基于電子病歷的臨床路徑信息系統(tǒng)的管理和實施

李麗娟 莫嵐

［摘要］本文依靠電子病歷規(guī)范臨床路徑的管理和實施；并從三個方面論述利用好電子病歷系統(tǒng)可以促進臨床路徑的管理和實施，同時有效地整合、規(guī)范好臨床路徑與電子病歷系統(tǒng)的關(guān)系，從電子病歷質(zhì)量的提高改善臨床路徑的實施效果，進而更好地促進電子病歷系統(tǒng)規(guī)范化的建設。

［關(guān)鍵詞］電子病歷；臨床路徑；信息系統(tǒng)

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.02.091

［中圖分類號］TP315；R197.32 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1673-0194（2017）02-0-01

0 引言

目前，我國臨床路徑的發(fā)展應用水平，特別是與電子病歷相結(jié)合的電子化臨床路徑與發(fā)達國家相比還有較大的差距。因此，在進行醫(yī)藥體制改革的過程中，制定和完善電子病歷的電子化臨床路徑對實施臨床路徑是具有重大而深遠的意義。

1 依靠電子病歷來規(guī)范臨床路徑的管理和實施

我國衛(wèi)生部辦公廳于2009年7月份發(fā)布了《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（征求意見稿）》，該標準將臨床路徑列為臨床文檔標準數(shù)據(jù)組的一部分。標準的制定有利于數(shù)據(jù)的規(guī)范化、標準化、結(jié)構(gòu)化。電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)的規(guī)范化、標準化、結(jié)構(gòu)化有利于把臨床診療數(shù)據(jù)作為臨床路徑系統(tǒng)的執(zhí)行依據(jù)，進而實現(xiàn)路徑管理的智能化及可控性，從而形成可配置、可執(zhí)行、可記錄、可調(diào)整的模式，有利于將來對各類病種臨床路徑進行進一步的分析和評估。

電子病歷也叫計算機化的病案系統(tǒng)或基于計算機的病人記錄。它是依靠數(shù)字化電子設備（計算機、健康卡等）進行保存、管理、傳輸和重現(xiàn)患者的醫(yī)療記錄，代替了手寫紙張的病歷。其內(nèi)容也涵蓋了紙張病歷上的所有信息。美國的國立醫(yī)學研究所也對其做了定義：EMR是在一個特定系統(tǒng)基礎上的電子化的患者醫(yī)療記錄，這個系統(tǒng)可以為用戶提供精準的數(shù)據(jù)、警示、提示及臨床決策支持。

2 電子病歷是促成臨床路徑的良好工具

臨床路徑管理是近年來一些國家用于實行醫(yī)院質(zhì)量管理的常用方法，美國在2003年就已經(jīng)有80％的疾病采用了臨床路徑的模式進行治療。

臨床路徑是相比較于傳統(tǒng)路徑而實現(xiàn)的，傳統(tǒng)路徑就是每個醫(yī)師的自身路徑，不同區(qū)域的不同醫(yī)院，不同的治療組或不同的醫(yī)師針對某一種疾病采用的治療方案也不盡相同。若采用臨床路徑，就不會使同一種疾病在不同區(qū)域、不同醫(yī)院，不同的治療組和不同醫(yī)師間出現(xiàn)有差別的治療方案，消除了治療的隨意性，也提高了治療的準確性、預后等的可評估性。

在進行臨床路徑過程中需要每天的記錄及人員去發(fā)現(xiàn)差異。若是差異小，就可以只登記檢查結(jié)果；若是差異已經(jīng)影響到臨床路徑的結(jié)論，可以修改，但卻需要立刻討論并做出修改，讓治療流程返回到臨床路徑上來，從而不會對整個預期的結(jié)果產(chǎn)生影響；若是差異不但影響了整個臨床路徑，還不可修改，那么就需要對整個差異產(chǎn)生的原因和過程做詳細的研究，不再讓下一個患者再發(fā)生此類事件。臨床路徑如果以電子病歷為工具，不僅會采集到更加準確詳細地信息，還能協(xié)助小組人員進行分析與處理。

通過選擇單病種制定臨床路徑，再把電子交換和電子采集的病歷信息進行分析、討論和評估，進而制定出適合該病種的臨床路徑，可以看出電子病歷與臨床路徑之間的關(guān)系非常緊密。對于臨床路徑來說，電子病歷確實是實現(xiàn)臨床路徑的有效工具。

3 電子病歷的質(zhì)量與臨床路徑的實施效果聯(lián)系緊密

臨床路徑依據(jù)電子病歷，通過準備、執(zhí)行和評價三個階段，可以縮短平均住院的時間，壓縮了醫(yī)療費用，提升了醫(yī)療救治的效果，為群眾提供了更便捷、高效、價廉的服務。

電子病歷由于受到電子技術(shù)的影響，同時因我國使用電子病歷的時間也較短，范圍也較小，致使這個技術(shù)仍處于尚不完全成熟的層面，且其功能形態(tài)還在變化和發(fā)展的階段。現(xiàn)在我國整體應用電子病歷系統(tǒng)的水平較低，截止到2013年，全國取得較高評級的醫(yī)院的數(shù)量屈指可數(shù)，大多數(shù)停留在3級以內(nèi)，這預示著大部分醫(yī)院《電子病歷分級標準》的建設仍要走很長的路。

臨床路徑的使用和開展需要多種專業(yè)人員的合作，一家醫(yī)院開展臨床路徑往往需要相關(guān)的管理部門與其他相關(guān)專業(yè)、不同的學科之間，尤其是要與醫(yī)護者建立良好的合作關(guān)系。同時還要提高患者的認識，加強病人對路徑的依從性，并不斷地進行重新評價，使其執(zhí)行效果變的更好。許多醫(yī)院在實施臨床路徑之前要進行各種動員會，同時要對醫(yī)院下設的各個部門的專業(yè)人員進行說明，從而使涉及的醫(yī)生、護士和醫(yī)院的其他科室的人員能夠明確各自的角色和職責。醫(yī)院綜合實力的差異對電子病歷在醫(yī)院的覆蓋水平有很大的影響，電子病歷的不成熟，致使醫(yī)院電子病歷應用層次及標準化的水平不高，軟件的通用性和靈活性差、醫(yī)院的管理不能配套，這都不利于醫(yī)院實施電子病歷。

4 結(jié)語

在推行實施臨床路徑時，要考慮電子病歷系統(tǒng)的使用，避免醫(yī)院各行其是。在醫(yī)院進行電子病歷系統(tǒng)時，要考慮臨床路徑的各種問題，盡早地將計劃提前，避免后期更換系統(tǒng)的麻煩。完善的電子病歷系統(tǒng)可以確保臨床路徑的實施，促進臨床路徑與電子病歷系統(tǒng)進行有效的整合和規(guī)范好電子病歷的數(shù)據(jù)格式，也可以有效地進行數(shù)據(jù)共享和數(shù)據(jù)利用，為進一步規(guī)范臨床路徑提供更多的可供開展評價其效果的依據(jù)，可以更大程度地促進醫(yī)療質(zhì)量的提高、規(guī)范醫(yī)療行為，因而，電子病歷在帶給人們?nèi)碌尼t(yī)療模式、先進的管理理念的同時，也將有力的推動醫(yī)療質(zhì)量水平的提升和規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為。

主要參考文獻

［1］劉正偉.《電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法及標準》第6級解決方案探討［J］.中國數(shù)字醫(yī)學,2015(2).

［2］王清武.醫(yī)院信息系統(tǒng)問題的研究［J］.中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學專業(yè),2011(35).