腹腔鏡巨大子宮切除術(shù)與經(jīng)腹子宮切除術(shù)的回顧性對(duì)比研究

焦曉梅　穆春華　李娟

【摘要】 目的：對(duì)比分析腹腔鏡下大子宮切除術(shù)與經(jīng)腹大子宮切除術(shù)的患者在圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)方面的差別。方法：回顧分析100例于筆者所在醫(yī)院患子宮肌瘤致子宮超過(guò)12周孕大小行大子宮切除術(shù)患者，按照手術(shù)方式不同分為腹腔鏡下大子宮切除術(shù)組與經(jīng)腹大子宮切除術(shù)組，各50例。觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等方面的不同。結(jié)果：腹腔鏡下大子宮切除術(shù)組患者術(shù)中出血量均值為（100±59.4）ml，平均住院時(shí)間為（5.3±0.7）d，平均排氣時(shí)間為（1.79±0.55）d；經(jīng)腹大子宮切除術(shù)組術(shù)中出血量均值為（141±91.3）ml，平均住院時(shí)間為（7.6±1.7）d，平均排氣時(shí)間為（2.29±0.49）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；腹腔鏡下大子宮切除術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用（不含高檔醫(yī)療器械及高質(zhì)耗材）和術(shù)后并發(fā)癥三項(xiàng)與經(jīng)腹大子宮切除組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下大子宮切除和經(jīng)腹大子宮切除的比較分析，發(fā)現(xiàn)于術(shù)中出血量與術(shù)后恢復(fù)時(shí)間方面，前者低于后者，表明同等條件下，腹腔鏡下大子宮切除術(shù)要優(yōu)于經(jīng)腹大子宮切除術(shù)，腹腔鏡下大子宮切除是可行和安全的，子宮大于12孕周已不是腹腔鏡下手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡下大子宮切除術(shù)； 經(jīng)腹大子宮切除術(shù)； 對(duì)比研究

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.31.014 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2016）31-0029-03

【Abstract】 Objective：To analysis the difference between laparoscopic hysterectomy and abdominal hysterectomy patients in perioperative indicators .Method： 100 cases in the author's hospital suffer from uterine flesh tumour to more than 12 weeks pregnant uterine size large uterus resection patients were Retrospectively analyzed，based on different operation mode divided into laparoscopic hysterectomy group and abdominal hysterectomy group，50 cases in each group.Two groups of patients with operation time，hospitalization time， intraoperative blood loss，postoperative exhaust time，length of hospital stay，hospital expenses，and postoperative complications were compared.Result：The results showed that average blood loss was （100±59.4）ml，average length of stay was （5.3±0.7）d and average exhaust time was （1.79±0.55）d in laparoscopic hysterectomy group，average blood loss was （141±91.3）ml，average length of stay was （7.6±1.7）d in abdominal hysterectomy group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in operation time， hospitalization expenses and postoperative complication between laparoscopic hysterectomy group and abdominal hysterectomy group.Conclusion：The laparoscopic hysterectomy groups is significant super to the abdominal hysterectomy group in blood loss， exhaust time and length of stay.Laparoscopic hysterectomy for large uterus is safe and feasible.Uterines which are bigger than those in pregnancy for twelve weeks are not contraindication for laparoscopic.

【Key words】 Laparoscopic hysterectomy for large uterus； Abdominal hysterectomy for large uterus； Comparative study

First-authors address：Siyang Peoples Hospital，Siyang 223700，China.

