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    超聲心動(dòng)圖對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的感染性心內(nèi)膜炎的診斷價(jià)值

    2017-02-06 20:45:17黎秀娜鄭智超
    中國醫(yī)藥科學(xué) 2016年13期
    關(guān)鍵詞:超聲心動(dòng)圖診斷價(jià)值

    黎秀娜+鄭智超

    [摘要]目的分析超聲心動(dòng)圖對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的感染性心內(nèi)膜炎的診斷價(jià)值。方法將2014年2月~2015年2月31例不典型的感染性心內(nèi)膜炎患者納入本次研究,回顧性分析其影像學(xué)資料,總結(jié)分析超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果。結(jié)果入組31例患者中20例明確伴有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ),其中12例為先天性心臟病,8例為風(fēng)濕性心臟?。黄溆?1例患者無明確的心臟合并癥,其中包括7例靜脈吸毒患者;經(jīng)外科手術(shù)證實(shí)者共計(jì)18例,18例手術(shù)患者超聲心動(dòng)圖贅生物的檢查情況與手術(shù)結(jié)果比較,超聲心動(dòng)圖對(duì)贅生物大小、贅生物數(shù)量、贅生物部位等診斷準(zhǔn)確率與手術(shù)證實(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明超聲心動(dòng)圖對(duì)不典型感染性心內(nèi)膜炎診斷率高。結(jié)論超聲心動(dòng)圖可明確不典型性感染性心內(nèi)膜炎患者的基礎(chǔ)心臟病因,提供必要的診斷與鑒別診斷依據(jù),對(duì)于本病治療以及預(yù)后評(píng)估也具有極為重要的參考價(jià)值。

    [關(guān)鍵詞]感染性心內(nèi)膜炎;贅生物;超聲心動(dòng)圖;診斷價(jià)值

    感染性心內(nèi)膜炎即心內(nèi)膜受穿過血路的致病微生物直接侵犯而引發(fā)的一種疾病,隨著近年來抗生素藥物的大量應(yīng)用以及病原改變,感染性心內(nèi)膜炎臨床癥狀表現(xiàn)越來越不典型其中以高熱寒戰(zhàn)為主要表現(xiàn)的患者例數(shù)不斷減少,同時(shí)病原菌血培養(yǎng)結(jié)果陽性率也明顯下降;除此之外,原發(fā)心臟病患者氣短、心悸等臨床癥狀也導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎臨床特點(diǎn)不明顯,或被掩蓋,因此臨床診斷難度相對(duì)較大,誤診率以及漏診率極高。倘若未及時(shí)明確診斷并給予治療,則容易導(dǎo)致患者死亡。超聲心動(dòng)圖掃查可見心內(nèi)贅生物是感染性心內(nèi)膜炎的特征性表現(xiàn),具有較高的特異性以及敏感性。本研究觀察超聲心動(dòng)圖對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的感染性心內(nèi)膜炎的診斷價(jià)值,為臨床醫(yī)師診治提供幫助?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1資料與方法

    1.1一般資料

    選取2014年2月~2015年2月我院就診的31例不典型的感染性心內(nèi)膜炎患者納入本次研究,所有病例均符合Duke大學(xué)診斷感染性心內(nèi)膜炎的新標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):高熱寒戰(zhàn)、氣短、心悸等臨床癥狀不典型或被掩蓋,病原菌血培養(yǎng)結(jié)果陽性率低的感染性心內(nèi)膜炎患者。男20例,女11例;年齡18~61歲,平均(49.7±5.4)歲。其中4例為正常體檢者,9例以風(fēng)濕性心臟病就診,8例以心臟雜音就診,7例為靜脈吸毒患者,3例以腦梗死治療后疑似肺栓塞就診。入院后均進(jìn)行血培養(yǎng)檢查,血培養(yǎng)陽性15例(48.39%),其中鏈球菌9例,金黃色葡萄球菌2例,表皮葡萄球菌4例。入組病例均接受常規(guī)胸部超聲心動(dòng)圖檢測(cè)。

