論我國《侵權(quán)責任法》中的醫(yī)療損害責任歸責原則

朱俏俏　謝瀟　羅蓉

摘 要：以我國社會醫(yī)患矛盾逐漸加劇為社會背景，亟需頒布解決醫(yī)患糾紛的法律，2010年《侵權(quán)責任法》明確了醫(yī)療損害責任的概念及歸責原則，為合理平衡醫(yī)患雙方及社會大眾利益提供了法律依據(jù)，緩解了醫(yī)患矛盾。本文立足我國醫(yī)療損害責任原則的演變過程及原因，肯定立法成果，也指出現(xiàn)行立法的缺陷。以我國醫(yī)療現(xiàn)狀及司法實踐為基礎(chǔ)，提出要統(tǒng)一法律適用、實行舉證責任緩和、認定醫(yī)療過失的標準應(yīng)考慮醫(yī)療水平差距、完善醫(yī)療鑒定及專家證人等法律建議，完善以公正解決醫(yī)患糾紛為立法目標的醫(yī)療法律制度，促進我國醫(yī)療事業(yè)的良好發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療損害責任；過錯原則；過錯推定；舉證責任

一、引言

近些年，我國社會發(fā)展的不平衡問題日益暴露，醫(yī)療糾紛是其中關(guān)乎民生的熱點問題，該問題的產(chǎn)生一則是因醫(yī)療技術(shù)與群眾安康息息緊密相關(guān)，二則是我國醫(yī)患關(guān)系的積怨已久，緊張的態(tài)勢導致醫(yī)療糾紛不斷，每年的醫(yī)療損害賠償案件呈遞增態(tài)勢。醫(yī)療損害責任是該類案件的裁判要點，其中歸責原則是醫(yī)療損害責任的基礎(chǔ)和核心，更作為侵權(quán)責任法歸咎責任的基本規(guī)則，是侵權(quán)責任法的靈魂。筆者將以構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、平衡醫(yī)患雙方訴訟權(quán)利為立足點，梳理我國醫(yī)療損害賠償責任及歸責原則的演變，解讀現(xiàn)行立法、司法的不足之處，提出具有切實可行的完善建議。

二、醫(yī)療損害責任歸責原則的演變

我國學界關(guān)于醫(yī)療損害賠償糾紛的相關(guān)概念在《侵權(quán)責任法》頒布前尚未達到統(tǒng)一，處于混亂的狀態(tài)，[1]有醫(yī)療事故、醫(yī)療侵權(quán)、醫(yī)療過錯、醫(yī)療糾紛等理論表述，醫(yī)生責任、醫(yī)療專家責任的稱謂也被廣為引用?！肚謾?quán)責任法》頒布后，醫(yī)療損害責任的概念以法律權(quán)威界定，明確了是在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因過錯或在法律規(guī)定的情況下無論有無過錯，造成患者人身損害或其他損害，應(yīng)當承擔的民事責任，主要的三種類型分別是醫(yī)療技術(shù)責任、醫(yī)療倫理責任、醫(yī)療產(chǎn)品責任。從此，結(jié)束了醫(yī)療損害責任不統(tǒng)一的法律規(guī)范狀態(tài)，建立了統(tǒng)一的醫(yī)療損害救濟制度，[2]在同一法律尺度下保障受害患者的民事權(quán)益。

（一）《侵權(quán)責任法》頒布前的醫(yī)療損害責任歸責原則

《侵權(quán)責任法》實施前的長時期內(nèi)，我國醫(yī)療損害責任適用的是過錯推定原則。最高院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害及過錯承擔舉證責任”，確立了醫(yī)療損害責任過錯推定原則及舉證責任倒置規(guī)則。該規(guī)定以保障患者的醫(yī)療侵權(quán)糾紛訴訟權(quán)利、減輕患者在訴訟中的經(jīng)濟負擔為立足點，加重了具有先天優(yōu)勢地位的醫(yī)療機構(gòu)的訴訟義務(wù)及責任。立法者的出發(fā)點固然有其合理的利益權(quán)衡，但引起的社會效果卻不盡其然，“過度醫(yī)療”、“防御性醫(yī)療”問題日益突出，患者的經(jīng)濟負擔仍然沒有減輕，醫(yī)患關(guān)系依然緊張。[3]

