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    直腸癌手術(shù)中預(yù)防性末段回腸袢式造瘺的臨床效果分析

    2017-02-06 21:07:36李繼泉崔李平
    中國(guó)醫(yī)藥科學(xué) 2016年13期
    關(guān)鍵詞:直腸癌

    李繼泉+崔李平

    [摘要]目的探討預(yù)防性末段回腸袢式造瘺在部分直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2005年1月~2015年6月本院收治的82例高吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)的直腸癌前切除患者的臨床資料,根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組和對(duì)照組,每組41例。觀察組與對(duì)照組均行Ⅰ期根治切除吻合術(shù),觀察組術(shù)中同時(shí)行預(yù)防性末段回腸袢式造瘺。對(duì)比兩組圍手術(shù)期死亡率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果兩組患者均無(wú)圍手術(shù)期死亡;兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間明顯早于對(duì)照組,兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組術(shù)后吻合口瘺6例,發(fā)生率為14.63%;觀察組術(shù)后吻合口瘺1例,發(fā)生率為2.43%。觀察組吻合口瘺發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05);對(duì)照組其中4例吻合口瘺行二次手術(shù)永久性造瘺,觀察組二次手術(shù)率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)后合并切口感染發(fā)生率及平均住院天數(shù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論對(duì)于合并吻合口瘺高危因素的直腸癌患者,預(yù)防性末段回腸袢式造瘺可明顯降低吻合口瘺的發(fā)生。

    [關(guān)鍵詞]直腸癌;回腸袢式造瘺;吻合口瘺

    直腸癌現(xiàn)為較常見的腸道惡性腫瘤,且發(fā)病率逐年上升,而吻合口瘺是直腸癌術(shù)后常見而最危險(xiǎn)的并發(fā)癥,其發(fā)生率為10%~20%。隨著人們對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的要求提高,保肛手術(shù)比例逐年升高,直腸癌中低位和超低位吻合比例逐年增多,術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率也隨之增加。而年齡較大、合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病、術(shù)前合并腸梗阻、術(shù)中吻合不滿意等高危因素常導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺發(fā)生幾率增加。吻合口瘺的發(fā)生可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng),住院花費(fèi)增加,二次手術(shù)發(fā)生率明顯升高,被迫行永久性造瘺,給患者帶來(lái)生活和身體、心理上的壓力,吻合口瘺嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的完善,越來(lái)越多的人都在研究減少直腸癌手術(shù)吻合口瘺發(fā)生率的各種方法,遂預(yù)防性末段回腸袢式造瘺應(yīng)用而生。回顧性分析我院2005年1月~2015年6月收治的82例直腸癌患者(均有上述高危因素)的臨床資料,探討預(yù)防性末段回腸袢式造瘺對(duì)于降低吻合口瘺發(fā)生率的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1資料與方法

    1.1一般資料

    抽取符合條件的直腸癌患者82例(合并高血壓病18例,糖尿病22例,貧血、低蛋白血癥者31例,年齡≥60歲患者50例),男48例,女34例,年齡42~79歲,平均(56.5±3.3)歲。術(shù)前均腸鏡活檢明確診斷(腺癌76例、腺鱗癌4例、黏液癌2例),中低位直腸癌45例(有梗阻癥狀者4例)。術(shù)前經(jīng)胸腹CT、頭顱MRI、骨掃描等輔助檢查證實(shí)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Ducks分期:A期19例,B期42例,C期21例。術(shù)前均糾正全身情況,治療基礎(chǔ)疾病。除4例合并腸梗阻患者外均術(shù)前給予腸道準(zhǔn)備,保持腸道清潔。將患者按手術(shù)方式不同分為觀察組、對(duì)照組,每組各41例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、病理類型、臨床分期等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    1.2手術(shù)方法

    兩組患者均采用靜脈全麻氣管插管,開腹,游離直腸至肛提肌平面,根據(jù)癌腫的位置、大小等行切割縫合器直腸癌前切除術(shù),清掃并根治性切除,使用吻合器或手工吻合行I期吻合完成消化道重建。對(duì)照組腹腔或骶前放置2根引流管,術(shù)畢。觀察組之后行預(yù)防性末段回腸袢式造瘺:于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方做直徑約3cm圓形皮膚切口,鈍性分開肌層、腹膜,將距回盲部約20cm處的末段回腸沿此切口拖出腹腔外,截取一段胸引管穿過(guò)拖出的回腸系膜裂孔支撐于皮膚,腹腔或骶前放置2根引流管,術(shù)畢。常規(guī)術(shù)后2d打開造瘺口(取外露腸管中心部位0.5cm橫切口,接一次性糞袋)。術(shù)后10周左右行造瘺口閉口還納術(shù):在局麻下腹壁外間斷絲線縫合造瘺口并加強(qiáng)縫合,鈍性分離后將關(guān)閉后的造瘺口腸管輕柔送入腹腔內(nèi),逐層關(guān)閉腹壁切口,禁食水至患者排氣排便,簡(jiǎn)單安全。

    1.3觀察指標(biāo)

    比較兩組圍手術(shù)期死亡率、吻合口發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、永久性造瘺手術(shù)率、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料用(x±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用率表示,兩組間比較采用x2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2結(jié)果

