高血壓腦出血外科治療綜述

劉寶國(guó)

[摘 要] 高血壓腦出血（HCH）主要是由腦內(nèi)動(dòng)靜脈或毛細(xì)血管出現(xiàn)破裂而引發(fā)的自發(fā)性腦血管病，具有一般高血壓特征，因此被稱為高血壓腦出血。HCH具有極高病死率與致殘率，保守治療方式較單一，手術(shù)治療術(shù)式選擇較多，手術(shù)適應(yīng)癥、時(shí)機(jī)是救治HCH的成功關(guān)鍵。本文對(duì)HCH近期外科治療進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血；外科治療；CT定位

中圖分類號(hào)：R713 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2015）03-016-03

1 高血壓腦出血的發(fā)病機(jī)制

高血壓腦出血的主要是因?yàn)殚L(zhǎng)期高血壓所致[1]。長(zhǎng)期高血壓能夠引發(fā)小動(dòng)脈壁脂質(zhì)逐漸呈透明并變形，從而出現(xiàn)血管內(nèi)膜脂質(zhì)與蛋白質(zhì)沉著，該病一旦發(fā)病，可于短時(shí)間內(nèi)累及全身，特別以腦部血管影響最甚[2-4]。因小動(dòng)脈壁病變，動(dòng)脈壁強(qiáng)度逐漸下降，高血壓長(zhǎng)期作用效果下，腦底部穿支動(dòng)脈有很大幾率出現(xiàn)血管壁換壞死、擴(kuò)張或者呈現(xiàn)小栗粒狀動(dòng)脈瘤[5-6]。腦底部的穿支動(dòng)脈直接與顱底的大動(dòng)脈相連，承受的血壓遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他部位的同等直徑大小動(dòng)脈，在受到一定程度血壓沖擊時(shí)，很容易因?yàn)閴毫^(guò)大而導(dǎo)致破裂出血[7]。

2 高血壓腦出血的治療現(xiàn)狀

高血壓腦出血致殘率及死亡率較高。隨著CT問(wèn)世，對(duì)患者的血腫部位可進(jìn)行精準(zhǔn)定位[8]。到了20世紀(jì)末，除傳統(tǒng)的大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)外，還出現(xiàn)了內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、立體定向血腫穿刺術(shù)及小骨窗血腫清除術(shù)等。隨著器械不斷改進(jìn)，腦血腫微創(chuàng)清除術(shù)也取得了較大的突破 [9-10]。根據(jù)患者實(shí)際病況、出血量、出血部位、意識(shí)狀態(tài)等多方面進(jìn)行評(píng)定[11]，為患者制訂個(gè)體化治療方案。

3 高血壓腦出血手術(shù)適應(yīng)征與時(shí)機(jī)選擇

3.1 手術(shù)適應(yīng)征

腦出血患者術(shù)前的出血量、出血部位、發(fā)病時(shí)間、意識(shí)狀態(tài)以及并發(fā)癥都是進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)必須考慮的問(wèn)題，對(duì)于出血量較小、神經(jīng)功能損傷較輕、神智清楚的患者進(jìn)行內(nèi)科保守治療即可，若采用手術(shù)治療可能會(huì)加重患者創(chuàng)傷，最終影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)；對(duì)于血腫量幕上30mL、幕下10mL[12]，出現(xiàn)失語(yǔ)或偏癱，輕度意識(shí)障礙患者可先采用內(nèi)科方法進(jìn)行保守治療，并做好隨時(shí)進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，治療期間對(duì)患者進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，若患者血腫量有增大或出現(xiàn)意識(shí)障礙加重傾向，則立刻手術(shù)治療；對(duì)于血腫量巨大、呼吸不規(guī)則、瞳孔散大、深度昏迷的患者不論是采用內(nèi)科保守治療或是手術(shù)治療均可獲得較大的幫助，且預(yù)后不良，該類患者不存在手術(shù)指征。

