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    慢性腎衰中醫(yī)PRO量表理論框架模型的構(gòu)建

    2017-01-11 15:10:33熊艷斌童安榮楊釗楊娜馮巖
    關(guān)鍵詞:理論框架

    熊艷斌童安榮 楊釗 楊娜 馮巖

    【摘 要】 目的:通過(guò)對(duì)中醫(yī)慢性腎衰的病因病機(jī)、臨床特點(diǎn)以及相關(guān)理論進(jìn)行研究總結(jié),探索構(gòu)建慢性腎衰中醫(yī)PRO量表的理論框架,為量表的研制奠定基礎(chǔ)。方法:參照國(guó)際PRO量表的研制規(guī)范,結(jié)合世界衛(wèi)生組織對(duì)健康的定義、中醫(yī)特有的健康觀以及中醫(yī)“五臟”、“升降出入”、“七情”、“天人相應(yīng)”、“形神統(tǒng)一”等理論,構(gòu)建慢性腎衰中醫(yī)PRO量表的理論框架模型。結(jié)果:確立了生理、心理、社會(huì)和獨(dú)立性4個(gè)領(lǐng)域,生理領(lǐng)域根據(jù)五臟、升降出入等理論,包括頭暈頭痛、氣色和精神、消化道不適、水腫、睡眠、二便情況、其他疼痛不適;心理領(lǐng)域包括積極和消極的情緒、感受、性格;社會(huì)與自然領(lǐng)域包括人際關(guān)系、社會(huì)支持度、經(jīng)濟(jì)壓力、醫(yī)療環(huán)境、氣候和交通;獨(dú)立性領(lǐng)域包括工作、學(xué)習(xí)、生活能力。結(jié)論:初步構(gòu)建了包括4大領(lǐng)域17個(gè)方面的符合中醫(yī)理論特色的慢性腎衰中醫(yī)PRO量表理論框架。

    【關(guān)鍵詞】 慢性腎衰;PRO量表;理論框架

    【中圖分類號(hào)】R2565 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517(2016)23-0078-04

    慢性腎功能衰竭(Chronic Renal Failure,CRF)的病因病機(jī)復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣,治療困難,預(yù)后較差,死亡率高,部分患者早期無(wú)明顯表現(xiàn),但發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已至腎衰終末期,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明,我國(guó)慢性腎功能衰竭的發(fā)病率約為 568/10萬(wàn)[1],隨著慢性腎衰患病率和發(fā)病率的升高,該病已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病[2],同時(shí)也成為社會(huì)普遍關(guān)注的慢性疾病。近年來(lái),國(guó)外在“與健康有關(guān)的生存質(zhì)量”[3]基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的患者報(bào)告的臨床結(jié)局指標(biāo)也越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重視,患者報(bào)告的臨床結(jié)局量表(Patient Reported Outcom,PRO)成為評(píng)估臨床結(jié)局指標(biāo)的科學(xué)手段也被普遍認(rèn)可[4]。因此,研制慢性腎衰中醫(yī)的患者報(bào)告的臨床結(jié)局量表,對(duì)于提高慢性腎衰患者的生命質(zhì)量和評(píng)價(jià)臨床療效具有十分重要的意義。

    1 患者報(bào)告的臨床結(jié)局量表的概念

    患者報(bào)告的臨床結(jié)局量表是指工作人員采用問(wèn)卷或者面對(duì)面訪談的形式,釆集的來(lái)自于患者或其家屬的所有有關(guān)其生活質(zhì)量、身體狀況、疾病治療手段以及對(duì)醫(yī)療的滿意度的報(bào)告內(nèi)容[5]。由于患者報(bào)告的臨床結(jié)局量表來(lái)源于患者的自身感受,所以更能反映出患者的真實(shí)狀況,也突出了患者自身主觀感受作為臨床療效評(píng)價(jià)軟指標(biāo)的重要性。隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)-醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換,PRO這一新的、科學(xué)的臨床療效評(píng)價(jià)方法的優(yōu)勢(shì)逐步也凸顯出來(lái),受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[6]。

    2 中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性腎衰病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