（二）現(xiàn)行《侵權(quán)責任法》中的醫(yī)療損害責任歸責原則

首先，《侵權(quán)責任法》多角度、全方位確定了醫(yī)療損害責任范圍，形成“醫(yī)療事故責任”與“醫(yī)療過錯責任”等三個雙軌制構(gòu)成的二元化的醫(yī)療損害救濟制度，重點在于明確我國醫(yī)療損害責任歸責原則為一般過錯原則。該法第54條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。依該規(guī)定，醫(yī)療技術(shù)損害責任適用過錯責任原則，該責任構(gòu)成要件包括過錯要件，由受害患者一方承擔舉證責任，證明醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員沒有遵守相應(yīng)的規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員存在過錯、醫(yī)務(wù)人員的過錯與損害具有直接因果關(guān)系。只有在第58條規(guī)定的三種法定情形下，患者才無需做出以上證明，可以直接推定醫(yī)方有過錯，第58條實際上規(guī)定的是醫(yī)療倫理責任實行過錯推定歸責原則。第59條規(guī)定的是醫(yī)療產(chǎn)品損害責任實行無過錯責任原則。綜上，我國醫(yī)療損害責任歸責原則并非單一原則，而是由過錯責任、過錯推定和無過失責任構(gòu)成有區(qū)別的統(tǒng)一原則體系，分別適用于不同醫(yī)療責任類型。

其次，《侵權(quán)責任法》規(guī)定的過錯推定責任及舉證規(guī)則，實質(zhì)是有條件的過錯推定。受害患者不僅要著證明存在醫(yī)療損害，還要證明醫(yī)療機構(gòu)存在“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”等三種法定情形之一，才能推定醫(yī)療機構(gòu)的過錯。以上規(guī)定防止了患者濫訴行為，緩解了醫(yī)院的訴訟壓力，從立法層面為醫(yī)療機構(gòu)減輕了在診療活動時礙于舉證責任進行防御性醫(yī)療的法律顧慮。

三、醫(yī)療損害責任歸責原則的完善建議

（一）統(tǒng)一法律適用

我國未設(shè)立專門的醫(yī)療損害責任法，相關(guān)立法比較混亂。目前，《侵權(quán)責任法》與《證據(jù)規(guī)定》中關(guān)于醫(yī)療損害的規(guī)定不同?，F(xiàn)有技術(shù)條件下，如果醫(yī)療鑒定無法得出醫(yī)療機構(gòu)是否負由過錯的結(jié)論，依據(jù)《證據(jù)規(guī)定》中舉證責任倒置的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔敗訴的風險，而依據(jù)《侵權(quán)責任法》，應(yīng)當由患者一方承擔不利的訴訟后果。立法或司法機關(guān)需明文解釋《侵權(quán)責任法》與《證據(jù)規(guī)定》中相悖的歸責原則及舉證規(guī)則的法律適用問題，及時廢止《證據(jù)規(guī)定》中已無適用需要的條文，為司法實踐確定統(tǒng)一的法律依據(jù)。

