重癥急性胰腺炎的治療選擇和預后分析

盧權(quán)

【摘要】 目的 評價綜合治療重癥急性胰腺炎（SAP）療效， 分析療效影響因素， 總結(jié)治療經(jīng)驗。方法 84例SAP患者， 給予中醫(yī)藥內(nèi)科、西醫(yī)內(nèi)科、腹腔灌洗引流等綜合治療， 據(jù)患者預后， 分為死亡組（24例）和存活組（60例）， 進行因素分析。結(jié)果 存活組年齡（43.8±12.0）歲低于死亡組（57.3±14.6）歲，

病程（3.6±4.1）d長于死亡組的（1.7±1.2）d， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。存活組入院24 h尿量（1384.2±630.5）ml、Ranson評分（5.8±1.2）分、入院48 h急性生理學及慢性健康狀況評分（APACHE Ⅱ評分） （7.9±4.3）分、血白蛋白（33.3±5.6）U/L、尿素氮（6.7±3.4）mmol/L、肌酐（88.6±44.2）μmol/L、血淀粉酶恢復正常時間（3.3±1.1）d與死亡組（976.7±630.3）ml、（6.8±1.1）分、（14.8±6.3）分、（29.3±5.6）U/L、（16.2±9.1）mmol/L、（256.2±220.1）μmol/L比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；尿素氮、年齡、血白蛋白成為獨立影響因素。結(jié)論 SAP死亡風險較高， 死亡與高齡、營養(yǎng)不良、急性腎損傷密切相關(guān)， 需做好營養(yǎng)管理、關(guān)注老年患者積極保護器官、監(jiān)測尿量。

【關(guān)鍵詞】 重癥胰腺炎；中醫(yī)藥治療；預后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.161

重癥急性胰腺炎又稱急性出血壞死性胰腺炎， 是最常見的危重癥之一， 近年來因飲食結(jié)構(gòu)等流行病學因素變化， SAP發(fā)病率顯著上升[1]。SAP死亡率較高， 病死率可達10%～40%， 患者常合并臟器、系統(tǒng)性損害， 其救治一直是重癥醫(yī)學科難題[1， 2]。近年來， 現(xiàn)代醫(yī)學對SAP發(fā)病機制、生理與病理基礎(chǔ)認識飛速發(fā)展， 極大的推動的SAP治療方法的革新， SAP病死率初步得到控制， 但現(xiàn)有資料表示， 腫瘤壞死因子（TNF-α）抑制劑等新藥治療SAP療效不穩(wěn)定[1]。分析SAP臨床特征、治療效果與預后影響因素非常必要。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2013年2月～2015年10月醫(yī)院重癥加強護理病房（ICU）共收治84例SAP患者， 其中男34例、女50例， 年齡18～83歲， 平均年齡（56.9±10.4）歲?；颊咭愿雇础⒀雇?、嘔吐等癥狀入院。有誘發(fā)因素74例， 包括膽源性感染62例、暴飲暴食或酗酒9例、外傷1例、膽囊切除術(shù)后1例、膽管結(jié)石1例。據(jù)患者預后， 分為死亡組（24例）、存活組（60例）。

1. 2 方法 入院時， 立即進行超聲檢測， 參照Ranson標準或APACHEⅡ標準評價患者病情嚴重程度， 對于重癥患者及時轉(zhuǎn)ICU治療。24例聯(lián)合中醫(yī)內(nèi)科治療， 給予清胰湯5例、復方丹參注射液治療15例， 口服柴苓承氣湯4例。同時給予西醫(yī)內(nèi)科基礎(chǔ)資料， 包括補液、鎮(zhèn)痛、激素、內(nèi)分泌治療， 聯(lián)合血管活性藥物62例， 聯(lián)合營養(yǎng)支持、免疫抑制劑， 11例患者聯(lián)合血液濾過， 56例患者采用腹腔灌洗引流， 11例轉(zhuǎn)外科治療切除壞死組織， 1例膽管結(jié)石內(nèi)鏡下切開取出引流。調(diào)取患者病歷資料， 主要包括一般人口學資料、臨床生化指標、治療方法等。

1. 3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗；獨立影響因素采用多因素分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