    中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性腎功能衰竭無(wú)特定病名及系統(tǒng)性論述,其病癥較復(fù)雜,可在“關(guān)格”、“癃閉”、“腎風(fēng)”、“水腫”等諸多病證中找到相關(guān)描述。古代醫(yī)學(xué)著作中有關(guān)腎臟病的論述頗多,“關(guān)格”一詞最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》,漢代張仲景將關(guān)格做為病名正式提出:“關(guān)則不得小便,格則吐逆”?!鹅`樞·本輸》曰:“三焦……實(shí)則癃閉,虛則遺溺”。說(shuō)明三焦膀胱氣化失常導(dǎo)致癃閉?!吨T病源候論·水腫候》中重視脾胃虛弱的作用,如:“腎者主水,脾胃主土……胃虛不能傳化水氣,水氣溢于皮膚而令腫也”。明代李中梓指出:“既關(guān)格,小便必不通……濁邪壅塞三焦,三焦氣機(jī)失?!顬槲:颉?。張景岳也都認(rèn)為水腫是肺脾腎三臟相關(guān)之病。

    中醫(yī)認(rèn)為“邪之所湊,其氣必虛”,正虛多由先天不足、年老體衰、房勞過(guò)度、七情失常、久病及腎等引起,是慢性腎衰發(fā)生的根本原因;實(shí)邪主要包括外感六淫邪氣及臟腑氣機(jī)失調(diào)后產(chǎn)生的一些致病因素,如風(fēng)、寒、熱、毒邪、濕濁、痰飲、瘀血等停留體內(nèi),是疾病發(fā)生的關(guān)鍵病因[7]。正虛邪實(shí)貫穿其始終,虛、濕、瘀、毒相互夾雜,彌漫三焦,惡性循環(huán)。慢性腎衰竭發(fā)病的主要原因就是機(jī)體氣機(jī)升降出入失常,清陽(yáng)不升,濁陰不降,是產(chǎn)生水濕、痰飲、瘀毒等致病因素的本源。

    3 慢性腎衰中醫(yī)PRO量表理論框架的構(gòu)建

    31 慢性腎衰的生理病理基礎(chǔ) 中醫(yī)五臟理論認(rèn)為五臟各有所主,又互相關(guān)聯(lián),相生相克,相輔相成?!端貑?wèn)· 經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行,合于四時(shí)五臟陰陽(yáng),揆度以為常也”[8]。說(shuō)明全身氣血津液的輸布以及水液代謝是通過(guò)臟腑共同作用完成的。氣機(jī)的升降出入是機(jī)體基本活動(dòng)之一,無(wú)處不在。在人體氣機(jī)升降調(diào)節(jié)的功能配合中,心居上,主火,腎居下,主水,水火既濟(jì)為一對(duì);脾氣宜升,胃氣主降,共居中焦,為氣機(jī)升降轉(zhuǎn)樞的樞紐,配為一對(duì);肝居下焦,肝氣主升,肺居上焦,肺氣肅降,配為一對(duì)。腎、肝、脾,從左從陽(yáng)而升; 心、肺、胃,從右從陰而降,說(shuō)明臟腑之間處于升降統(tǒng)一體中。在正常情況下,五臟六腑氣機(jī)的升降出入,相互促進(jìn),相互制約;在病理情況下,亦相互影響。

    氣機(jī)的升降對(duì)于人體的生命活動(dòng)至關(guān)重要,《素問(wèn)·六微旨大論》曰:“氣之升降,天地之更用也?!讯?,降者謂天;降已而升,升者謂地。天氣下降,氣流于地,地氣上升,氣騰于天。故高下相召,升降相因,而變作矣”[8]。也就是說(shuō)氣機(jī)升降交互運(yùn)動(dòng)推動(dòng)著天地萬(wàn)物的發(fā)展?!秲?nèi)經(jīng)》又曰:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已,非升降,則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入,無(wú)器不有。故器者生化之宇,氣散則分之,生化息矣。故無(wú)不出入,無(wú)不升降。不無(wú)升降,化有大小,期有遠(yuǎn)近,四者之有,而貴常守,反常則災(zāi)害至矣”[8]。說(shuō)明一切生物體的生命活動(dòng)都離不開(kāi)氣機(jī)的升降出入,都有賴于氣機(jī)的升降出入,反之氣機(jī)升降失常就會(huì)引起疾病的發(fā)生。從氣機(jī)升降理論出發(fā),脾主升清,脾將吸收的水谷精微和水液向上散布于心肺、頭面以濡養(yǎng)全身;胃主通降,把食物殘?jiān)驮闫上蛳聜鲗?dǎo)至小腸和膀胱,通過(guò)小腸的泌別清濁和膀胱的氣化作用而排出體外。脾胃為氣血生化之源,其相互協(xié)作,為生命體提供所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),維持正常的生命活動(dòng)。若脾胃升降失常,清氣不能上升,濁氣不得下降,就會(huì)導(dǎo)致頭面部失去精微物質(zhì)的濡養(yǎng)而出現(xiàn)頭暈、頭疼等癥狀,胸腹部因濁氣的停滯而出現(xiàn)脹滿、納呆等癥狀,還會(huì)導(dǎo)致胃氣上逆,出現(xiàn)惡心嘔吐、呃逆噯氣等癥狀,而再向下則會(huì)出現(xiàn)大便溏稀、小便渾濁等癥狀。肝的疏泄功能正常,則氣機(jī)調(diào)暢,升降適宜,氣血和調(diào),經(jīng)絡(luò)通利,臟腑器官功能正常。脾腎兩臟功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn),受到肝的疏泄調(diào)節(jié);肺的肅降功能正常,不僅能夠吸入清氣,還能夠?qū)Ⅲw內(nèi)津液向內(nèi)向下輸散于全身各個(gè)臟腑和組織,起到滋潤(rùn)、濡養(yǎng)的作用;而且使代謝產(chǎn)生的濁液下輸于腎或膀胱,成為尿液的來(lái)源。若肝失疏泄,升降失常,三焦不通,則會(huì)導(dǎo)致津液輸布代謝的障礙,產(chǎn)生水濕停留或濁毒蓄積的病癥。若肺失肅降,水道不利,則水液停聚,留于體表、臟腑、經(jīng)絡(luò)等,則會(huì)導(dǎo)致痰飲、水腫、脹滿、小便不利等病癥的發(fā)生。

