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    膝骨關(guān)節(jié)炎局部辨證體系的初步研究

    2017-01-11 15:21:04曾卓輝曹學(xué)偉?┡私?科楊偉毅
    關(guān)鍵詞:中醫(yī)證型膝骨關(guān)節(jié)炎

    曾卓輝曹學(xué)偉?┡私?科楊偉毅羅明輝李想

    【摘 要】 目的:通過研究膝骨關(guān)節(jié)炎的局部辨證證型分布規(guī)律,分析局部辨證與整體辨證證型的關(guān)系,為中醫(yī)辨證治療膝骨關(guān)節(jié)炎提供客觀依據(jù)。方法:采用流行病學(xué)調(diào)查方法,運(yùn)用自制膝骨關(guān)節(jié)炎局部辨證證型采集表對(duì)152例膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行調(diào)查,將采集數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫,并導(dǎo)入SPSS190進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,采用描述性分析,得出局部辨證證型的分布特點(diǎn)。結(jié)果:①在局部辨證證型中,單一證型包括寒痹、濕痹、熱痹、瘀痹、尪痹,復(fù)合證型包括寒痹+濕痹、熱痹+濕痹、瘀痹+濕痹、寒痹+瘀痹、熱痹+瘀痹;常見證型有瘀痹、寒痹、尪痹、熱痹+濕痹及寒痹+濕痹。②局部辨證證型與整體辨證證型相關(guān)性分析中,整體證型中腎虛髓虧與局部證型尪痹密切相關(guān);而在陽虛寒凝寒凝證型中,局部辨證為寒痹及寒痹+濕痹證型占大部分;瘀血阻滯證型中,并不是所有患者都表現(xiàn)為瘀痹;而在氣血平和證型中,局部辨證證型為濕痹所占最多,表明部分膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病與嶺南多濕有關(guān)。結(jié)論:局部辨證常見證型有瘀痹、寒痹、尪痹、熱痹+濕痹及寒痹+濕痹。

    【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎;中醫(yī)證型;局部辨證;整體辨證

    【中圖分類號(hào)】R2749 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517(2016)23-0119-03

    膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Ostecarthritis,KOA)[1]是指由于膝關(guān)節(jié)軟骨原發(fā)性或者繼發(fā)性的改變,以及進(jìn)展出現(xiàn)軟骨下層骨質(zhì)的增生,使膝關(guān)節(jié)破損并產(chǎn)生畸形,影響膝關(guān)節(jié)正常功能的一種慢性退行性疾病。KOA也稱退行性膝關(guān)節(jié)炎,是一種臨床綜合征[2]。臨床上患者主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹、畸形、活動(dòng)受限、僵硬、骨摩擦音等[3]。該病是中老年人的常見、多發(fā)疾病[4],嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,給患者造成心理和經(jīng)濟(jì)壓力[5],是50歲以后喪失勞動(dòng)力的常見原因[6],隨著老齡化人口的增加,膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)[7]。目前該病在臨床中尚缺乏有效的根治方案,因此明確膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)理,中西醫(yī)治療該病的進(jìn)一步研究成為防治該病的重點(diǎn)。隨著中醫(yī)對(duì)此病機(jī)理認(rèn)識(shí)的深入,基于整體辨證基礎(chǔ)上,運(yùn)用中醫(yī)理論防治、內(nèi)外兼治及綜合治療此病已經(jīng)取得了長足進(jìn)展,但還有許多方面需要更深入地研究,如膝骨關(guān)節(jié)炎辨證分型及證候分類缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

