經(jīng)皮腎鏡經(jīng)腹膜后途經(jīng)治療重癥急性胰腺炎胰周感染

徐濤，唐才喜，謝智欽，馮斌，趙志堅(jiān)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)皮腎鏡經(jīng)腹膜后途經(jīng)治療重癥急性胰腺炎胰周感染

徐濤，唐才喜，謝智欽，馮斌，趙志堅(jiān)

（株洲市中心醫(yī)院 肝膽胰外科，湖南 株洲 412007）

［摘 要］目的 總結(jié)經(jīng)皮腎鏡經(jīng)腹膜后途經(jīng)對(duì)重癥急性胰腺炎（SAP）胰周感染的治療體會(huì)。方法 回顧性分析我科從2014年2月至2015年8月收治的SAP患者，收集患者一般資料、病因、感染部位、手術(shù)后住院時(shí)間、引流液培養(yǎng)結(jié)果、預(yù)后結(jié)果等。結(jié)果 25例SAP患者中有8例為SAP并發(fā)胰周感染，其中5例行經(jīng)皮腎鏡經(jīng)腹膜后途經(jīng)行胰腺壞死感染組織清除和引流術(shù)，其中行1次腎鏡手術(shù)2例，2次腎鏡手術(shù)3例。術(shù)后平均住院時(shí)間為30 d（21～38 d），5例患者恢復(fù)良好，感染得到控制，膿腫得到有效引流，隨訪無(wú)死亡病例。結(jié)論 在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)選擇經(jīng)皮腎鏡經(jīng)腹膜后途經(jīng)治療SAP并胰周感染是有效的、安全的，但仍需大樣本研究來(lái)提供更高質(zhì)量的證據(jù)。

［關(guān)鍵詞］經(jīng)皮腎鏡；腹膜后途經(jīng)；重癥胰腺炎；胰周感染

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種可導(dǎo)致多器官、多系統(tǒng)功能障礙或衰竭的嚴(yán)重疾病，其病死率高達(dá)20%［1］。SAP死亡的主要原因之一是后期繼發(fā)胰腺或胰周感染（secondary pancreatic infection，SPI），SPI包括3種類(lèi)型，即感染性胰腺壞死、胰周膿腫和胰腺假性囊腫并感染，總發(fā)生率在15%～50%，通常見(jiàn)于SAP發(fā)病后2～3周，是SAP的第2個(gè)死亡高峰期，如不進(jìn)行干預(yù)治療，病死率幾乎為100%［2］。傳統(tǒng)的干預(yù)治療方法是開(kāi)腹手術(shù)，進(jìn)行壞死組織清除術(shù)及術(shù)后沖洗引流，手術(shù)效果確切，但同時(shí)存在創(chuàng)傷大、患者無(wú)法耐受手術(shù)打擊而加重病情等并發(fā)癥［3］。近年來(lái)，各種微創(chuàng)手術(shù)方式不斷出現(xiàn)，成為解決這一問(wèn)題的新的有效途徑［4-5］。其中，經(jīng)皮腎鏡經(jīng)腹膜后途徑行胰腺壞死感染組織清除和引流術(shù)是一項(xiàng)新興且相對(duì)成熟的技術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥少，對(duì)患者創(chuàng)傷小，可取得較好的臨床效果。2014年2月至2015年8月，我科采用該方法治療SPI患者共5例，均取得較好的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2014年2月至2015年8月我科共收治SAP患者25例，其中SAP并SPI 8例。其中男5例，女3例，年齡平均為41.4（22～62）歲，行APACHE I I評(píng)分平均為15.1（10～20）分。所有患者均于發(fā)病后3～4周開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（18.3×109～36.4×109/L）及中性粒細(xì)胞分類(lèi)（87.4%～96.8%）明顯升高，均行全腹增強(qiáng)CT證實(shí)為胰腺壞死組織呈蜂窩樣改變并胰周滲出液積聚，其中7例并腹腔積液。其中5例行經(jīng)皮腎鏡經(jīng)腹膜后途經(jīng)行胰腺壞死感染組織清除和引流術(shù)，5例中膽石性2例，酒精性1例，高脂性2例。5例患者均有不同程度的腎功能衰竭。

在5例患者中，均行超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)腹腔或腹膜后穿刺置管引流術(shù)，2例行ERCP膽總管取石術(shù)及鼻膽管引流術(shù)。5例患者行經(jīng)皮腎鏡經(jīng)腹膜后途經(jīng)胰腺壞死感染組織清除和引流術(shù)時(shí)間為發(fā)病后5～12周。胰腺壞死范圍為40%～80%，且均合并胰周壞死組織感染表現(xiàn)。患者具體臨床特征、手術(shù)次數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及住院時(shí)間見(jiàn)表1。

