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    小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥

    2017-02-27 01:51:59鐘永泉王東鋒梁承財(cái)
    中外醫(yī)學(xué)研究 2016年32期
    關(guān)鍵詞:小切口腰椎間盤突出癥

    鐘永泉 王東鋒 梁承財(cái)

    【摘要】 目的:探討小切口椎板間開窗髓核摘除手術(shù)治療腰椎間盤突出癥臨床效果。方法:對(duì)筆者所在醫(yī)院2005年1月-2014年10月收治的536例腰椎間盤突出癥患者行小切口椎板間開窗髓核摘除手術(shù)。手術(shù)后根據(jù)《中華骨科學(xué)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)估總體功能恢復(fù)情況,采用VAS量表評(píng)估腰椎功能與疼痛程度。結(jié)果:所選病例均得到隨訪(6個(gè)月~5年),手術(shù)優(yōu)良率97.8%;術(shù)后1周、6個(gè)月、1年的VAS評(píng)分明顯降低,JOA評(píng)分明顯提高,與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:小切口椎板間開窗髓核摘除手術(shù)治療腰椎間盤突出癥創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,療效滿意,術(shù)后并發(fā)癥少,是一種適合于基層醫(yī)院推廣的安全有效的治療方法。

    【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥; 小切口; 椎板間開窗; 髓核摘除術(shù)

    doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2016.32.083 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805(2016)32-0145-02

    腰椎間盤突出癥是腰腿痛最常見病因之一,是腰椎間盤變性,纖維環(huán)破裂,髓核組織突出,刺激馬尾神經(jīng)而引發(fā)的綜合癥,給患者工作、生活、學(xué)習(xí)帶來極大不良影響[1]。手術(shù)摘除腰椎間盤突出物是具有手術(shù)適應(yīng)證患者的一種有效的治療手段,早期的手術(shù)方法有全椎板、半椎板切除髓核摘除術(shù),其創(chuàng)傷較大,并發(fā)癥多,術(shù)后易出現(xiàn)腰椎穩(wěn)定性破壞等,而椎間盤鏡、椎間孔鏡等手術(shù)已在較大醫(yī)院陸續(xù)開展,而基層醫(yī)院目前尚不能得到普及。筆者所在醫(yī)院對(duì)2005年1月-2014年10月收治的536例腰椎間盤突出癥患者行小切口椎板間開窗髓核摘除手術(shù),全部獲得隨訪,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    所選腰椎間盤突出癥患者536例,其中男351例,女185例,年齡17~76歲,平均42.3歲,平均病程17.3個(gè)月(10 d~7年),其中腰3/4 6例,腰4/5 294例,腰5/骶1 166例,腰3/4合并腰4/5 7例,腰4/5合并腰5/骶1 63例,突出型216例,脫出型213例,游離型107例。

    1.2 手術(shù)指征與手術(shù)禁忌證

    根據(jù)文獻(xiàn)[2]《骨科學(xué)》手術(shù)指征為:(1)腰椎間盤突出癥病史超過半年,經(jīng)過嚴(yán)格保守治療無效或經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者。(2)首次發(fā)作的腰椎間盤突出癥疼痛劇烈,尤以下肢癥狀突出者,患者因疼痛難以行動(dòng)及入眠,被迫采取強(qiáng)迫體位。(3)出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)受壓麻痹的癥狀和體癥。(4)中年患者,病史較長,影響工作或生活。(5)病史雖不典型,經(jīng)影像學(xué)檢查,CT、MRI或造影證實(shí)椎間盤對(duì)神經(jīng)或硬膜囊明顯嚴(yán)重壓迫。(6)腰椎盤突出合并腰椎管狹窄。禁忌證:癥狀較輕對(duì)工作、生活影響不明顯者;臨床與影像學(xué)檢查不一致;高度神經(jīng)衰弱、明顯過敏者;心肺功能、肝腎功能障礙不能耐受手術(shù)者。

    1.3 治療方法

    1.3.1 手術(shù)操作 將患者進(jìn)行硬膜外麻醉后俯臥于脊柱手術(shù)架上,腹部懸空;采用術(shù)前術(shù)中定位相結(jié)合的方法,以體表定位必要時(shí)輔助X線機(jī)透視定位,取病變間隙后正中偏患側(cè)切口,長度2.7~5 cm,逐層切開后剝離患側(cè)骶棘肌顯露患側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),用窄邊椎板拉鉤牽開關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后的骶棘肌,根據(jù)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)形態(tài)特點(diǎn)再次確認(rèn)病變節(jié)段,用椎板咬骨鉗先咬除病變節(jié)段關(guān)節(jié)突下椎板的一部分,再咬除關(guān)節(jié)突上椎板內(nèi)緣,切除黃韌帶,形成一約1.2 cm×1.5 cm大小的窗口,用神經(jīng)剝離器探查神經(jīng)根、硬膜囊及突出的椎間盤,用神經(jīng)拉鉤將神經(jīng)根及硬膜囊牽開并對(duì)其進(jìn)行保護(hù),疝出型先將游離髓核塊摘除,用尖刀切開纖維環(huán),取盡退變突出的髓核組織塊直到神經(jīng)受壓解除、移動(dòng)良好;沖洗切口,明膠海綿填塞止血,置入硅膠負(fù)壓引流管,逐層縫合切口。

    1.3.2 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、消腫止痛及營養(yǎng)神經(jīng)等,術(shù)后即早期直腿抬高活動(dòng)預(yù)防神經(jīng)根粘連,術(shù)后24 h拔除引流管,拔管后即可佩腰帶下床活動(dòng),休息1個(gè)月恢復(fù)基本活動(dòng)與簡單工作,3個(gè)月大多數(shù)能恢復(fù)正常生活與工作。

