急性心衰肝功能異常分析

黃芝芹 謝文剛 謝勇

[摘要] 目的 探討急性心衰肝功能異常的患病率及其與預(yù)后的關(guān)系。 方法 回顧性分析我院2013年1月～2015年12月急性心衰住院患者156例，分析急性心衰肝功能異常的患病率、肝功能異常指標(biāo)與急性心衰預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果 入院時(shí)肝功能異常總患病率為61%，其中46%的患者AST升高，31%的ALT升高，33%的膽紅素升高，44%白蛋白降低，39%的患者肝功能正常。下列因素分別與肝功能異常獨(dú)立相關(guān)：高HB和BNP與AST升高相關(guān)（P<0.05）；高HB、TB、BNP與ALT升高獨(dú)立相關(guān)（P<0.05）；高HB、低鈉、右室壓升高與TB升高相關(guān)；BNP升高與白蛋白降低相關(guān)（P<0.05）。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)肝功能異常膽紅素升高與右心房壓力升高獨(dú)立相關(guān)（P<0.05）。Logistic分析示：低白蛋白和超過(guò)正常上限3倍的AST、ALT與患者死亡率獨(dú)立相關(guān)。 結(jié)論 急性心衰肝功能異常較為常見(jiàn)，膽紅素升高與異常的血流動(dòng)力學(xué)改變獨(dú)立相關(guān)。低白蛋白和超過(guò)正常上限3倍的AST、ALT與患者死亡率獨(dú)立相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 急性心力衰竭；肝功能檢測(cè)；肝功能異常；預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）05-0082-04

慢性心衰肝功能異常常見(jiàn)，是其臨床特征性表現(xiàn)。很多研究均提示肝功能異?？墒孤孕乃ゲ∏榧又?，預(yù)后更差[1-3]。然而，綜合評(píng)估急性心衰的肝功能情況較少。因此，本文的目的是觀察急性心衰肝功能異常的患病率以及其對(duì)預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析我院2013年1月～2015年1月排除急性肝病及急性冠脈綜合征的急性心衰住院患者156例。其中男81例，平均年齡（68±12）歲，23%（36/156）為新發(fā)的急性心衰，47%（74/156）是缺血性心臟病，22%（35/156）為高血壓心臟病。入院時(shí)基線特征及化驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表1。

1.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

入院后次日空腹抽取靜脈血檢查肝功能指標(biāo)：血清總膽紅素（TB）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和白蛋白（Alb）。血紅蛋白（HB）、血鈉、血肌酐、血漿腦鈉肽（BNP）及血漿肌鈣蛋白。肝功能異常定義為：AST、ALT、TB分別高于38 U/L、35 U/L和1.3 mg/dL或白蛋白<3.8 mg/dL；肝功能顯著異常為AST及ALT超過(guò)正常上線的3倍。應(yīng)用HITACHI7170A全自動(dòng)生化分析儀及貝克曼庫(kù)爾特LH755全自動(dòng)血液分析儀進(jìn)行檢查。

1.3 超聲檢查

患者在住院期間完成經(jīng)胸超聲測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)及心室舒張未期直內(nèi)徑。

1.4 血流動(dòng)力學(xué)檢查

應(yīng)用右心導(dǎo)管技術(shù)測(cè)量下列參數(shù)：右房壓、脈動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心輸出量、心臟指數(shù)。心臟指數(shù)（CI）=心輸出量/標(biāo)準(zhǔn)體表面積的平方。

1.5 臨床隨訪

所有患者隨訪360 d，終點(diǎn)事件是全因死亡，直接通過(guò)患者親屬電話隨訪或者門(mén)診隨診獲得。繪制180 d～360 d Kaplan-Meier生存曲線。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料應(yīng)用上下四分位數(shù)的中位數(shù)表示，對(duì)偏態(tài)分布的計(jì)量資料通過(guò)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化為正態(tài)分布。計(jì)數(shù)資料應(yīng)用數(shù)字或百分率表示。組間比較分析應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。生存率分析應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型及Kaplan-Meier生存曲線統(tǒng)計(jì)。肝功能異常指標(biāo)之間的聯(lián)系及具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)與肝功能異常的相關(guān)性應(yīng)用Logistic回歸分析。各因素之間的相關(guān)性應(yīng)用斯皮爾曼等級(jí)相關(guān)系數(shù)分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝功能異常的患病率

入院時(shí)AST、ALT、膽紅素、白蛋白異常分別為35%（55/156）、44%（67/156）、48%（75/156）、46%（72/156）?；A(chǔ)膽紅素升高的慢性心衰急性發(fā)作患者比新發(fā)心衰患者高且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.7，P<0.05）。見(jiàn)封三圖5。