死亡組死于多發(fā)器官衰竭22例、心肌梗死1例、膿毒血癥合并休克1例。存活組癥狀體征改善時間（12±4）d， 血淀粉酶恢復正常時間（7±2）d， 住院時間（25.4±8.3）d。存活組年齡（43.8±12.0）歲低于死亡組的（57.3±14.6）歲， 存活組病程（3.6±4.1）d， 高于對照組（1.7±1.2）d， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。存活組有腹水19例， 壞死或感染17例， 高脂血癥11例， 與死亡組13例、10例、15例比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。存活組入院24 h尿量、Ranson評分、入院48hAPACHEⅡ評分、血白蛋白、尿素氮、肌酐、血淀粉酶恢復正常時間與死亡組差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。將具有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量， 計數(shù)資料是賦值為1， 否賦值為2， 計量資料按照原值賦值， 進行多因素回顧性分析， 結(jié)果顯示尿素氮[OR=1.843， 95%CI=（1.281， 1.145）]、年齡[OR=1.132， 95%CI=（0.834， 0.239）]、血白蛋白[OR=1.003， 95%CI=（1.1042， 1.284）]成為獨立影響因素。

3 討論

SAP診治一直是臨床難題， 目前關(guān)于其治療方案的選擇尚未達成共識， 臨床上常采用Ranson標準與APACHEⅡ標準診斷分級SAP， 大量研究證實SAP臨床表現(xiàn)存在特異性， Grey-Turner征與Cullen征特異度較好， 但也僅達到30%～40%， 經(jīng)驗豐富的醫(yī)師診斷SAP符合率也不足50%， 故SAP延遲診斷是致患者死亡的重要原因， C反應蛋白（CRP）、細胞因子、血漿降鈣素原（PCT）、影像學檢查等都有一定的診斷價值[2]。對于SAP均需進行ICU治療， 基本策略是內(nèi)科治療抗感染、壞死、器官衰竭， 內(nèi)鏡治療阻塞性黃疸等原發(fā)病、壞死感染胰腺組織， 阻斷炎癥聯(lián)級反應。系統(tǒng)性炎癥反應所致器官衰竭是SAP患者死亡的主要原因， 此時患者已進入疾病晚期， 此時粒細胞-巨噬細胞克隆刺激因子（GM-CSF）、游走抑制因子、蛋白酶激活受體-2等水平明顯上升， 可抑制病情進展， 但不足以逆轉(zhuǎn)病情， 為治療提供新思路。對于胰腺壞死感染， 超聲/CT引導穿刺引流、手術(shù)、腹膜灌洗是抗感染清除積液的必要方法。近年來， 中醫(yī)藥治療SAP逐漸受到重視， 中醫(yī)認為SAP發(fā)生與進展與毒、瘀有關(guān)， 故治療當通腑泄?jié)帷⒒钛龇?、通腑逐瘀法、益活清下法?可清除臟器血瘀， 調(diào)節(jié)機體代謝穩(wěn)態(tài)， 抑制器官衰竭， 起到多靶點作用， 而SAP死亡多與多器官功能障礙綜合征（MODS）有關(guān)[3， 4]。

本次研究顯示， 經(jīng)過綜合治療后， 患者預后影響因素較多， 與年齡、基礎(chǔ)生理與病理狀態(tài)密切相關(guān)， 提示SAP發(fā)生與進展的多因復雜性， 多因素分析尿素氮、年齡、血白蛋白是獨立影響因素。尿素氮是反映患者腎功能的主要指標， 是人體蛋白質(zhì)代謝的主要終末產(chǎn)物， 還反映患者營養(yǎng)狀況， 其水平上升提示患者能量消耗增加、器質(zhì)性腎功能損害。高齡者器官儲備功能差極易并發(fā)多種并發(fā)癥， 高尿素氮反應急性腎功能損傷較重， 極易出現(xiàn)代謝、免疫功能紊亂， 營養(yǎng)狀況差者更易出現(xiàn)腹水、感染， 病情消耗快故進展速度快[5]。故， 需做好營養(yǎng)管理、關(guān)注老年患者積極保護器官、監(jiān)測尿量， 調(diào)整治療策略。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南（草案）.胃腸病學， 2004， 43（2）：110-112.

[2] 趙佳. 134例重癥急性胰腺炎的治療選擇與預后分析. 實用醫(yī)技雜志， 2005， 12（1B）：235-236.

[3] 沈衛(wèi)星.急性胰腺炎的中醫(yī)學定位和論治探討.浙江中醫(yī)雜志， 2010， 45（3）：136-137.

[4] 董秀云， 徐文浩. ICU中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科治療重癥急性胰腺炎療效觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志， 2012， 22（2）：88-89.

[5] 夏吉鵬， 崔乃強， 趙二鵬， 等.重癥急性胰腺炎凝血功能紊亂與病區(qū)嚴重度及預后的關(guān)系.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志， 2013， 19（1）：3-5.

[收稿日期：2016-03-04]