    因此,根據(jù)以上理論,慢性腎衰中醫(yī)PRO量表的生理領(lǐng)域主要是以氣機(jī)升降失調(diào)所導(dǎo)致的各種病理變化和臨床表現(xiàn)為主,其生理領(lǐng)域結(jié)構(gòu)模型包括頭暈頭疼、氣色和精神情況、消化道不適、水腫、睡眠情況、二便情況、其他疼痛不適等7個(gè)方面,見(jiàn)圖1。

    32 中醫(yī)對(duì)健康觀念的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)學(xué)的健康觀從整體觀念出發(fā),認(rèn)為人與自然環(huán)境緊密相關(guān),其“陰平陽(yáng)密”、“天人相應(yīng)”等與世界衛(wèi)生組織對(duì)健康的定義相契合,即“健康不僅是沒(méi)有疾病和虛弱,而且是身體、心理和社會(huì)上的完好狀態(tài)”[9]。參照現(xiàn)有的中醫(yī)PRO系列量表中的經(jīng)驗(yàn)[10-11],包括“形神統(tǒng)一”、“七情相關(guān)”和“天人合一”等理論,以及根據(jù)PRO量表概念框架構(gòu)建的慣例,本理論框架設(shè)置為四個(gè)領(lǐng)域,分別是生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)與自然領(lǐng)域以及獨(dú)立性領(lǐng)域。而生理領(lǐng)域主要是根據(jù)五臟、升降出入理論,因氣機(jī)升降失調(diào)所出現(xiàn)的各種病理變化等;心理領(lǐng)域包括積極和消極的情緒、感受、性格;社會(huì)與自然領(lǐng)域包括人以關(guān)系、社會(huì)支持度、經(jīng)濟(jì)壓力、醫(yī)療環(huán)境、氣候和交通;獨(dú)立性領(lǐng)域包括生活、工作、學(xué)習(xí)方面,來(lái)進(jìn)行構(gòu)建。見(jiàn)圖2。

    321 “形神統(tǒng)一”理論 《素問(wèn)·上古天真論》曰:“形與神俱”,形成了形神一體觀。形神一體觀是指形體與精神是生命的兩大要素,兩者即相互依存,又相互制約,是統(tǒng)一的整體。形體,是指構(gòu)成人體的臟腑、經(jīng)絡(luò)、五體和官竅以及運(yùn)行或者貯藏于其中的精、氣、血、津液等;神,是指人體生命活動(dòng)的總體現(xiàn),包括人的意識(shí)、思維、情感、性格等精神活動(dòng)。因此,人的生命活動(dòng)必須建立在形神統(tǒng)一的基礎(chǔ)上,神不能離開(kāi)形體而單獨(dú)存在,有形才能有神,形健則神旺,形衰則神憊,故《素問(wèn)·移精變氣論》云:“得神者昌,失神者亡?!币虼耍诼阅I衰中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)時(shí)以“形神一體觀”為一個(gè)評(píng)價(jià)維度。