2.2 肝功能指標(biāo)比較

與肝功能正常者比較，轉(zhuǎn)氨酶升高者血清膽紅素、血紅蛋白和BNP水平增高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），ALT升高與血清白蛋白降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；與膽紅素正常者比較，膽紅素升高者LVEF降低與LVEDD增加有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），收縮壓降低、血鈉濃度降低與血紅蛋白、AST、BNP升高有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。與白蛋白正常者相比，低白蛋白者缺血性心臟病發(fā)生率降低、血鈉降低、BNP升高差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 肝功能檢測(cè)異常與其他因素的比較

多元線性回歸模型顯示下列因素是肝功能檢查異常的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子：血紅蛋白升高、BNP升高是AST升高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P<0.05）；血紅蛋白升高、膽紅素生高、BNP升高是ALT升高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P<0.05）；血紅蛋白升高、低鈉、LVEDD增高是膽紅素升高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P<0.05）； BNP升高是低白蛋白的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 肝功能異常對(duì)死亡率的影響

在隨訪的360 d內(nèi)有40例死亡（25%），單因素Cox模型分析示：與肝功能檢查正常者比較，肝功能異常者中低白蛋白和顯著升高的轉(zhuǎn)氨酶與預(yù)后相關(guān)（P<0.05）。與肝功能檢查正常者比較，低白蛋白和顯著增高的AST、ALT水平與死亡率有顯著相關(guān)性（P<0.05）。Kaplan-Meier生存曲線見(jiàn)封三圖6a、b、c。校正了年齡、血清肌酐、BNP水平的多因素Cox回歸模型示：ALT顯著升高和低白蛋白是死亡的預(yù)測(cè)因子（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與肝功能檢查的關(guān)系

與膽紅素正常者相比，膽紅素升高與心輸出量（CI）和右房壓（RAP）增高相關(guān)（P<0.05）。低蛋白血癥與平均動(dòng)脈壓降低相關(guān)（P<0.05）。血清膽紅素升高與平均肺動(dòng)脈壓、平均右房壓有很強(qiáng)的相關(guān)性（P<0.05）。與AST、ALT、白蛋白及血流動(dòng)力學(xué)其他參數(shù)無(wú)相關(guān)性（P>0.05）。見(jiàn)表2。多因素線性回歸分析示，右房壓升高與膽紅素升高獨(dú)立相關(guān)（P<0.05），見(jiàn)封三圖7。Logistic回歸分析顯示低白蛋白與超過(guò)正常上限3倍的AST、ALT與患者死亡率獨(dú)立相關(guān)。見(jiàn)表4。

3 討論

臨床上肝功能的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目很多，每一項(xiàng)代表不同的臨床意義。在所有的指標(biāo)當(dāng)中，常用到的有AST、ALT、膽紅素及白蛋白。很多研究均提示肝功能異?？墒孤孕乃ゲ∏榧又仡A(yù)后更差。然而在急性心衰肝功能檢測(cè)異常的患病率、病理生理、臨床意義表現(xiàn)上研究仍然有限。

本研究顯示：急性心衰患者肝功能檢查異常常見(jiàn)，入院時(shí)AST、ALT、膽紅素、白蛋白異常分別為35%（55/156）、44%（67/156）、48%（75/156）、46%（72/156）。之前的研究提示肝功能異常的患者比例從白蛋白的17%到γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的62%。在慢性心衰中，肝功能異常的患病率各家報(bào)道不同，從10%～40%不等[2-4]。我們的研究顯示，急性心衰肝功能異常的發(fā)病率高于文獻(xiàn)報(bào)道的慢性心衰的發(fā)病率。這種現(xiàn)象可能表明肝功能異?？赡苁羌毙孕乃ゲ±砩碜兓囊徊糠諿5，6]。我們研究也顯示，慢性心衰急性失代償時(shí)膽紅素異常的患病率很高，但與新發(fā)的急性心衰相比較，轉(zhuǎn)氨酶及白蛋白不高。我們推測(cè)兩者的不同也反映了心衰患者病理生理強(qiáng)度的不同導(dǎo)致肝功能障礙的不同。

本研究發(fā)現(xiàn)除了白蛋白以外，肝功能異常與高血紅蛋白相關(guān)。以前的研究顯示貧血是心衰不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；高血紅蛋白是血液濃縮低血流狀態(tài)的一個(gè)標(biāo)志，這種狀態(tài)導(dǎo)致肝臟低灌注及肝細(xì)胞損害[7]。這種現(xiàn)象可以解釋部分我們發(fā)現(xiàn)的結(jié)果。然而，肝功能異常也與液體超負(fù)荷的標(biāo)志物BNP相關(guān)，這說(shuō)明急性心衰的病理生理過(guò)程更為復(fù)雜[7，8]。