手術(shù)適應(yīng)征：①患者年齡在70歲以下；②血腫量幕上30mL、幕下10mL以上；③血腫占位效應(yīng)加劇；④中線移位明顯；⑤行內(nèi)科治療后病情呈進(jìn)行性加重；⑥意識(shí)狀態(tài)處于昏迷與淺昏迷之間患者；⑦GCS評(píng)分在6分及以上患者[13-14]。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

采用手術(shù)治療腦血腫的主要目的是將血腫清除以降低患者的顱內(nèi)壓，令受到壓迫的神經(jīng)元得以恢復(fù)，同時(shí)預(yù)防出血對(duì)患者造成的一系列生理病理變化，改變惡性循環(huán)的狀態(tài)。高血壓腦出血患者多在發(fā)病的24h內(nèi)出現(xiàn)死亡，而死于發(fā)病1周內(nèi)的患者約72.8%～92.5%[15]。現(xiàn)階段認(rèn)為對(duì)于高血壓腦出血患者早期手術(shù)治療在血腫發(fā)生后6h，有利于患者預(yù)后。超早期進(jìn)行手術(shù)治療雖然能將血腫及時(shí)清除，降低血腫對(duì)腦組織與神經(jīng)的壓迫，但患者出現(xiàn)二次出血的可能性較大。研究指出[16]，患者病發(fā)6h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療的再出血幾率為27.38%，6～24h行手術(shù)治療的再出血幾率為12.65%，24h內(nèi)行手術(shù)治療的再出血幾率為12.24%，后兩者無(wú)顯著差異。由此可見(jiàn)，在患者術(shù)后6～24h行手術(shù)治療屬于最理想的手術(shù)時(shí)機(jī)，不僅能降低手術(shù)造成的二次出血率，同時(shí)手術(shù)效果良好。但我國(guó)學(xué)者黃旅黔等[17]對(duì)186例重癥高血壓腦出血病人進(jìn)行超早期手術(shù)治療，186例病人最早就診時(shí)間為30min，最遲為4h20min，在經(jīng)過(guò)CT掃描檢查后均根據(jù)不同病情選擇相應(yīng)手術(shù)，獲得56例病人痊愈，48例病人良好，良好率55.9%的治療效果，其研究結(jié)論認(rèn)為：HCH除開(kāi)基礎(chǔ)病理變化外，血腫分解產(chǎn)物也會(huì)存在一定的損害作用，致使周圍組織受到進(jìn)一步損害，12h后幾個(gè)層之間則會(huì)出現(xiàn)融合，形成片。由此可見(jiàn)，血腫形成后6h內(nèi)是對(duì)血腫周圍腦組織損害程度最小的，此時(shí)進(jìn)行手術(shù)與術(shù)后病人腦部神經(jīng)功能恢復(fù)、術(shù)后預(yù)后都有極為重要作用。

4 高血壓腦出血的手術(shù)治療

4.1 常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)

早期治療HCH的手術(shù)為開(kāi)顱手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)在于能夠直視操作，對(duì)于血腫清除能夠較大限度進(jìn)行，同時(shí)還可以去除骨瓣進(jìn)行充分減壓，能有效緩解血腫對(duì)腦組織的壓迫作用，降低顱壓，保證病人生存率。該方法缺點(diǎn)為患者需要在全麻下進(jìn)行手術(shù)，且手術(shù)復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，出血量大，病人在手術(shù)后水腫反應(yīng)嚴(yán)重，并發(fā)癥多，致殘率與致死率高。張志強(qiáng)

等[18]對(duì)85例高血壓病人采用開(kāi)顱手術(shù)治療，獲得良好與輕殘率47.4%，死亡率17.78%的結(jié)果，其中70歲以上病人死亡率55.5%，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥20%。其研究結(jié)論認(rèn)為：顱內(nèi)壓的持續(xù)升高會(huì)產(chǎn)生繼發(fā)性損害，誘發(fā)顱內(nèi)壓持續(xù)升高，因此對(duì)腦出血病人采取開(kāi)顱手術(shù)去除骨瓣減壓是最根本方法。同時(shí)其認(rèn)為術(shù)后并發(fā)癥高，合并癥多應(yīng)該更加注意術(shù)前后并發(fā)癥的防治，及時(shí)有效控制血壓，加強(qiáng)呼吸道預(yù)防，及早控制肺部感染，對(duì)于病人預(yù)后有重要價(jià)值。