    1.2感染性心內(nèi)膜炎的Duck標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷IE:(1)病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn):①病原體:經(jīng)血培養(yǎng)得以表現(xiàn),包括源于手術(shù)當(dāng)中的敖生物,血栓敖生物到心內(nèi)膿腫。②病理學(xué)損害:敖生物或心內(nèi)膿腫組織學(xué)證實(shí)為急性IE。(2)臨床標(biāo)準(zhǔn):①2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn);或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)3項(xiàng)次項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn);或5項(xiàng)次項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。

    可能IE:(1)1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)與1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn);(2)3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。

    排除IE:(1)確定的其他診斷證據(jù);(2)抗生素使用≤4d其臨床表現(xiàn)消失;(3)經(jīng)≤4d抗生素治療,外科手術(shù)或尸檢未發(fā)現(xiàn)病理學(xué)證據(jù)。

    1.2.2主要標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)陽性。(1)IE的典型致病菌(2)持續(xù)性陽性:①間隔12h以上抽取的血培養(yǎng);②所有3次或≥4次中的大多數(shù)血培養(yǎng)陽性(第一次和最后一次間隔≥1h)。心內(nèi)膜受累的證據(jù)(1)超聲心動(dòng)圖檢查陽性:①瓣膜或腱索等有擺動(dòng)的團(tuán)塊;②心臟膿腫;③置換的瓣膜有新的部分裂開。(2)新的瓣膜反流。

    1.2.3次要標(biāo)準(zhǔn)

    (1)易感染因素:易于感染的心臟基礎(chǔ)疾病或注射藥物濫用。

    (2)發(fā)熱:體溫≥38℃。

    (3)血管現(xiàn)象:大動(dòng)脈的栓塞,化膿性肺梗死,真菌性血管瘤,顱內(nèi)出血,Janeway結(jié)節(jié)。

    (4)免疫學(xué)現(xiàn)象:腎小球腎炎,Olser結(jié)節(jié),Roth斑點(diǎn),類風(fēng)濕因子。

    (5)微生物學(xué)證據(jù):陽性血培養(yǎng)但未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),或有感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)性微生物活動(dòng)性感染的血清學(xué)證據(jù)。

    (6)超聲心動(dòng)圖:與感染性心內(nèi)膜炎一至但未達(dá)到主要標(biāo)準(zhǔn)。

    1.3方法

    本次所用檢測(cè)儀器為通用Vivid-5以及Philips IE33多普勒超聲診斷儀,探頭頻率設(shè)定為2.5~5.0MHz。囑患者保持平臥位或(和)左側(cè)位,經(jīng)胸部或食管開始超聲心動(dòng)圖掃查。常規(guī)胸骨旁左室長軸切面、心底短軸切面、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面、右室雙腔心切面、劍下四腔心切面,觀察心臟各瓣膜的形態(tài)、開關(guān)情況,心內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變,仔細(xì)查找贅生物,當(dāng)檢出贅生物時(shí)應(yīng)注意觀察贅生物的部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度等,同時(shí)檢出是否合并有基礎(chǔ)性心臟病。

    1.4觀察指標(biāo)

    在常規(guī)檢查以及測(cè)量的基礎(chǔ)上對(duì)患者心內(nèi)并發(fā)癥、是否存在瓣膜損害與損傷程度、贅生物超聲表現(xiàn)展開重點(diǎn)觀察。

    2結(jié)果

    入組31例患者中20例明確伴有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)(12例為先天性心臟病,8例為風(fēng)濕性心臟?。?;其余11例患者無明確的心臟合并癥(包括7例為靜脈吸毒患者)。