    目前KOA中醫(yī)的辨證論治多以整體為主的辨證方法,如病因辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證等。而對(duì)此病,雖可能兼有或表現(xiàn)有全身病變,但多以局部病變?yōu)橹?,或僅表現(xiàn)為局部病變。整體辨證的方法本能滿足反映全身病變的特點(diǎn),但用之于膝關(guān)節(jié)局部的病變則難以揭示此病的本質(zhì)。目前關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎中膝關(guān)節(jié)局部辨證體系僅有散在研究,系統(tǒng)研究甚少[8],而局部辨證的重要性在外科等??祁I(lǐng)域作用尤其突出[9],因此筆者認(rèn)為有必要對(duì)此進(jìn)行研究。本試驗(yàn)采用前瞻性研究,運(yùn)用流行病學(xué)調(diào)查方法,將膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀、中醫(yī)證型進(jìn)行綜合研究,運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法,探析局部辨證體系證型分布規(guī)律,分析局部辨證與整體辨證證型之間的內(nèi)在聯(lián)系,并結(jié)合現(xiàn)有的整體辯證,以更好指導(dǎo)臨床中內(nèi)服外用藥物治療為目的,為膝骨關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)診療規(guī)范化治療提供依據(jù)?,F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    11 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合膝骨關(guān)節(jié)炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)[10]制定。病歷資料有完整的臨床及影像學(xué)資料。

    12 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有先天膝關(guān)節(jié)發(fā)育異常、膝關(guān)節(jié)腫瘤、可疑骨關(guān)節(jié)感染或嚴(yán)重內(nèi)科疾病;依從性差,不能配合診療工作者。

    13 一般資料 選取2012年1月至2013年3月廣東省中醫(yī)院門診及住院部患者病例155例,通過對(duì)采集資料的選擇,符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的病例共152例;其中男性33例,占217%,女性119例;平均年齡(6623±875)歲。

    14 研究方法 病例收集采用協(xié)作的方式,由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)入選的原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。采用自制設(shè)計(jì)的《基本信息采集表》、《膝骨關(guān)節(jié)炎局部辨證觀察表》、《膝骨關(guān)節(jié)炎整體辨證觀察表》進(jìn)行信息采集。膝骨關(guān)節(jié)炎的局部辨證基本證候及癥狀辨證標(biāo)準(zhǔn)的擬定,首先通過對(duì)近10余年的文獻(xiàn)進(jìn)行調(diào)研,參考《黃帝內(nèi)經(jīng)》等歷代古籍,及中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證治法術(shù)語·證候部分》、《常見癥狀中醫(yī)鑒別診療學(xué)》、《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》,以及當(dāng)前中醫(yī)骨科專著等的有關(guān)內(nèi)容結(jié)合廣東省中醫(yī)院骨科近年來對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎臨床診療方案的研究等,向?qū)<疫M(jìn)行咨詢,對(duì)證候數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納分析,構(gòu)建證候調(diào)查表的基本條目,并結(jié)合臨床病例情況,修改調(diào)查表,最后確定局部辨證證型及辨證要點(diǎn)。

    15 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將調(diào)查表數(shù)據(jù)錄入Epiddata 31軟件系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)庫,并進(jìn)行數(shù)據(jù)的邏輯校對(duì),發(fā)現(xiàn)錯(cuò)輸則立即回查觀察表進(jìn)行更正,保證數(shù)據(jù)的完整和準(zhǔn)確,數(shù)據(jù)無誤后鎖定。證候要素及變化規(guī)律的分析采用描述性分析。統(tǒng)計(jì)分析軟件均用SPSS190軟件包分析,P< 005為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    21 局部辨證證型分布特點(diǎn) 單一證型中瘀痹所占比例最多,占2303%,其次是寒痹,占2040%;在復(fù)合證型中,熱痹+濕痹者最多,占1372%,其次是寒痹+濕痹,占1118%。

    22 局部辨證各證型與病程關(guān)系 局部辨證單一證型中熱痹平均病程最短,為(1400±1697)月,尪痹的病程時(shí)間最長,為(14554±9343)月;復(fù)合證型中,瘀痹+濕痹平均病程最短,為(1850±778)月,寒痹+濕痹病程最長,平均為(11282±6088)月。

    23 整體辨證證型分布特點(diǎn) 在調(diào)查膝骨關(guān)節(jié)炎人群中,初步分析整體辨證證型得出,證型中腎虛髓虧所占比例最多,共69人,占453%,其次是陽虛寒凝,共44人,占2895%;氣血平和者最少,共13人,占855%。

    24 局部辨證證型與整體辨證證型關(guān)系 腎虛髓虧證型中,局部辨證證型尪痹所占人數(shù)最多,占3333%,其次為熱痹+濕痹,占2174%;陽虛寒凝證型中,局部辨證證型寒痹所占人數(shù)最多,占50%,其次為寒痹+濕痹,占3409%;瘀血阻滯證型中,局部辨證證型瘀痹所占人數(shù)最多,占7308%;氣血平和證型中,局部辨證證型濕痹所占人數(shù)最多,占3846%。

