無創(chuàng)正壓通氣在急性左心衰中的應(yīng)用

陶麗

[摘要] 目的 探討無創(chuàng)正壓通氣在急性左心衰中的應(yīng)用效果。 方法 選取2015年1月～2016年6月于重慶涪陵中心醫(yī)院住院治療的72例急性左心衰患者為研究對象，根據(jù)治療方法的不同將其分為研究組和對照組，每組各36例。兩組患者均給予吸氧、鎮(zhèn)靜、強心、利尿、擴張血管等對癥治療，研究組在此治療的基礎(chǔ)上給予無創(chuàng)正壓通氣。觀察兩組患者治療前、治療后2 h、治療后24 h的血漿N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的含量，以及呼吸頻率（RR）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）等血氣分析指標(biāo)。 結(jié)果 治療后2、24 h，兩組患者NT-proBNP、hs-CRP均較治療前顯著降低，且治療后24 h低于治療后2 h，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。治療后2、24 h，研究組NT-proBNP水平均顯著低于對照組，治療后2 h研究組hs-CRP低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。治療后2、24 h，兩組患者RR、HR、MAP、PaCO2均較治療前明顯降低，PaO2和SaO2較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）；治療后2、24 h，研究組PaO2均高于對照組，治療后24 h PaCO2低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。研究組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 無創(chuàng)正壓通氣可迅速緩解急性左心衰患者的臨床癥狀，提高治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 急性左心衰；無創(chuàng)正壓通氣；血氣分析；療效

[中圖分類號] R541.61 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）11（b）-0121-04

[Abstract] Objective To study the application effect of noninvasive positive pressure ventilation for the acute left heart failure. Methods Seventy-two patients with breast cancer in Chongqing Fuling Central Hospital from January 2015 to June 2016 were selected as the study objects， they were divided into research group and the control group according to the different treatments， with 36 cases in each group. Patients of the two groups were given symptomatic treatment， such as oxygen inhalation， sedative， strong heart， diuresis， dilate blood vessels. The patients of the research group were given the treatment of noninvasive positive pressure ventilation in addition. Precursor plasma N-terminal brain natriuretic peptide （NT-proBNP）， hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP）， respiratory rate （RR）， heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP） and blood gas analysis， such as arterial partial pressure of oxygen （PaO2）， arterial partial pressure of carbon dioxide （PaCO2）， arterial oxygen saturation （SaO2） and so on， in the two groups before treatment and 2， 24 hours after treatment were observed. Results After treatment for 2， 24 hours， the levels of NT-proBNP and hs-CRP in the two groups were all significantly reduced compared with those before treatment， and those after treatment for 24 hours were lower than those after treatment for 2 hours， the differences were all statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. After treatment for 2， 24 hours， the levels of NT-proBNP in the research group were all significantly lower than those of control group， 2 hours after treatment， the level of hs-CRP in the research group was lower than that of control group， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. After treatment for 2， 24 hours， RR， HR， MAP， PaCO2 in the two groups were significantly lower than those before treatment， PaO2 and SaO2 were obviously higher than those before treatment， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）； 2， 24 hours after treatment， PaO2 of research group was higher than that of control group， 24 hours after treatment， PaCO2 of research group was lower than that of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The total effective rate of research group was significantly higher than that of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Noninvasive positive pressure ventilation can rapidly alleviate the clinical symptoms of patients with acute left heart failure， improve the curative effect， which is worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Acute left heart failure； Noninvasive positive pressure ventilation； Blood gas analysis； Curative effect