本研究支持肝功能不全影響急性心衰的預(yù)后，但是沒(méi)有觀察到膽紅素升高死亡率也升高的現(xiàn)象。之前研究表明慢性心衰膽紅素水平是患病率及死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；低白蛋白、高膽紅素是慢性心衰總死亡率的危險(xiǎn)因子；在膽紅素正常的AST對(duì)慢性心衰患者預(yù)后產(chǎn)生非常重要的影響。之前急性心衰肝功能受損的臨床研究顯示，入院時(shí)總膽紅素升高是預(yù)后不良的標(biāo)志物。最近研究顯示，高膽紅素及低白蛋白是急性心衰預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因子[9]。

本研究在隨訪的患者中發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)氨酶顯著升高和低白蛋白者死亡率明顯增高。白蛋白濃度不僅可以反映肝功能、也是患者體液潴留血液稀釋及營(yíng)養(yǎng)不良的一個(gè)標(biāo)志物[10]。這也與我們發(fā)現(xiàn)的低白蛋白是BNP升高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子相符。在校對(duì)年齡、BNP、腎功能后，我們發(fā)現(xiàn)ALT升高和白蛋白降低對(duì)死亡有明顯的預(yù)測(cè)價(jià)值。

血流動(dòng)力學(xué)研究顯示，右房壓（RAP）升高和心臟指數(shù)（CI）降低可以導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素升高。之前的研究顯示CI的單獨(dú)降低可導(dǎo)致AST、ALT和直接膽紅素升高，而不是總膽紅素[10]。心衰患者低灌注和組織淤血對(duì)肝功能損害起著重要作用，大多數(shù)研究均在慢性心衰中完成[11，12]，我們把結(jié)果延伸到急性心衰，發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)惡化對(duì)膽紅素的影響較強(qiáng)，對(duì)肝功能其他指標(biāo)影響弱。膽紅素升高和CI降低者具有更高的右心壓力升高（包括RAP和PAP）和PCWP升高。本研究觀察到RAP和膽紅素具有很強(qiáng)的相關(guān)性。這也表明膽紅素可能是靜脈壓升高及組織淤血的一個(gè)標(biāo)志物。

總之，急性心衰患者肝功能異常常見(jiàn)，肝功能異常可能預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。膽紅素升高與RAP相關(guān)，急性心衰肝組織淤血是導(dǎo)致高膽紅素血癥的一個(gè)重要過(guò)程，與急性血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Gheorghiade M，Pang PS. Acute heart failure syndromes[J]. Am Coll Cardiol，2009，53（10）：557-573.

[2] Poelzl G，Ess M，Mussner Seeber Ch，et al. Liver dysfunction in chronic heart failure：Prevalence，characteristics and prognostic significance[J]. Eur Clin Invest，2012，42（11）：153-163.

[3] Van Deursen VM，Damman K，Hillege HL，et al. Abnormal liver function in relation to hemodynamic profile in heart failure patients[J]. Cardiac Fail，2010，16（1）：84-90.

[4] Ambrosy AP，Vaduganathan M，Huffman MD，et al. Clinical course and predictive value of liver function tests in patients hospitalized for worsening heart failure with reduced ejection fraction：An analysis of the EVEREST trial. Eur[J]. Heart Fail，2012，14（3）：302-311.

[5] Laribi S，Mebazaa A. Cardiohepatic syndrome：Liver injury in decompensated heart failure[J]. Curr Heart Fail Rep，2014，11（3）：236-240.

[6] Nalos M，Leverve X，Huang S，et al. Half-molar sodium lactate infusion improves cardiac performance in acute heart？failure：A pilot randomised controlled clinical trial[J]. Crit Care，2014，18（2）：R48.

[7] Van Deursen VM，Edwards C，Cotter G，et al. Liver function，in-hospital，and post-discharge clinical outcome in patients with acute heart failure-results from the relaxin for the treatment of patients with acute heart failure study[J].Card Fail，2014，20（6）：407-413.

[8] Scholfield M，Schabath MB，Guglin M. Longitudinal trends， hemodynamic profiles，and prognostic value of abnormal liver function tests in patients with acute decompensated heart failure：An analysis of the ESCAPE trial[J]. Card Fail，2014，20（7）：476-484.

[9] 韋丙奇，張健，楊躍進(jìn)，等. 不同病因心力衰竭患者血漿N末端B型利鈉肽原水平及影響因素分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（38）：2683-2687.

[10] 武國(guó)東，劉永生，林光柱，等. 急性心力衰竭大鼠心功能與肝功能的關(guān)系[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，（18）：5190-5191.

[11] 于勝波，崔紅營(yíng)，秦牧，等. 肝功能異常對(duì)慢性收縮性心力衰竭患者預(yù)后的影響[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（38）：2673-2677.

[12] Wu AH. Biological and analytical variation of clinical biomarker testing：Implications for biomarker-guided therapy[J]. Curr Heart Fail Rep，2013，10（4）：434-440.

（收稿日期：2015-12-28）