    兩組患者均手術(shù)成功,無(wú)圍手術(shù)期死亡,圍手術(shù)期死亡率均為0,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間明顯早于對(duì)照組,兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組其中1例患者發(fā)生吻合口瘺,發(fā)生率為2.43%,經(jīng)引流及支持治療后愈合,對(duì)照組其中6例患者發(fā)生吻合口瘺,發(fā)生率為14.63%,其中4例保守治療無(wú)效行二次手術(shù)永久性造瘺,余3例經(jīng)引流及支持治療后愈合,觀察組吻合口瘺發(fā)生率及永久性造瘺手術(shù)率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組術(shù)后合并切口感染3例、發(fā)生率為7.31%,對(duì)照組術(shù)后合并切口感染4例,發(fā)生率為9.75%,兩組均經(jīng)換藥后切口愈合,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組平均住院天數(shù)(16.7±3.1)d,對(duì)照組(18.1±4.4)d,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    3討論

    研究發(fā)現(xiàn),我國(guó)直腸癌患者特別是中低位直腸癌在大腸癌的發(fā)病中占有較高比例,據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)直腸癌的70%~75%為低位直腸癌。隨著手術(shù)技術(shù)的提高、吻合器的普及和患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高,保肛手術(shù)已成為低位直腸癌首選術(shù)式。然而其術(shù)后吻合口瘺卻高達(dá)10%~20%,流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),吻合口瘺目前是直腸癌術(shù)后最常見和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥,是直腸癌術(shù)后死亡的最重要原因。高齡、基礎(chǔ)疾病、器官功能退化、愈合能力差、腸梗阻等高危因素,更使得術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率明顯增加。術(shù)后吻合口瘺可致部分患者被迫行永久性造口,嚴(yán)重者甚可致死,并有報(bào)道稱可影響局部復(fù)發(fā)率、5年生存率。研究發(fā)現(xiàn),存在以下客觀高危因素的患者吻合口瘺發(fā)生率較高:(1)高齡、肥胖或合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾??;(2)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況差、貧血、低蛋白等,或長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑;(3)低位或超低位直腸癌要求保肛而行低位吻合;(4)術(shù)前合并腸梗阻,腸管水腫、擴(kuò)張;(5)術(shù)中吻合不滿意;(6)術(shù)前腸道準(zhǔn)備差。

    根據(jù)本組對(duì)比研究顯示:兩組患者無(wú)圍手術(shù)期死亡,兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量、術(shù)后合并切口感染、平均住院天數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間明顯早于對(duì)照組,觀察組吻合口瘺發(fā)生率及永久性造瘺手術(shù)率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。據(jù)此資料分析,直腸癌手術(shù)中預(yù)防性末段回腸袢式造瘺的最大的優(yōu)點(diǎn)在于:首先,可明顯降低直腸癌吻合口瘺的發(fā)生,結(jié)合各種文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì),未行預(yù)防性造口的直腸癌吻合口瘺發(fā)生率為12.3%,而行預(yù)防性回腸造口后吻合口瘺發(fā)生率降低至2.6%,本組研究吻合口瘺發(fā)生率為2.17%,基本符合文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)。其次,對(duì)于術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的患者,進(jìn)行預(yù)防性造瘺者癥狀較輕,大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)引流、沖洗、抗炎、營(yíng)養(yǎng)等保守治療可以康復(fù),可避免二次手術(shù)及永久性造瘺。以上兩點(diǎn)可明顯降低圍手術(shù)期病死率和行永久性腸造瘺的比例。再者,觀察組患者術(shù)后排氣早,盡早地恢復(fù)腸功能并早期則可進(jìn)食,這不僅加強(qiáng)了營(yíng)養(yǎng)支持,還能維持腸黏膜屏障功能,可盡早拔除骶前引流管等,減少患者住院時(shí)間。最后,末段回腸袢式造瘺口屬于臨時(shí)造瘺,10周左右即可行造口還納,病人比較容易接受,且還納手術(shù)簡(jiǎn)單、方便,未明顯增加患者負(fù)擔(dān)。

    總之,預(yù)防性回腸末段造瘺可通過(guò)近端糞便轉(zhuǎn)流使遠(yuǎn)端吻合口相對(duì)清潔、降低腸管內(nèi)壓力,減少吻合口瘺的發(fā)生;患者術(shù)后可早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善,有利于吻合口盡早愈合。歸納其主要原因有:(1)袢式造瘺降低了腸內(nèi)及腹腔的壓力,有利吻合口的愈合;(2)能較早進(jìn)食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,防止細(xì)菌異位,促進(jìn)吻合口愈合;(3)腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)流,減少吻合口污染,促進(jìn)吻合口愈合;(4)回腸造瘺安全、好護(hù)理、易還納。同時(shí),因腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)流,即使患者發(fā)生術(shù)后吻合口瘺,常??山?jīng)引流和營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療使瘺口愈合。

    結(jié)合文獻(xiàn)資料及本研究結(jié)果顯示,筆者認(rèn)為對(duì)存在發(fā)生吻合口瘺高危因素的直腸癌患者,行預(yù)防性回腸末段造瘺可明顯降低吻合口瘺的發(fā)生率,術(shù)式簡(jiǎn)單、穩(wěn)妥,值得臨床廣泛推廣。當(dāng)然,預(yù)防性回腸末端袢式造瘺也有其缺點(diǎn):(1)造瘺會(huì)給患者帶來(lái)心理和生理方面的影響;(2)造瘺有時(shí)是不必要的,吻合口瘺畢竟只是少數(shù)患者發(fā)生;(3)造瘺需要進(jìn)行再次手術(shù)閉口、還納,增加了醫(yī)療費(fèi)用和并發(fā)癥的發(fā)生。甚至有學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性造瘺對(duì)低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率沒有明顯影響。預(yù)防性回腸末端袢式造瘺,在直腸癌甚至大腸癌術(shù)中的價(jià)值尚需經(jīng)過(guò)更多統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)循證。

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