急性心力衰竭（acute heart failure）是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺瘀血、肺水腫并可伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征，是臨床常見的急危重癥。隨著我國老年人口的逐漸增多，急性重癥心力衰竭的發(fā)病率也逐年增高。臨床上常以面罩或鼻導(dǎo)管吸氧、利尿、擴容、強心等治療方式改善患者的缺氧癥狀，但效果并不顯著[1-2]。無創(chuàng)正壓通氣治療是在自主呼吸的吸氣相和呼氣相施加不同壓力干預(yù)的通氣方式，吸氣時增加患者的肺通氣量，呼氣時減少患者的殘氣量，提高肺氧合能力[3-4]。大量研究顯示，無創(chuàng)機械通氣可有效治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病合并呼吸衰竭以及急性重度心力衰竭患者，減少氣管插管率的同時明顯降低了疾病的致死率和致殘率[5-7]。本研究對比分析常規(guī)治療及常規(guī)治療聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣在急性心力衰竭中的應(yīng)用效果，以期為無創(chuàng)正壓通氣的臨床應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年6月于重慶涪陵中心醫(yī)院住院治療的72例急性左心衰患者為研究對象，男51例，女21例；年齡55～82歲，平均（64.8±9.7）歲；病程18 min～2 h，平均（25.5±10.2）min；原發(fā)急性左心衰55例，慢性左心衰急性加重17例。根據(jù)治療方法的不同將其分為研究組和對照組，每組各36例。所有患者均對治療知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制訂的《急性心力衰竭診斷和治療指南》（2010年）[8]，紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級[9]Ⅳ級（即患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重）。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>85歲；有使用無創(chuàng)呼吸機正壓通氣禁忌證者，如呼吸道梗阻頻繁嘔吐、自主呼吸微弱、呼吸道分泌物多而不易排除；伴有右心衰竭及低血壓者；肺間質(zhì)纖維化、氣胸、哮喘、肺栓塞等呼吸系統(tǒng)疾病以及腎功能不全少尿或無尿者；嚴(yán)重意識障礙不能配合治療者。兩組患者年齡、性別、病程及發(fā)病類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

根據(jù)入院時患者情況及意愿采用不同的急救措施，對照組采用常規(guī)抗心衰治療，包括：面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，吸入氧氣流量4～7 L/min；使用血管擴張劑或血管收縮劑、利尿劑、正性肌力藥物；并根據(jù)患者體質(zhì)糾正水、電解質(zhì)紊亂。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上采用無創(chuàng)正壓通氣治療，采用德國Drager公司Drager Evita 4呼吸機的雙水平氣道正壓通氣模式，選用合適的鼻罩或面罩，連接濕化器，設(shè)置初始呼吸頻率為14～20次/min；吸氣壓為8～18 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼氣壓為5～10 cmH2O，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、血氧飽和度等各項指標(biāo)調(diào)整呼吸機參數(shù)，一般為4～8 L/min，治療目標(biāo)為血氧飽和度上升到90%以上。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法

觀察治療前后患者呼吸困難、強迫端坐體位、心率、肺部啰音、神志等臨床癥狀的變化；觀察治療前、治療后2 h、治療后24 h的血漿N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的含量、呼吸頻率（RR）、心率（HR）及平均動脈壓（MAP）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）等血流動力學(xué)指標(biāo)；統(tǒng)計兩組患者7 d死亡率。抽取靜脈血3 mL，非抗凝離心，分離血清-80℃保存，待測NT-proBNP及白細(xì)胞介素6（IL-6）濃度保存時間不超過1個月。使用ROCHE 2010電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套的試劑盒（美國羅氏公司）測定血清NT-proBNP濃度，采用膠乳增強免疫比濁法測定hs-CRP水平。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效分顯效、有效和無效3個標(biāo)準(zhǔn)。患者呼吸困難、胸悶、咳嗽、心痛等臨床癥狀完全消失或明顯改善，肺部濕啰音和哮鳴音癥狀基本消失，生命體征趨向穩(wěn)定，PaO2≥60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PaCO2≤60 mmHg為顯效；呼吸困難、胸悶、咳嗽、心痛等臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，肺部濕啰音和哮鳴音癥狀有明顯改善，但PaO2<60 mmHg和/或PaCO2>60 mmHg為有效；臨床療效甚微，或病情進一步惡化為無效[10]?？傆行?顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血漿NT-proBNP和hs-CRP水平比較

治療前兩組患者NT-proBNP、hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；治療后2、24 h兩組NT-proBNP、hs-CRP均較治療前顯著降低，且治療后24 h低于治療后2 h，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。治療后2、24 h研究組NT-proBNP水平顯著低于對照組，治療后2 h研究組hs-CRP低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組RR、HR、MAP及血氣分析指標(biāo)比較

