電凝處理經皮腎鏡術后遲發(fā)性出血

李瑞鵬　劉建河　李濤　齊雋

[摘 要] 目的：探討電凝處理經皮腎鏡碎石（PCNL）術后遲發(fā)型腎穿刺通道出血的安全性和有效性。方法：回顧性分析我院2012年5月至2013年12月15例應用電凝處理PCNL術后穿刺通道出血患者臨床資料，其中右腎出血8例，左腎出血7例，年齡26～67歲，平均年齡42.3歲，出現出血時間為一期PCNL術后1～12天，均在保守治療無效后應用電凝止血。結果：所有15例患者均止血成功，手術止血時間10～35min，平均17min，患者平均出血點1～4處，平均1.6處，術后2～5天出院，均無須行腎切除或高選擇性腎動脈栓塞止血，出院后門診隨訪1個月，所有患者均未再次發(fā)生肉眼血尿。結論：電凝止血處理PCNL術后遲發(fā)型出血效果可靠，方法簡單，是一種安全有效方法。

[關鍵詞] 經皮腎鏡；遲發(fā)性出血；電凝

中圖分類號：R692.4 文獻標識碼： A 文章編號：2095-5200（2015）03-039-02

經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）由于其微創(chuàng)及高效的特點，目前已經成為處理較大腎結石的“金標準 ”[1]，出血為PCNL術后最常見和嚴重的并發(fā)癥之一，處理不當可危及病人生命[2]。目前處理PCNL術后嚴重出血的方法主要為高選擇性動脈栓塞術（super-selective renal artery embolization，SARE）[3]，但此方法費用較高，且多數醫(yī)院無相關設備，我院2012年5月至2013年12月應用電凝止血處理PCNL術后遲發(fā)性出血，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共15例患者，其中男9例，女6例，26～67歲，平均年齡42.3歲，均為一期PCNL碎石手術患者，其中右腎出血8例，左腎出血7例，所有患者無既往血液疾病及服用抗凝藥物病史，凝血功能在正常范圍內，術后KUB證實所有患者無結石殘留。其中9例患者為持續(xù)性出血，4例患者為反復出血，2例患者為拔除造瘺管1天內出血，并在出血后重新留置造瘺管。出現出血時間為一期PCNL術后第1～12天，平均第3.1天。出血均持續(xù)至接受電凝治療前，出血時間2-6天，平均持續(xù)4.3天。所有患者均留置F16腎造瘺管及雙J管，進行電凝止血時造瘺管及雙J管均未拔出。患者電凝治療前血紅蛋白較術前平均降低51.6g/L（34-81g/L），平均輸血量744mL（400～1600mL），經夾閉造瘺管、靜脈推注止血藥等保守止血措施失敗后采用電凝止血。實驗室檢查：Hb：男 51～103g / L， 平均 74.1g / L ；女 48～87g / L，平均 67.6 g / L ；RBC：男 2.4 ×1 01 2/ L～3.4 × 1012/ L，平均 2.91 ×1012/ L ；女 2.3 ×1012/ L～2.9 ×1012/ L，平均 2.6 ×1012/ L。

1.2 手術方法

所有患者均為腰麻，俯臥位，從原造瘺管內置入斑馬導絲，拔除造瘺管，沿斑馬導絲置入F16 peer-away擴張鞘。持續(xù)灌注保持視野清晰，用輸尿管細鏡進入通道檢查擴張鞘置入情況以及集合系統(tǒng)內有無出血點，如發(fā)現出血點，電凝功率調至30w，用STOZE電凝將出血點電凝止血，檢查集合系統(tǒng)無出血后沿穿刺通道逐漸退出擴張鞘及輸尿管細鏡，檢查腎盞、腎實質、腎周脂肪、肌肉及皮下組織有無出血，發(fā)現出血點后采用上述方式進行止血。將所有出血點進行電凝后繼續(xù)進行清洗，觀察灌注液顏色，若灌注液顏色無再次變紅，則退出輸尿管細鏡，直接縫合皮膚切口，術后留置F18導尿管。

2 結果

本研究所納入所有15例患者，均止血成功，至病人出院及術后隨訪1個月，未出現再次肉眼出血。手術止血時間平均17min（10～35min），患者平均出血點1.6處（1～4處），均為小動脈或者靜脈出血，采用電凝止血成功?；颊呓浧つI切口滲液均在24～48h內停止。3例患者止血術后尿液顏色淡紅，但在48h內自行轉為清亮。術后恢復良好，尿色轉為清亮24h后拔除導尿管。止血后至出院平均時間2.6天（2～5天）。

3 討論

雖然同開放手術相比，PCNL是更為安全有效的處理腎結石方法，但PCNL仍有風險，術中或術后出血是最常見也是最嚴重的并發(fā)癥之一。PCNL術中術后出血主要原因有以下幾點：（1）術中建立穿刺通道時損傷腎實質的動靜脈或小血管；（2）尋找結石或者碎石過程中由于經皮腎鏡擺動幅度過大造成腎盞頸撕裂，（3）碎石過程中鈥激光或超結石碎片直接損傷腎盂腎盞黏膜下血管[4]。