    3 討論

    局部辨證證型方面,對(duì)中醫(yī)證候進(jìn)行了描述性分型,其中單一證型包括:寒痹、濕痹、熱痹、瘀痹、尪痹,復(fù)合證型包括:寒痹+濕痹、熱痹+濕痹、瘀痹+濕痹、寒痹+瘀痹、熱痹+瘀痹;超過10%的常見證型有瘀痹、寒痹、尪痹、熱痹+濕痹及寒痹+濕痹。病程方面,單一證型中熱痹及復(fù)合證型的瘀痹+濕痹平均病程最短,單一證型中尪痹及復(fù)合證型中寒痹+濕痹病程最長。

    整體辨證證型方面,膝骨關(guān)節(jié)炎的整體辨證中醫(yī)診斷分型參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11],分為腎虛髓虧、陽虛寒凝、瘀血阻滯三型。此病臨床中與大內(nèi)科疾病特點(diǎn)明顯不同,雖可能兼有或主要表現(xiàn)為全身病變,但膝骨關(guān)節(jié)炎患者多以局部病變?yōu)橹?,或僅表現(xiàn)為局部病變。因此通過討論,在此三型基礎(chǔ)上,加上氣血平和,以更真實(shí)切確反應(yīng)臨床研究結(jié)果。本研究整體辨證證型中腎虛髓虧所占比例最多。

    局部辨證與整體辨證的相關(guān)分析表明,整體證型中的腎虛髓虧與局部證型尪痹密切相關(guān),局部辨證證型為尪痹的患者超過80%為腎虛髓虧。這與腎主骨的理論符合,《素問·腎氣通天論》曰:“腎氣乃傷, 高骨乃壞”,腎主骨,即將骨骼的退變和腎氣衰退聯(lián)系起來,腎精氣日漸虧虛, 則骨失其所養(yǎng),出現(xiàn)大量骨贅增生,關(guān)節(jié)畸形、廢用等。

    局部辨證的寒痹及寒痹+濕痹與整體辨證的陽虛寒凝表現(xiàn)有高度相關(guān)性,在陽虛寒凝證型中,局部辨證為寒痹及寒痹+濕痹證型占大部分(84%)。寒主收引,受全身陽虛寒凝的影響,使氣血凝滯,運(yùn)行不暢,膝關(guān)節(jié)局部失于濡養(yǎng),寒凝不通則痛,失于濡養(yǎng)則不榮則痛,最終發(fā)展為膝痹;同時(shí)因寒凝關(guān)節(jié),水濕之邪留滯,無法正常代謝,發(fā)為寒濕。

    整體辨證為瘀血阻滯證型中,并不是所有患者都表現(xiàn)瘀痹。有些患者局部沒有明顯血瘀征象,考慮因患有內(nèi)科系統(tǒng)疾病而整體表現(xiàn)為瘀血阻滯,從而掩蓋了膝關(guān)節(jié)局部病情的本質(zhì)。因此在治療此類患者是則并不是單純的采取活血化瘀,而是要更關(guān)注局部情況,在外治法中應(yīng)更多的注重局部因素。

    本次調(diào)查所涉及患者來源于廣東地區(qū),廣東地處南方,處于亞熱帶,終年高溫多雨?!端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗肪陀刑岬剑骸澳戏秸撸斓厮L養(yǎng),陽之所盛處也。其地下,水土弱,霧露之所聚也。”在整體辨證當(dāng)中,氣血平和的患者中所占比例最多為濕痹,表明部分膝骨關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病與嶺南多濕有關(guān)。

    本研究所歸納的局部辨證證型分類能較全面地反映了膝骨關(guān)節(jié)炎的分布規(guī)律,具有一定的科學(xué)性和客觀性,可為規(guī)范中醫(yī)辨證的研究提供參考,為規(guī)范地指導(dǎo)治療打下基礎(chǔ),希望能為后來者大規(guī)模研究膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床證候分布規(guī)律提供幫助。

    參考文獻(xiàn)

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    (編輯:穆麗華)

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