近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅速，腹腔鏡下子宮切除術(shù)是近年來(lái)投入使用的新技術(shù)，與傳統(tǒng)的經(jīng)腹子宮切除術(shù)相比具有出血量小、術(shù)野暴露充分等優(yōu)點(diǎn)。在婦科疾病的診斷與治療中，腹腔鏡下子宮切除手術(shù)已成為了常規(guī)治療手段，且經(jīng)過(guò)逐步優(yōu)化和發(fā)展，手術(shù)對(duì)人體的創(chuàng)傷越來(lái)越小，患者于術(shù)中的出血量及術(shù)后期恢復(fù)等也呈更加優(yōu)質(zhì)化的方向發(fā)展。筆者所在醫(yī)院對(duì)行不同手術(shù)方式行大子宮切除術(shù)的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較其手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等觀察指標(biāo)的差異，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2012年1月-2016年3月于筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科因患子宮肌瘤行子宮切除手術(shù)的100例婦女臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方式分成兩組，即腹腔鏡下大子宮切除術(shù)組與經(jīng)腹大子宮切除術(shù)組，各50例。所有患者均為筆者所在醫(yī)院專家診斷、于患者知情同意下確定手術(shù)方式。腹腔鏡下大子宮切除術(shù)組中，年齡33～62歲，平均（45.6±3.5）歲；子宮大小12～16周，有腹部手術(shù)史者6例。經(jīng)腹大子宮切除術(shù)組中，年齡36～59歲，平均（46.1±2.9）歲，子宮大小12～16周，有腹部手術(shù)史者7例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡下大子宮切除術(shù)組 （1）全麻成功后，取膀胱截石位。根據(jù)子宮大小，于臍緣上3～6 cm處穿刺充入CO2氣體，置入腹腔鏡后改頭低足高位，放舉宮器適時(shí)舉宮。（2）氣腹壓力12～15 mm Hg，于左、右側(cè)腹部各置入第2、3個(gè)5 mm trocar，用舉宮器將子宮前舉并偏向一側(cè)，用超聲刀或雙極電凝后剪斷圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶。（3）打開闊韌帶前、后葉及子宮膀胱反折腹膜，用10.0 cm×5.0 cm長(zhǎng)方形小紗布緊貼宮頸下推膀胱達(dá)子宮頸外口水平，打開前后腹膜，分離宮旁疏松組織，電凝切斷宮旁組織，暴露雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈，雙側(cè)均高位電凝后再切斷子宮動(dòng)靜脈。（4）用雙極電凝后切斷兩側(cè)子宮主、骶韌帶，舉宮杯上頂顯露穹隆，緊貼宮頸單極環(huán)切陰道壁，宮頸鉗鉗夾宮體，邊下拉邊逐漸剖開整個(gè)子宮，經(jīng)陰道取出。（5）子宮整體沿穹隆環(huán)形切除之后經(jīng)陰道將其取出。如子宮較大經(jīng)陰道取出困難，可將子宮裝入標(biāo)本袋剪刀分塊取出，或排除惡性后用粉粹器將子宮旋切小后再經(jīng)陰道取出（6）根據(jù)患者術(shù)中情況選擇腹腔鏡下或經(jīng)陰道縫合陰道殘端及腹膜。腹腔鏡下縫合陰道殘端時(shí)，兩側(cè)頂端可先各縫合1針，之間行鎖邊縫合，經(jīng)陰道縫合殘端時(shí)均行鎖邊縫合。

1.2.2 經(jīng)腹大子宮切除術(shù)組 全麻下按常規(guī)手術(shù)步驟進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。其中從人工氣腹起至腹壁小切口縫合止為手術(shù)時(shí)間，吸引器瓶?jī)?nèi)的液體總量減去沖洗液量為術(shù)中出血量[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡手術(shù)組中包括LTH（子宮切除術(shù)）1例，LSH（子宮次全切除術(shù)）49例，術(shù)中均未轉(zhuǎn)開腹，未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，僅1例因?yàn)榇缶W(wǎng)膜被氣腹負(fù)壓吸進(jìn)腹壁小切口，導(dǎo)致患者粘連不適。術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管，屬患者下床活動(dòng)，術(shù)后6 h可以進(jìn)水，12 h后進(jìn)流食。術(shù)后隨訪2月，均未發(fā)生陰道殘端感染及出血，未發(fā)生輸尿管、膀胱損傷或腸梗阻、腸損傷及瘺管形成等并發(fā)癥。