    治療前后本組病例均接受追蹤隨訪:(1)入組患者經(jīng)過超聲診斷后均接受血常規(guī)檢驗(yàn),并檢測(cè)血培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白以及血沉等炎癥指標(biāo)。其中血常規(guī)指標(biāo)無顯著變化者共計(jì)19例,白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高者12例;炎癥指標(biāo)顯著變化者21例,余10例未見顯著改變;血培養(yǎng)結(jié)果提示19例為陰性結(jié)果,12例為陽性結(jié)果,病原菌包括條件致病菌、金葡菌以及鏈球菌等。(2)按照病情程度差異,18例患者接受外科手術(shù)治療并證實(shí)病情(先天性心臟病8例,靜脈吸毒者7例,風(fēng)濕性心臟病2例,無原發(fā)性疾病者1例。靜脈吸毒患者其中1例術(shù)后腎病綜合癥發(fā)作,合并癲癇持續(xù)狀態(tài)以及腎功能衰竭,2周后救治無效死亡);18例手術(shù)患者超聲心動(dòng)圖贅生物的檢查情況與手術(shù)結(jié)果比較,超聲心動(dòng)圖對(duì)贅生物大小、贅生物數(shù)量、贅生物部位等診斷準(zhǔn)確率與手術(shù)證實(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明超聲心動(dòng)圖對(duì)不典型感染性心內(nèi)膜炎診斷率高,可在臨床推廣,詳見表1,圖1、2。另13例接受保守藥物治療后贅生物逐漸縮小至消失。

    3討論

    不典型感染性心內(nèi)膜炎即高熱寒戰(zhàn)、氣短、心悸等臨床癥狀不典型或被掩蓋,病原菌血培養(yǎng)結(jié)果陽性率低的感染性心內(nèi)膜炎。小兒IE多發(fā)生在先心病的基礎(chǔ)上,心臟正常者較為少見。近年來成年人多發(fā)生于原無心臟病變。人工瓣膜置換術(shù)后的感染性心內(nèi)膜炎也日趨增多。這種病的死亡率極高,即使經(jīng)過抗生素治療,致死率仍高達(dá)20%~25%。及早的診斷并及時(shí)治療能夠顯著的降低死亡率?,F(xiàn)代臨床實(shí)踐表明,幾乎所有病菌均可引起自體瓣膜感染和心內(nèi)膜炎,但主要是鏈球菌和葡萄球菌。急性者主要是金黃色葡萄球菌引起,少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、腸球菌和流感桿菌等引起。亞急性者,以草綠色鏈球菌最常見,其次為腸球菌和表皮葡萄球菌。真菌、立克次體和衣原體也可為自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的少見致病微生物。隨著現(xiàn)代抗生素的廣泛應(yīng)用,越來越多的致病菌出現(xiàn)耐藥性,導(dǎo)致異常菌株的產(chǎn)生從而增加IE感染的可能性。根據(jù)病理和手術(shù)診斷結(jié)果,IE最常見的病因是先天性心臟病,主要是主動(dòng)脈瓣二葉化畸形;其次為瓣膜?。ㄖ饕嵌獍昝摯辜半焖鲾嗔眩?、原發(fā)感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心臟病、人工瓣瓣周漏以及肥厚型心肌病。心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常、高速血流沖擊導(dǎo)致內(nèi)膜受損是發(fā)生IE的病理基礎(chǔ)。