    322 “七情”理論 七情是人體對(duì)外界事物作出的喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種不同的情感反映,屬于人體正常的精神活動(dòng)。人的精神活動(dòng)屬于人體整體生命機(jī)能的體現(xiàn),與五臟的生理功能正常與否密切相關(guān)。人的精神活動(dòng)由五臟精氣化生和充養(yǎng),《靈樞·本神》云:“肝藏血,血舍魂……脾藏營(yíng),營(yíng)舍意……心藏脈,脈舍神……肺藏氣,氣舍魂……腎藏精,精舍志”[8]。五臟精氣可產(chǎn)生相應(yīng)的情志表現(xiàn),如“心在志為喜,肝在志為怒,脾在志為思,肺在志為憂,腎在志為恐”[6]。情緒反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈,就會(huì)損傷五臟精氣,“怒傷肝,喜傷心,思傷脾,憂傷肺,恐傷腎[6]”,導(dǎo)致氣機(jī)逆亂,臟腑功能失調(diào)而發(fā)病。因此,在慢性腎衰中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)以“七情”理論作為一個(gè)評(píng)價(jià)維度,相當(dāng)于心理領(lǐng)域維度。

    323 “天人相應(yīng)”理論 人類得以生存繁衍,便是依賴于大自然的陽(yáng)光、水、空氣、溫度、引力、大氣層、各類生物等,大自然的環(huán)境變化無(wú)時(shí)無(wú)刻不影響著人類的生命活動(dòng)。天地陰陽(yáng)交感,萬(wàn)物化生,“人以天地之氣生,四時(shí)之法成”[6]。人的一切生命活動(dòng)均是圍繞大自然的規(guī)律發(fā)展變化,自然環(huán)境的各種變化,如四季氣候的變化,晝夜晨昏的變化,地域環(huán)境的變化等都會(huì)影響人體的生理、心理和病理變化,故《靈樞·邪客》說(shuō):“人與天地相應(yīng)也”,即“天人相應(yīng)”理論。人的生命活動(dòng)與大自然息息相關(guān),必須順應(yīng)自然。因此,在慢性腎衰的中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)中,以“天人相應(yīng)”理論作為一個(gè)評(píng)價(jià)維度,相當(dāng)于社會(huì)與自然領(lǐng)域維度。

    4 討論

    中醫(yī)學(xué)有其獨(dú)特的理論體系,其特點(diǎn)就是整體觀念和辨證論治。中醫(yī)學(xué)診察收集病情資料的方法就是“望、聞、問(wèn)、切”四診合參,收集的臨床病情資料包括不適癥狀、體征、病史、舌脈象等指標(biāo),在診療過(guò)程中選擇方藥、治法、藥量等,充分體現(xiàn)了中醫(yī)“以人為本”的辨治思路。但是在這一過(guò)程中強(qiáng)調(diào)醫(yī)者的臨證經(jīng)驗(yàn),主觀性較強(qiáng),缺少客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),有時(shí)較難得到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可。而患者報(bào)告的臨床結(jié)局與中醫(yī)學(xué)的“以人為本”等理念相契合。它以個(gè)人為中心,以自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境為背景,對(duì)健康、疾病、人類發(fā)展等問(wèn)題進(jìn)行研究探索,強(qiáng)調(diào)人體自身整體性以及自然和社會(huì)環(huán)境對(duì)人體的各種影響。近年來(lái),中醫(yī)藥因突出的臨床療效受到了國(guó)際社會(huì)的關(guān)注,因此,根據(jù)國(guó)際PRO量表的研究規(guī)范以及現(xiàn)有的中醫(yī) PRO量表的制作經(jīng)驗(yàn),發(fā)揮自身的特色優(yōu)勢(shì),研制符合中醫(yī)藥發(fā)展變化規(guī)律的臨床療效評(píng)價(jià)方法可以推動(dòng)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。本文在上述理念的指導(dǎo)下,根據(jù)現(xiàn)有的中醫(yī) PRO量表的制作經(jīng)驗(yàn),以及國(guó)際PRO量表的研究規(guī)范,在慢性腎衰中醫(yī)PRO量表理論框架模型中設(shè)置了四個(gè)維度,包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)與自然領(lǐng)域和獨(dú)立性領(lǐng)域。而生理領(lǐng)域中著重根據(jù)五臟、升降出入理論,因氣機(jī)升降失調(diào)所導(dǎo)致的各種病理變化等,符合慢性腎衰中醫(yī)臨床表現(xiàn),為慢性腎衰中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)奠定基礎(chǔ),與此同時(shí),這一框架模型也可以更好的指導(dǎo)慢性腎衰中醫(yī)PRO量表的研制,更好的運(yùn)用于慢性腎衰中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)中。

    參考文獻(xiàn)

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    (編輯:穆麗華)

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