本研究所納入患者，術中出血不明顯，而術后卻有大量持續(xù)性出血或者活動性出血?？紤]其原因可能是由于術中peer-away 擴張鞘壓迫出血點，未出現大量出血，但留置的造瘺管管徑較細，使創(chuàng)面壓迫力減小或消失，造成出血；或者術后活動過早，幅度過大，造瘺管拔除時間過早，引起通道創(chuàng)面血栓脫落，引起出血 [5]。

對于經皮腎鏡術后活動性出血或反復出血，現在常用應對方法為夾閉造瘺管，使腎臟出血在腎集合系統(tǒng)內形成血凝塊，血凝塊填充腎盂后產生的壓力迫使腎臟停止出血 [6]。雖然大多數出血患者經保守治療后出血停止，但對于嚴重出血的患者仍需要積極手術治療。SARE是臨床常用的PCNL術后大量出血治療方法[7]，但在基層醫(yī)院常無相關設備，SARE在短期內會對腎功能成一定損傷，并且會增加患者的經濟負擔。

為了預防PCNL術中術后出血，國內外學者曾做過很多種嘗試，Jou等[8]用改良的普通電極電灼經皮腎鏡工作通道出血點，發(fā)現經過電凝止血處理患者和未經電凝患者相比，患者嚴重出血概率明顯降低，并且通過電凝止血后可以不留置腎造瘺管。Noller等[9]嘗試應用纖維蛋白封閉劑在PCNL結束時注入經皮腎通道從而達到止血目的。Okeke等[10]應用在PCNL術畢冷凍穿刺通道來止血。雖然以上這些預防性出血的技術取得良好效果，并未廣泛應用，PCNL術中術后出血仍十分常見。

電凝是常用的術中止血工具，現已廣泛應用于腹腔鏡以及前列腺電切等手術當中[11]。本研究納入的15例患者，經夾閉造瘺管，靜脈應用止血藥物等處理，止血效果均不明顯。因所有患者PCNL通道均為F16通道，在放置F16 peer-away 擴張鞘后，我們采用輸尿管細鏡和電凝柱同時進入通道，有足夠的操作區(qū)間。在輸尿管細鏡進入通道后，可觀察到大部分患者出血點多在腎皮質位置，出血點一般較容易發(fā)現，可應用電凝將出血點進行止血。

綜上，電凝應用于治療PCNL術后遲發(fā)性出血，方法精確，操作簡便，無需要特殊設備輔助，在基層醫(yī)院均能開展，能最大限度地保護腎功能，值得推廣。

參 考 文 獻

[1] Pearle M S， Goldfarb D S， Assimos D G， et al. Medical Management of Kidney Stones： AUA Guideline[J]. J Urol， 2014.192（2）： 316–324.

[2] Labate G， Modi P， Timoney A， et al. The percutaneous nephrolithotomy global study： classification of complications[J]. J Endourol，2011，25（8）：1275-1280.

[3] Keoghane S R， Cetti R J， Rogers A E， et al. Blood transfusion， embolisation and nephrectomy after percutaneous nephrolithotomy（PCNL）[J]. BJU Int，2013，111（4）：628-632.

[4] 張慕淳，朱繼紅，樸奇彥，等. 微創(chuàng)經皮腎鏡取石術后遲發(fā)大出血的原因及防治策略[J]. 中華泌尿外科雜志，2011（12）：822-824.

[5] Nouralizadeh A， Ziaee S A M， Hosseini Sharifi S H， et al. Delayed postpercutaneous nephrolithotomy hemorrhage： Prevalence， predictive factors and management[J]. Scand J Urol，2014，48（1）：110-115.

[6] 王曉慶，胡敬海，蘆志華，等. 經皮腎鏡取石術治療腎結石出血風險因素分析[J]. 中華泌尿外科雜志，2012，33（1）：19-23.

[7] 石玄言，孫皓，李臻，等. PCNL 術后大出血的介入栓塞術治療[J]. 國際泌尿系統(tǒng)雜志，2013，33（1）：15-19.

[8] Jou Y C， Cheng M C， Sheen J H， et al. Electrocauterization of bleeding points for percutaneous nephrolithotomy[J]. Urology，2004，64（3）：443-447.

[9] Noller M W， Baughman S M， Morey A F， et al. Fibrin sealant enables tubeless percutaneous stone surgery[J]. J Urol，2004，172（1）：166-169.

[10] Okeke Z， Andonian S， Srinivasan A， et al. Cryotherapy of the nephrostomy tract： a novel technique to decrease the risk of hemorrhage after tubeless percutaneous renal surgery[J]. J Endourol，2009，23（3）：417-420.

[11] 劉阿慶. 腹腔鏡手術治療宮外孕療效觀察[J]. 現代儀器與醫(yī)療， 2012， 18（2）：107-107.