    1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

    (1)觀察患者的手術(shù)指標(biāo)和恢復(fù)時(shí)間,術(shù)后隨訪根據(jù)《中華骨科學(xué)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3],主要評(píng)定患者術(shù)前癥狀緩解情況、腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)及神經(jīng)功能恢復(fù)情況。優(yōu):術(shù)前癥狀緩解,腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能部分改善,并恢復(fù)原來的工作和生活。良:術(shù)前癥狀部分緩解,腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能均恢復(fù),不能恢復(fù)原來的工作和生活。差:治療無效或癥狀加重,有關(guān)體征無改善。并觀察患者術(shù)后并發(fā)癥及中遠(yuǎn)期腰椎穩(wěn)定性改變。(2)分別在治療前后,評(píng)估患者的腰椎疼痛程度和功能[4],前者采用VAS評(píng)分,0分代表無痛、10分代表最痛;后者采用日本骨科協(xié)會(huì)制定的JOA評(píng)分,包括主觀癥狀、臨床體征、活動(dòng)受限、膀胱功能4大條目,分值0~29分,得分越高代表功能恢復(fù)越好。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以(x±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用字2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)中術(shù)后情況分析

    手術(shù)切口長度2.7~5 cm,平均3.3 cm;術(shù)中出血30~70 ml,平均45 ml;手術(shù)時(shí)間17~55 min,平均33 min;均無椎間隙感染發(fā)生。3例于術(shù)后1周左右出現(xiàn)神經(jīng)根痛,應(yīng)用激素治療后緩解;4例出現(xiàn)切口皮緣起皰,考慮為電刀燒灼引起,術(shù)后換藥后愈合;術(shù)后住院時(shí)間為3~14 d,平均7.6 d;隨診復(fù)查攝片未見腰椎不穩(wěn)征象。

    2.2 腰椎疼痛程度和功能分析

    536例均得到隨訪,時(shí)間6個(gè)月~5年,平均22個(gè)月;其中優(yōu)465例,良59例,差12例,術(shù)后優(yōu)良率97.8%。結(jié)果顯示,患者術(shù)后1周、6個(gè)月、1年的VAS評(píng)分明顯降低,JOA評(píng)分明顯提高,與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    3 討論

    腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病,椎間盤組織發(fā)生退行性改變是其主要的發(fā)病原因,除此之外,還會(huì)受到遺傳、外界損傷、腰骶結(jié)構(gòu)異常、負(fù)重受寒等因素的影響[5]。保守治療無效或其他臨床癥狀嚴(yán)重、神經(jīng)受壓體征明顯及破裂游離型的病例宜選擇手術(shù)治療,在保證療效的同時(shí),要求減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥,盡量保護(hù)脊柱的完整性和穩(wěn)定性,為患者的恢復(fù)提供有利條件。目前手術(shù)方法較多,但基層醫(yī)院椎間盤鏡、椎間孔鏡及經(jīng)皮穿刺臭氧消融等尚未得到普及且適應(yīng)證局限,術(shù)后中長期療效的不穩(wěn)定性比傳統(tǒng)術(shù)式高,部分患者甚至需改用其他方法手術(shù)[6]。

    本研究中病例所采用小切口椎板間開窗髓核摘除手術(shù)僅切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的一小部分椎板和黃韌帶,對(duì)脊柱的其他結(jié)構(gòu)并未造成破壞,且手術(shù)切口小、組織創(chuàng)傷小,術(shù)中出血少,術(shù)后患者能早期下床活動(dòng),恢復(fù)快,可視為開放手術(shù)中的微創(chuàng)手術(shù)方式。但由于手術(shù)切口小,視野較窄,手術(shù)操作具有精細(xì)化特點(diǎn),因而要求醫(yī)師具有較熟練的操作技巧,所用的椎板拉鉤不宜過寬以減輕對(duì)皮膚組織的壓迫;術(shù)前常規(guī)拍腰椎正側(cè)位片、CT及MR,方便定位并能排除其他疾病;術(shù)前仔細(xì)體檢尤其重要,根據(jù)臨床體征結(jié)合影像學(xué)確定病變椎間隙,術(shù)中需確定神經(jīng)根完全牽開時(shí)切開纖維環(huán),遇到神經(jīng)根壓迫較緊病例可滴利多卡因減輕神經(jīng)根牽拉疼痛敏感度;個(gè)別患者術(shù)中硬膜外靜脈叢較易出血,神經(jīng)拉鉤既可用于保護(hù)牽拉神經(jīng)根又可壓向后縱韌帶以減少出血,待摘除髓核后其出血自行停止,盡可能摘凈椎間盤髓核以減少復(fù)發(fā)可能,部分患者術(shù)后下肢麻木不能完全恢復(fù),術(shù)前應(yīng)告知。

    本次研究中,對(duì)筆者所在醫(yī)院536例患者實(shí)施小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù),結(jié)果顯示手術(shù)均成功完成,優(yōu)良率達(dá)到97.8%。術(shù)后1周、6個(gè)月、1年的VAS評(píng)分明顯降低,JOA評(píng)分明顯提高,與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,和徐錚宇等[7]的研究結(jié)果相一致。

    綜上所述,小切口椎板間開窗髓核摘除手術(shù)治療腰椎間盤突出癥是一項(xiàng)安全性高,療效滿意,并發(fā)癥少,術(shù)后恢復(fù)快的手術(shù)治療方式,適于在基層醫(yī)院推廣。

    參考文獻(xiàn)

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    [7]徐錚宇,江潮胤,顧文奇,等.小切口椎板間開窗手術(shù)治療腰椎間盤突出癥臨床觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(9):784-786.

    (收稿日期:2016-07-31)

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