表1　患者臨床特征

1.2 術(shù)前評(píng)估和麻醉方式

術(shù)前行全腹增強(qiáng)CT檢查以明確胰腺壞死部位、范圍，胰周組織感染及腹腔積液情況。術(shù)前均對(duì)患者行抗感染、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持等內(nèi)科治療。經(jīng)皮穿刺引流術(shù)采用局麻，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)采用全麻下進(jìn)行，以備迅速處理術(shù)中出血、臨近臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3 手術(shù)方式

首先，在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)腹膜后途經(jīng)穿刺置管引流術(shù)。CT下觀察胰周病變的情況，定位穿刺點(diǎn)，采用18 G COOK公司PTC針穿刺膿腔，穿刺到位后拔出針芯，抽吸膿液，然后放入硬泥鰍導(dǎo)絲，拔出穿刺針，順導(dǎo)絲使用COOK公司擴(kuò)條擴(kuò)張孔道后，放入16 F 或18 F引流管，沖洗引流膿液2～4周后重新評(píng)價(jià)CT，感染加重或無(wú)明顯好轉(zhuǎn)行經(jīng)皮腎鏡經(jīng)腹膜后途徑胰腺壞死感染組織清除和引流術(shù)。

腎鏡手術(shù)采用平臥位，左側(cè)身體稍抬高10°～15°，插入硬泥鰍導(dǎo)絲，拔出引流管，沿竇道切開(kāi)皮膚1.5 cm左右，使用COOK公司擴(kuò)張條逐漸擴(kuò)張竇道至30 F，順竇道放置26 F硅膠管，沖洗膿液。然后，沿竇道插入腎鏡，低壓沖洗，膿液吸盡后，使用抓鉗從外向內(nèi)鉗夾壞死組織。局部膿腔清理基本干凈，停止清創(chuàng)，檢查手術(shù)視野，確定無(wú)活動(dòng)性出血后，順竇道放置雙腔引流管。術(shù)中鉗取壞死組織及膿液送細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。

1.4 術(shù)后管理

術(shù)后沖洗和保持通暢引流至關(guān)重要，予專(zhuān)人管理。沖洗液選擇生理鹽水，用量在3～6 L，持續(xù)沖洗。因首次腎鏡手術(shù)時(shí)胰腺壞死組織清除通常不徹底（為防止術(shù)中出血），后續(xù)沖洗時(shí)可有大塊壞死組織脫落，導(dǎo)致引流管堵塞，必要時(shí)及時(shí)更換引流管。術(shù)后根據(jù)患者感染癥狀、引流液情況、以及腹部CT情況綜合評(píng)估引流效果。術(shù)后首次CT通常選擇在手術(shù)后1～2周。如患者感染癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或再次加重，引流效果不佳，或CT提示壞死感染范圍無(wú)縮小或有所擴(kuò)大，可再次行腎鏡下壞死組織清除術(shù)。如患者感染癥狀有效控制，引流液持續(xù)變?yōu)榍辶?，CT下可見(jiàn)膿腔明顯縮小，可逐漸更換較細(xì)的引流管，直至拔管。

2 結(jié)果

2.1 療效

本組5例患者中行1次腎鏡手術(shù)2例，2次腎鏡手術(shù)3例。所有患者術(shù)后感染癥狀得到有效控制，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（8.2×109～12.3×109/L）及中性粒細(xì)胞分類(lèi)（62.3%～78.6%）明顯下降或達(dá)到正常，一般情況均明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后復(fù)查CT表明胰周感染情況較手術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)（圖1）。術(shù)后平均住院時(shí)間為30 d。

A：術(shù)前胰腺和胰周液體積聚，可見(jiàn)蜂窩樣壞死組織，正常胰腺組織很少；B：術(shù)后胰周積液和壞死組織明顯較少，胰腺輪廓有所恢復(fù)，可見(jiàn)胰腺組織，腹膜后引流管影圖1 手術(shù)前后胰腺及胰周CT掃描情況

2.2 術(shù)后并發(fā)癥和隨訪

所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)手術(shù)部位出血、消化道瘺等近期并發(fā)癥?；颊叱鲈汉蟀词中g(shù)后1、3、6及12個(gè)月的時(shí)間返院復(fù)查腹部CT。所有患者恢復(fù)均良好，未出現(xiàn)假性囊腫等并發(fā)癥。