腹腔鏡下大子宮切除術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥三項(xiàng)與經(jīng)腹大子宮切除術(shù)組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而住院時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間等方面，腹腔鏡下大子宮切除術(shù)組優(yōu)于經(jīng)腹大子宮切除術(shù)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的日臻完善，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但大子宮切除手術(shù)仍然是難點(diǎn)，因子宮太大、術(shù)野暴露困難影響手術(shù)進(jìn)展、術(shù)中止血也較困難，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為腹腔鏡下子宮切除手術(shù)適用于子宮體小于孕12周的患者[2]，大于12孕周應(yīng)選擇開腹手術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的更新和臨床上對(duì)于腹腔鏡技術(shù)的認(rèn)同和掌握，腹腔鏡全子宮切除術(shù)的適用范圍也逐漸擴(kuò)大，目前認(rèn)為子宮大小只要不影響對(duì)于子宮動(dòng)靜脈的處理即可[3]，對(duì)于本組50例患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，在術(shù)中先處理子宮動(dòng)靜脈再游離附件等宮旁組織，其優(yōu)點(diǎn)是阻斷子宮血流后，子宮血供減少，出血亦減少，同時(shí)宮體有不同程度的萎縮，便于視野暴露和操作，子宮大于12孕周血管豐富，出血量的控制重在預(yù)防，一般采用雙極電凝雙側(cè)附件后切斷，雙極電凝子宮血管后切斷，處理雙側(cè)附件時(shí)，盡量遠(yuǎn)離子宮體[4]；同時(shí)腹腔鏡組的排氣時(shí)間顯著小于開腹組，由于開腹手術(shù)需術(shù)者雙手接觸腸管，同時(shí)紗布等物品和器械對(duì)于腸管均有不同程度的刺激，而腹腔鏡手術(shù)只有器械進(jìn)腹操作，加之氣腹視野暴露也較好，避免了不必要的翻動(dòng)腸管；值得一提的是，腹腔鏡手術(shù)經(jīng)過(guò)電視放大，對(duì)于局部組織的分離和結(jié)扎均較開腹手術(shù)更加精細(xì)和確切，通過(guò)使用Ligasure，可以切割、分離和止血同步進(jìn)行，可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間[5-8]，由于本研究包含了筆者所在醫(yī)院早期開展腹腔鏡大子宮切除術(shù)的病例，故兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但提取筆者所在醫(yī)院近年開展的腹腔鏡手術(shù)時(shí)間數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間短于開腹手術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣，均需注意預(yù)防輸尿管膀胱腸管等損傷[9]，特別是輸尿管損傷，預(yù)防輸尿管損傷的關(guān)鍵是處理子宮動(dòng)靜脈時(shí)，充分利用舉宮杯，將子宮舉向一側(cè)，高位凝切對(duì)側(cè)子宮動(dòng)靜脈，同法處理另一側(cè)子宮動(dòng)靜脈。打開膀胱反折后，用小紗布下推膀胱時(shí)著力點(diǎn)在子宮頸上，宮頸兩側(cè)推開需適度。先離斷子宮骶骨韌帶，舉宮杯上舉宮體，這樣使輸尿管位置下滑后再凝切子宮動(dòng)靜脈。當(dāng)子宮肌瘤較大位于宮頸旁或闊韌帶內(nèi)時(shí)，易引起輸尿管損傷，可先行子宮肌瘤剝除，最好分離出輸尿管走向，再手術(shù)離斷子宮動(dòng)靜脈。剝除子宮肌瘤前常規(guī)宮體肌注縮宮素或垂體后葉素稀釋液。

腹腔鏡下大子宮切除的關(guān)鍵是暴露手術(shù)視野[10]，這就要求手術(shù)醫(yī)生術(shù)前做好綜合評(píng)估，子宮活動(dòng)度要好，要求選擇30°腹腔鏡，術(shù)中根據(jù)子宮大小選擇第一穿刺孔位置[11]，一般采用臍上3～6 cm，充分暴露手術(shù)視野及進(jìn)行手術(shù)操作。

綜上所述，兩種子宮切除術(shù)各有優(yōu)點(diǎn)，此次研究結(jié)論表明，腹腔鏡下大子宮切除術(shù)要優(yōu)于經(jīng)腹大子宮切除術(shù)。腹腔鏡下大子宮切除是可行和安全的，子宮大于12孕周已不是腹腔鏡下手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥。

參考文獻(xiàn)

[1]黃秀斌，周榮向，秦棠妮，等.改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)行大子宮切除89例臨床觀察[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（1）：67-69.

[2] Harkki P，Kurki T，Sjoberg J，et al.Safety aspects of laparoscopic hysterectomy[J].Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica，2001，80（5）：383-391.

[3]劉巧姝，張靜，張衛(wèi)社，等.改良的腹膜側(cè)后入路的剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)在妊娠晚期穿透性胎盤治療中的應(yīng)用[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，38（6）：617-622.

[4]李光儀，尚慧玲，陳露詩(shī).腹腔鏡下不同子宮切除術(shù)2272例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（3）：168-170.

[5]徐守琴，陸金美，王紅霞，等.舒適護(hù)理在腹腔鏡子宮切除術(shù)患者中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（2）：6-7.

[6]高媛，陳龍，張萍，等.腹腔鏡輔助陰式與開腹廣泛子宮切除術(shù)治療早期宮頸癌的比較[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，13（8）：697-700.

[7]殷小燕，贠艷麗，李淑秀，等.腹腔鏡子宮切除術(shù)對(duì)患者卵巢血流動(dòng)力學(xué)及免疫功能的影響[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，12（4）：96-98.

[8]王彩霞，徐芬，胡晴麗，等.腹腔鏡子宮切除術(shù)和筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)對(duì)機(jī)體相關(guān)免疫指標(biāo)的影響[J].中國(guó)免疫學(xué)雜志，2014，30（9）：1249-1252.

[9]王小玲，張夢(mèng)真.腹腔鏡下保留生育功能宮頸根治術(shù)治療早期宮頸癌的臨床療效分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（9）：123-125.

[10]朱學(xué)芳，杜娟，陳金紅，等.腹腔鏡子宮切除術(shù)不同氣腹壓力下PaCO2和PETCO2的變化及其相關(guān)性[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（10）：1029-1030.

[11]李倩，全曉廣，周美娟.腹腔鏡下大徑線子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（15）：23-25.

（收稿日期：2016-07-28）