    隨著抗生素藥物近年來在臨床上的廣泛應(yīng)用、心血管創(chuàng)傷性檢查與治療的普及以及靜脈吸毒人數(shù)不斷增加,感染性心內(nèi)膜炎逐漸以不典型性臨床癥狀為主要表現(xiàn),其中主要包括心力衰竭、間斷性不規(guī)則低熱等,難以引起臨床關(guān)注而容易導(dǎo)致漏診、誤診。當(dāng)前醫(yī)療科技不斷發(fā)展,超聲儀器技術(shù)水平也有了較大發(fā)展,其中超聲心電圖較以往分辨率有很大提升,贅生物檢出范圍也擴(kuò)大至0.2cm,其能夠探查出強(qiáng)回聲條索狀、小結(jié)節(jié)狀以及團(tuán)塊狀贅生物,同時(shí)也可檢出低回聲或者等回聲的蓬松絨毛狀以及毛刺狀贅生物,為臨床明確診斷不典型癥狀表現(xiàn)的感染性心內(nèi)膜炎提供了有效支持。追蹤分析本組病例發(fā)現(xiàn),31例患者中20例明確伴有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)(12例為先天性心臟病,8例為風(fēng)濕性心臟?。黄溆?1例患者無明確的心臟合并癥(包括7例靜脈吸毒患者);經(jīng)外科手術(shù)證實(shí)者共計(jì)18例,另13例接受保守藥物治療后贅生物逐漸縮小至消失,與馬玉峰、朱航等報(bào)道相符,由此可知,超聲心動(dòng)圖掃查對(duì)于不典型性感染性心內(nèi)膜炎的臨床診斷具有極為重要的意義。IE的超聲心動(dòng)圖特征:(1)贅生物形成:贅生物形態(tài)各異,如蓬草狀、團(tuán)塊狀、條索狀、絮狀及粟粒狀等,大小不一,通常經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可探及3mm以上贅生物?;芈晱?qiáng)弱不等,感染早期以中等回聲為主,且有明顯的活動(dòng)度,而機(jī)化后以強(qiáng)回聲為主,隨著時(shí)間的推移,活動(dòng)度逐漸下降。部分靜止期感染,贅生物機(jī)化后較固定,無明顯擺動(dòng)。附著部位分布在受血流沖刷的心內(nèi)膜,如各個(gè)瓣膜、心壁、動(dòng)脈壁等。(2)瓣膜瘤形成及瓣葉穿孔、脫垂:瓣膜瘤為感染在瓣葉局部形成的囊袋樣結(jié)構(gòu),同時(shí)相應(yīng)部位會(huì)有瓣葉穿孔。瓣葉穿孔在二維超聲上表現(xiàn)為瓣葉上出現(xiàn)回聲缺失區(qū),多與贅生物附著部位相一致,同時(shí)會(huì)伴有相應(yīng)瓣葉的脫垂,彩色多普勒探及大量多源的返流信號(hào)。(3)瓣周膿腫、心肌膿腫、室間隔穿孔及瓣竇穿孔:膿腫表現(xiàn)為位于瓣環(huán)周圍及心肌內(nèi)的無或低回聲區(qū),以主動(dòng)脈瓣環(huán)周圍多見,當(dāng)累及臨近室間隔時(shí)形成心肌膿腫。

    對(duì)于感染性心內(nèi)膜炎患者而言,超聲掃查確認(rèn)心內(nèi)伴有贅生物可視為特征性表現(xiàn)。其中瓣膜是贅生物附著的主要部位,心臟和大血管內(nèi)膜也可見贅生物附著。分析本組患者心內(nèi)贅生物分布規(guī)律如下:(1)靜脈吸毒患者心內(nèi)贅生物大部分處于以三尖瓣為主的右心系統(tǒng);(2)先天性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎病例心內(nèi)膜受累部位與血流直接沖擊引起心內(nèi)膜受損存在關(guān)聯(lián)性,如室間隔缺損斷端以及相對(duì)的右心室壁等;(3)無心臟基礎(chǔ)病變或病變不明確者贅生物大部分位于左心系統(tǒng),筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為可能受到左心系統(tǒng)較快的血流速度影響所致;(4)風(fēng)濕性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎患者心內(nèi)贅生物最常見部位為二尖瓣,主動(dòng)脈瓣次之,這與風(fēng)濕性心臟病受累瓣膜分布相一致。

    在超聲診斷方面,心內(nèi)贅生物可表現(xiàn)出與各類心內(nèi)占位性病變、血栓、多發(fā)性粘液瘤性瓣膜贅生物以及風(fēng)濕性贅生物較為相似的癥狀表現(xiàn),因此臨床需予以鑒別性診斷。風(fēng)濕性心臟病病患同樣可見感染性心內(nèi)膜炎超聲以及臨床癥狀表現(xiàn),例如風(fēng)濕性贅生物、高熱、腱索斷裂以及瓣膜增厚脫垂等,但前者贅生物具有均勻回聲,無獨(dú)立活動(dòng),表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀且附著瓣膜部位相對(duì)較寬,血培養(yǎng)結(jié)果為陰性,結(jié)節(jié)于抗風(fēng)濕治療后消失,據(jù)此可與感染性心內(nèi)膜炎做出鑒別性診斷。

    綜上所述,超聲心動(dòng)圖可明確不典型性感染性心內(nèi)膜炎患者的基礎(chǔ)心臟病因,提供必要的診斷與鑒別診斷依據(jù),對(duì)于本病治療以及預(yù)后評(píng)估也具有極為重要的參考價(jià)值,建議臨床在臨床表現(xiàn)不典型的感染性心內(nèi)膜炎診斷中高度重視超聲心動(dòng)圖信息。

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