3 討論

SAP后期繼發(fā)胰周感染（SPI）是SAP最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要原因是腸黏膜屏障功能障礙引起腸道細(xì)菌移位，在胰周壞死組織中大量繁殖而導(dǎo)致。臨床表現(xiàn)常有發(fā)熱、腹痛加重、腹部包塊、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞分類(lèi)升高，腹部CT可見(jiàn)胰腺周?chē)史涓C樣改變或胰周液體積聚或有氣泡存在，行腹部超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胰腺壞死組織，將穿刺物送細(xì)菌涂片或細(xì)菌培養(yǎng)可有助于確診。有效的治療方法是及時(shí)清除感染壞死組織并進(jìn)行徹底的通暢引流。目前國(guó)內(nèi)外常用的手術(shù)方法為開(kāi)腹壞死組織清除和術(shù)后持續(xù)沖洗引流，然而，開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，會(huì)給患者造成新的打擊，可加重病情，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥多、病死率高的結(jié)局［3，6］。

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念迅速滲透到外科領(lǐng)域和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，各種單純置管引流的方法及微創(chuàng)壞死組織清除技術(shù)不斷出現(xiàn)。超聲或CT引導(dǎo)下單純置管引流術(shù)是臨床上常用且患者易于接受的方法，但是，由于胰腺壞死組織中常存在塊狀組織不易液化，導(dǎo)致引流管堵塞，引流不通暢，該方法有效率僅約30%［7］。微創(chuàng)壞死組織清除技術(shù)目前常用的有腹腔鏡技術(shù)、竇道內(nèi)鏡技術(shù)和經(jīng)皮腎鏡技術(shù)。因?yàn)橐认偈歉鼓ず笃鞴伲毙砸认傺讜r(shí)大量含胰酶的滲液主要向腹膜后間隙蔓延，導(dǎo)致廣泛的脂肪壞死和感染。這就為經(jīng)皮腎鏡經(jīng)腹膜途經(jīng)行胰腺壞死感染組織清除和引流術(shù)提供了理論依據(jù)。該技術(shù)首次報(bào)道于2000年［8］，在國(guó)內(nèi)尚屬于起步階段，目前僅有少數(shù)幾家單位的肝膽外科或普外科有報(bào)道［9-10］。我科室2014年2月至2015年8月成功使用該技術(shù)完成5例SAP合并SPI的治療，術(shù)后患者腹腔感染癥狀明顯好轉(zhuǎn)，療效確切，可明顯縮短住院時(shí)間。經(jīng)皮腎鏡經(jīng)腹膜后途經(jīng)手術(shù)存在創(chuàng)傷小、感染局限在腹膜后不易擴(kuò)散、引流效果好、手術(shù)易于重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)過(guò)總結(jié)，我們具體有以下幾點(diǎn)體會(huì)。

3.1 適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)

SAP以胰腺體尾部壞死為主，胰酶滲出和壞死感染組織大部分局限在腹膜后的患者。如患者無(wú)繼發(fā)感染表現(xiàn)，單純無(wú)菌性壞死以?xún)?nèi)科保守治療為佳。一旦患者出現(xiàn)感染癥狀，經(jīng)腹部CT、經(jīng)皮穿刺細(xì)菌學(xué)檢測(cè)確診后，需考慮外科干預(yù)。對(duì)于SAP患者，傳統(tǒng)方法是開(kāi)腹行膽囊、膽道手術(shù)及胰腺壞死組織清除術(shù)，但該方法創(chuàng)傷大、死亡率極高。我們的經(jīng)驗(yàn)是在患者發(fā)病早期盡快行ERCP內(nèi)鏡取石術(shù)，待后期出現(xiàn)繼發(fā)胰周感染后再行經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)手術(shù)。雖然患者經(jīng)歷多次手術(shù)，但總體創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，且符合疾病本身的病程發(fā)展變化。

根據(jù)本研究經(jīng)驗(yàn)及國(guó)內(nèi)研究表明［11］，手術(shù)時(shí)機(jī)多考慮在發(fā)病后3～4周，此時(shí)患者基本已渡過(guò)急性炎癥和多器官功能衰竭期，病情相對(duì)平穩(wěn)，壞死組織開(kāi)始局限包裹，這將有助于減少術(shù)中發(fā)生出血、胃腸道瘺等并發(fā)癥的幾率。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和腹部CT，如懷疑壞死胰腺和胰周組織合并感染，即可行CT引導(dǎo)下經(jīng)腹膜后PTC針穿刺，如抽出膿液可確診并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)治療，同時(shí)行置管引流術(shù)。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)一般在經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)后2～4周進(jìn)行，此時(shí)已形成較好的竇道，有利于腎鏡的插入。如單純引流不通暢、感染癥狀控制欠佳、或更換管徑更大的引流管后仍無(wú)法改善時(shí)，即可考慮經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。