4.2 微創(chuàng)手術(shù)

微創(chuàng)手術(shù)主要適用于病情平穩(wěn)，病人意識(shí)障礙較輕，血腫較表淺，且沒(méi)有腦疝或者是病人腦疝表現(xiàn)較輕。在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，能夠直視下清除血腫，對(duì)于手術(shù)止血有良好效果，且能夠分清血腫與周圍組織界限，便于最大限度保護(hù)腦組織，具有微創(chuàng)與安全特點(diǎn)。該術(shù)式缺點(diǎn)在于對(duì)較大血腫或者是不規(guī)則血腫則視野較小，容易出現(xiàn)盲區(qū)血腫。顏杰浩等[19]采用微創(chuàng)置管吸引術(shù)治療HCH166例，術(shù)后進(jìn)行2月～32月隨訪，獲得存活144例，死亡5例（術(shù)后再出血2例，消化道出血1例，其他原因2例），存活率87.5%的臨床結(jié)果。其研究結(jié)論認(rèn)為：微創(chuàng)定向腦內(nèi)血腫置管吸引術(shù)對(duì)HCH病人能夠準(zhǔn)確定位，操作方便，術(shù)時(shí)短，創(chuàng)傷小，對(duì)HCH病人有確切療效。

4.3 CT引導(dǎo)下經(jīng)顱穿刺血腫碎吸術(shù)

CT引導(dǎo)下經(jīng)顱穿刺血腫碎吸術(shù)采用CT定向血腫，因此也被稱之為CT定向血腫穿刺術(shù)，手術(shù)在CT定向下進(jìn)行，定位準(zhǔn)確，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，能夠在局麻環(huán)境下進(jìn)行手術(shù)，對(duì)于較深位置血腫能夠以最小損傷達(dá)到治療效果。該術(shù)式主要是在非急性期進(jìn)行，術(shù)后再出血幾率低。

4.4 神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)技術(shù)

神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)技術(shù)是近幾年興起的一項(xiàng)新技術(shù)，其將神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)及相關(guān)設(shè)備引入神經(jīng)外科領(lǐng)域。馮廣才等[20]在2013年發(fā)表的一項(xiàng)研究結(jié)果中表明，神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)、內(nèi)鏡輔助下對(duì)HCH患者行血腫清除術(shù)，具有微創(chuàng)、直視、簡(jiǎn)便性等優(yōu)勢(shì)，能夠?qū)⒉豢梢暟悬c(diǎn)變?yōu)榭梢暟悬c(diǎn)，對(duì)于血腫的定位有十分積極的意義，但是因?yàn)樾g(shù)中可能存在漂移效應(yīng)及手術(shù)設(shè)備成本等原因，此法大范圍應(yīng)用于臨床還有待進(jìn)一步研究[21]。

5 小結(jié)

腦出血血腫出現(xiàn)占位效應(yīng)會(huì)引發(fā)腦水腫以及顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者甚至威脅生命[22]。血腫引發(fā)神經(jīng)元受壓，自身釋放的有毒物質(zhì)會(huì)加重腦組織損傷，引發(fā)一系列神經(jīng)功能受損現(xiàn)象[23-24]。適時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療能有效清除血腫，降低腦水腫 [25]；早期進(jìn)行手術(shù)治療還可預(yù)防血腫釋放的各種毒素對(duì)腦組織造成細(xì)胞毒性，還能明顯提高患者的預(yù)后[26]。選擇適合的手術(shù)入路方式，能有效地保護(hù)患者的顱內(nèi)神經(jīng)，使患者最快度過(guò)水腫高峰期，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并降低致殘率。

參 考 文 獻(xiàn)

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