（二）實行舉證責任緩和

《侵權(quán)責任法》規(guī)定的醫(yī)療損害責任舉證規(guī)則，緩和了醫(yī)療方不利的訴訟地位，但將受害患者置于更低的訴訟地位，違反了訴訟武器平等原則。考慮到受害患者與醫(yī)療機構(gòu)在先天上就存在醫(yī)療資源不對等、專業(yè)知識、技術(shù)有明顯差異等因素，實行舉證責任緩和就是在法律規(guī)定的情況下，作為原告的受害患者由于醫(yī)學知識有限、現(xiàn)有技術(shù)障礙等原因?qū)е聼o法達到法律要求的證明標準時，應(yīng)由主審法官自由裁量，合理降低原告的舉證證明標準，當原告達到該證明標準時，視為其已經(jīng)完成舉證責任，轉(zhuǎn)而實現(xiàn)舉證責任轉(zhuǎn)移，由醫(yī)療機構(gòu)承擔相應(yīng)的舉證責任。簡言之，患者在舉證事實達到一定程度的條件下，即可將醫(yī)療機構(gòu)是否存在過錯的舉證責任轉(zhuǎn)移至醫(yī)療機構(gòu)，合理解決患者先天舉證困難的問題，落實公平的訴訟原則。

（三）認定醫(yī)療過失的標準應(yīng)適當考慮差別

《侵權(quán)責任法》中認定醫(yī)療技術(shù)過失的標準為“當時的醫(yī)療水平”，該規(guī)定有助于確定醫(yī)療方在診療活動中是否盡到相應(yīng)的技術(shù)注意義務(wù)。不過，關(guān)于醫(yī)療技術(shù)過失，還應(yīng)實行過錯客觀化標準，可以提升醫(yī)生的注意義務(wù)，實現(xiàn)平衡醫(yī)生和患者利益的目的?？疾飕F(xiàn)行的侵權(quán)法。沒有條文規(guī)定認定醫(yī)療過失時應(yīng)考量不同醫(yī)生、醫(yī)院以及地區(qū)的差別、差距，而是適用統(tǒng)一標準，該舉措不利于司法實踐的法律適用。由此，建議認定醫(yī)療過失應(yīng)堅持國家標準加上差別原則，出臺司法解釋明確認定醫(yī)療技術(shù)過失，必須適當考慮地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素，綜合判斷醫(yī)務(wù)人員是否存在過失。

（四）完善醫(yī)療鑒定及專家證人

醫(yī)療損害鑒定可準確界定醫(yī)療過錯，是公平分配醫(yī)療責任的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但《侵權(quán)責任法》未規(guī)定相應(yīng)規(guī)范。目前我國醫(yī)療損害鑒定實踐是采用醫(yī)學會鑒定和司法鑒定并行，結(jié)果是醫(yī)學鑒定專家回避制度落實與鑒定結(jié)果公信力受損尚缺有效的救濟措施，鑒定機構(gòu)不統(tǒng)一又引發(fā)重復鑒定，加劇醫(yī)患矛盾，影響訴訟進程?；谏鲜霰锥耍ㄗh改革現(xiàn)行鑒定機制，統(tǒng)一司法鑒定，在全國范圍內(nèi)成立由具有臨床實踐經(jīng)驗的各科退休醫(yī)生自愿組建的專門醫(yī)療損害鑒定專家?guī)?，區(qū)別于處理其他普通案件的司法鑒定機構(gòu)。其次，為了防范“醫(yī)醫(yī)相護”的現(xiàn)象，鑒定時實行地域錯開制，鑒定人員從專家?guī)熘须S機選取。同時，參照新民訴法中的專家輔助人制度，發(fā)揮醫(yī)學專家在訴訟證明過程中的作用，減輕患方的舉證責任，為醫(yī)療機構(gòu)提出專業(yè)性的建議，平衡醫(yī)患雙方的合理利益。（作者單位：北京郵電大學人文學院）

參考文獻：

[1] 張新寶.《侵權(quán)責任法原理》[M].北京：中國人民大學出版社，2005：224

[2] 楊立新.《醫(yī)療損害責任概念研究》[J].《政治與法律》，2009（3）：77

[3] 楊立新.《侵權(quán)責任法》改革醫(yī)療損害責任制度的成功與不足[J].《中國人民大學學報》，2010（4）：9-16