3.2 術(shù)中注意要點(diǎn)

在插入腎鏡前，先讓膿液自行流出，然后可插入26 F硅膠管沖洗吸引膿液，這可降低膿腔內(nèi)壓力，且有利于腎鏡插入時(shí)視野的觀察。插入腎鏡后需注入CO2氣體，保持腹腔氣壓低于1.33 kPa（10 mmHg），整個(gè)手術(shù)過(guò)程中采用間斷的低壓沖洗，低壓操作有助于減少術(shù)后膿毒血癥的發(fā)生。為減少術(shù)中出血，手術(shù)中鉗取壞死組織時(shí)，動(dòng)作要輕柔，以鉗取已脫落壞死組織為主，如鉗取時(shí)遇到阻力，可輕柔松動(dòng)，仍未脫落可待再次手術(shù)予以處理。鉗取過(guò)程中間斷沖洗，有利于壞死組織脫落和保持視野清晰。如術(shù)中發(fā)生少量滲血，可暫停操作，予以觀察，一般很快可止血。如出血量較大，可行腎鏡下噴凝止血術(shù)。本組有1例患者在首次腎鏡手術(shù)時(shí)出現(xiàn)了術(shù)中出血，量中等，滅菌用水沖洗確定出血部位后，立即行噴凝止血術(shù)，效果好。

3.3 術(shù)后管理

術(shù)后管理專(zhuān)人負(fù)責(zé)。通常我們放置14 F和26 F雙腔引流管，14 F硅膠管用于沖洗，26 F硅膠管為引流管。每天用3～6 L生理鹽水持續(xù)沖洗，如有較大塊壞死脫落組織堵塞引流管，需及時(shí)拔出引流管，清洗疏通后可再次放回，必要時(shí)可更換引流管。注意觀察引流液性狀、顏色等，并做觀察記錄。

本組5例患者術(shù)后1～2周首次復(fù)查腹部CT，同時(shí)密切觀察患者發(fā)熱、血常規(guī)等感染表現(xiàn)。如患者發(fā)熱好轉(zhuǎn)、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞分類(lèi)下降、引流液逐漸變清亮，以及CT見(jiàn)膿腔明顯縮小，可逐漸更換較細(xì)的引流管，直至拔管。如患者持續(xù)發(fā)熱，或體溫下降后再次升高，白細(xì)胞無(wú)明顯下降，引流不暢，或CT提示壞死感染范圍無(wú)縮小或有新的膿腔出現(xiàn)，可再次行腎鏡下壞死組織清除術(shù)。

3.4 缺點(diǎn)

對(duì)于SAP壞死組織以胰頭或胰體為主，主要壞死感染組織位于腹腔內(nèi)，無(wú)法從腹膜后途經(jīng)進(jìn)行操作者，該手術(shù)不適合。且因該手術(shù)局限在腹膜后，無(wú)法同時(shí)處理胃腸系統(tǒng)和膽道系統(tǒng)疾病。另外，因腎鏡操作孔徑有限，每次清除壞死組織量較小，對(duì)于壞死感染組織范圍大且有多個(gè)膿腔的病例，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，有時(shí)需多次手術(shù)。

綜上所述，從我們目前的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，選擇合適的病例，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，進(jìn)行經(jīng)腎鏡經(jīng)腹膜后途經(jīng)胰腺壞死感染組織清創(chuàng)引流術(shù)，同時(shí)結(jié)合內(nèi)科綜合治療、經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)和ERCP等微創(chuàng)技術(shù)，可讓SAP繼發(fā)胰周感染的患者在創(chuàng)傷小和恢復(fù)快的情況下獲得良好的療效。由于我們的病例數(shù)較少，尚缺乏較大數(shù)量的病例研究，對(duì)手術(shù)適應(yīng)證和相關(guān)并發(fā)癥仍需要進(jìn)一步的探索和評(píng)價(jià)。

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（本文編輯：魯翠濤）

［中圖分類(lèi)號(hào)］R657.5

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.012

［收稿日期］2016-01-04

［第一作者簡(jiǎn)介］徐濤（1981-），男，湖南株洲人，主治醫(yī)師。

［通訊作者簡(jiǎn)介］唐才喜，主任醫(yī)師，教授，E-mail：tcx0826@163.com。