斷，700多萬人口的湛江市每年新增ESRD患者約560例。動靜脈內(nèi)瘺是血液透析的長期血管通路，每年的內(nèi)瘺術(shù)例數(shù)基本可代表新增的血液透析患者數(shù)量，與2010年相比，2011全市內(nèi)瘺手術(shù)明顯增加，達(dá)557例次，接近于新增患者數(shù)，說明內(nèi)瘺血管通路在2011年得到較好推廣。

尿毒癥是一組嚴(yán)重威脅人類生命和健康并耗費大量醫(yī)療資源的重大疾病[4]。血液透析治療是尿毒癥腎臟替代治療的主要方式之一。MHD患者生存質(zhì)量是評估血液透析療效的重要指標(biāo)之一[5]。隨著國家社會保障制度的不斷改善，MHD患者的生存率已明顯提高。南京軍區(qū)總醫(yī)院統(tǒng)計資料顯示[1]，MHD患者10年生存率為60.7%，15年和20年生存率均為51.4%。而我們的調(diào)查資料顯示，患者每周透析時間平均（8.12±2.55）h，平均透析齡為（3.88±2.88）年，可以推測雖然大部分患者每周透析時間基本充分，但長期存活的患者并不多。

心血管疾病是MHD患者死亡的主要原因[6]，而高血壓是MHD患者心血管疾病的獨立危險因素[7，8]。貧血是尿毒癥最常見的并發(fā)癥，也是尿毒癥并發(fā)心血管疾病病死率增加的危險因素[9，10]。DOPPS研究顯示Hb每升高10 g/L，MHD患者病死率降低10%，Hb 110～120 g/L較Hb<100 g/L的患者有更低的住院風(fēng)險[11]。NKF-K/DOQI 指南及國內(nèi)專家共識均推薦慢性腎臟病貧血治療的目標(biāo)值為Hb 110～120 g/L[12]。鈣磷代謝紊亂也是尿毒癥常見的并發(fā)癥[13，14]，鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)可致血管鈣化，增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險[15，16]。血磷水平升高是慢性腎臟疾病特別是尿毒癥患者死亡的獨立危險因素[17，18]。因此，糾正高血壓、貧血和鈣磷代謝紊亂有助于減少心血管并發(fā)癥、提高M(jìn)HD患者生存質(zhì)量。我們的調(diào)查資料顯示，2011年湛江市MHD患者收縮壓達(dá)標(biāo)率為41.3%，舒張壓達(dá)標(biāo)率為64.5%，收縮壓和舒張壓均達(dá)標(biāo)率為34.7%；Hb的達(dá)標(biāo)率為25.4%；僅44.1%血清鈣濃度、10.1% 血清磷濃度和24.1% iPTH達(dá)標(biāo)，全部指標(biāo)均達(dá)標(biāo)者只有2.5%；但意外的是，與2010年度相比，上述相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率差異雖然沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但卻均呈下降趨勢。而國內(nèi)外研究報道MHD患者血壓達(dá)標(biāo)率為27%～30%[19，20]，貧血達(dá)標(biāo)率為42.76%～84%，血鈣、磷達(dá)標(biāo)率分別為50%和40%，血清iPTH達(dá)標(biāo)率為40%，所有指標(biāo)均達(dá)到控制目標(biāo)的患者僅有20%[21]，表明與2010年度相比，2011年度MHD患者的生存質(zhì)量并沒有提高反而有下降趨勢，與國外及國內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)差異仍較大。由于地方經(jīng)濟(jì)和文化相對落后，不排除一部分MHD患者沒有能力接受規(guī)范化的治療。但這同時也給廣大腎科醫(yī)師敲響警鐘，在血液透析業(yè)務(wù)量增加的同時，更應(yīng)關(guān)注MHD患者的診療質(zhì)量，KDIGO及K/DOQI指南的推廣會更好地規(guī)范腎科醫(yī)師的診療行為和提高患者的管理。

綜上所述，與2010年相比，2011年湛江市腎病?？漆t(yī)療業(yè)務(wù)量明顯增加，但MHD患者生存質(zhì)量不但不提高，反而有下降趨勢，大量患者仍未達(dá)規(guī)范化診治，不少維持性透析患者生存質(zhì)量仍較差。如何提高M(jìn)HD患者的生存質(zhì)量成為廣大湛江地區(qū)腎科醫(yī)師迫切需要解決的問題。

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（收稿日期：2016-08-18）