治療前兩組RR、HR、MAP、PaO2、PaCO2及SaO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；治療后2、24 h，兩組RR、HR、MAP、PaCO2均較治療前明顯降低，PaO2和SaO2較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）；治療后2、24 h研究組PaO2均高于對照組，治療后24 h PaCO2低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組臨床療效比較

研究組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

心力衰竭作為臨床上常見的急危重癥，其發(fā)作時心肌收縮力降低，心排血量減少，心室舒張末壓升高，靜脈回流受阻，從而導(dǎo)致肺泡通氣功能出現(xiàn)障礙，器官、組織血液灌注不足。急性左心衰是患者左心室、左心房功能受損后，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺瘀血的臨床綜合征，可誘發(fā)缺氧性腦病及肝腎功能損害，因此如未得到及時處理，可進展為全身多臟器不可逆性損傷，甚至死亡[11]。急性左心衰竭突出表現(xiàn)為急性肺水腫，常常合并出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥的表現(xiàn)，即急性呼吸衰竭，因此積極糾正缺氧、迅速提高氧飽和度及血氧分壓是急性左心衰搶救成功的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，機械通氣可使肺泡內(nèi)壓升高，抑制體液由毛細(xì)血管滲入肺泡內(nèi)，減輕肺水腫，改善氧彌散，合理的呼氣末正壓通氣可有效避免和防止小氣道的閉合，減少肺泡萎陷，降低肺內(nèi)分流，糾正低氧血癥[12-13]。然而很多患者由于無法忍受氣管插管所帶來的痛苦，所以常常拒絕使用呼吸機輔助呼吸，因此臨床醫(yī)生開始將無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用于急性左心衰患者的治療中。

無創(chuàng)正壓通氣包括雙水平正壓通氣和持續(xù)氣道內(nèi)正壓等多種氣道內(nèi)正壓通氣模式，其作用機制是增加患者胸內(nèi)壓的同時，減少肺組織液滲出量，減輕肺水腫癥狀，調(diào)節(jié)靜脈回心血量，降低心臟前負(fù)荷和左心室后負(fù)荷，提高心臟總排血量；無創(chuàng)正壓通氣治療不需要氣管插管，可減輕患者的痛苦，提高治療依從性，降低感染率，且可重復(fù)性操作，其作為一種沒有創(chuàng)傷、操作簡便、可重復(fù)利用、患者易接受的治療方法，已逐漸被臨床應(yīng)用于急性左心衰的搶救治療。本研究選取急性左心衰患者作為研究對象，患者入院后積極予以利尿、強心等常規(guī)治療，同時給予無創(chuàng)正壓通氣，獲得了良好治療效果，治療后2 h患者的PaO2和SaO2較治療前明顯升高，且顯著高于對照組，其總有效率明顯高于采用常規(guī)治療的對照組。NT-proBNP水平與左心室收縮功能障礙的聯(lián)系已很明確，研究發(fā)現(xiàn)，血漿NT-proBNP水平與PaO2呈顯著負(fù)相關(guān)，NT-proBNP能反映急性心力衰竭老年患者的缺氧狀態(tài)改善程度，可較好地評估急性心衰患者的臨床療效[14-17]。曹照健等[18]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者血清NT-proBNP水平與冠狀動脈病變程度具有明顯的相關(guān)性，檢測NT-proBNP水平對MACE的預(yù)測具有一定的價值。hs-CRP是充血性心力衰竭的預(yù)測因子，臨床將血清hs-CRP水平檢測用于心力衰竭診斷及療效的評價，研究顯示hs-CRP與心衰患者心功能分級顯著相關(guān)[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后2、24 h患者的NT-proBNP、hs-CRP水平均較治療前顯著降低，且明顯低于對照組，可見無創(chuàng)正壓通氣可有效緩解急性心肌損傷，療效顯著，與既往研究結(jié)果一致[21-22]。

綜上所述，無創(chuàng)正壓通氣可迅速緩解急性左心衰患者的臨床癥狀，提高治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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