多層螺旋CT掃描在急腹癥胃腸道穿孔中的應(yīng)用價值

羅鈞+許林森+江高貴

摘 要 目的：探討多層螺旋CT（MSCT）掃描在急腹癥胃腸道穿孔中的應(yīng)用價值。方法：對30例經(jīng)手術(shù)證實的胃腸道穿孔患者的臨床資料和影像學表現(xiàn)進行回顧性分析。結(jié)果：X線平片診斷胃腸道穿孔23例，診斷率為76.67%，表現(xiàn)為膈下游離氣體。MSCT掃描診斷胃腸道穿孔30例，診斷率為100.00%，其中有16例為十二指腸球部前壁胃穿孔，8例為胃小彎前壁穿孔，6例為胃竇前壁穿孔，表現(xiàn)為腹腔內(nèi)游離氣體。結(jié)論：與X線平片檢查相比較，MSCT掃描能更早、更準確地診斷胃腸道穿孔，并能為其定位和病因提供重要的診斷依據(jù)。

關(guān)鍵詞 多層螺旋CT掃描 急腹癥 胃腸道穿孔

中圖分類號：R816.5 文獻標識碼：B 文章編號：1006-1533（2016）13-0059-03

The application value of multi-slice spiral CT in acute abdomen with gastrointestinal perforation*

LUO Jun， XU Linsen， JIANG Gaogu（Department of Radiology， The People‘s Hospital of Guangming New District of Shenzhen City， Shenzhen 518106， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the application value of multi-slice spiral CT in acute abdomen with gastrointestinal perforation. Methods： The clinical data and imaging findings from 30 patients with gastrointestinal perforation confirmed by surgery were retrospectively analyzed. Results： Twenty-three cases were diagnosed as gastrointestinal perforation by X-ray plain film with diagnosis rate of 76.67% and appeared as the lower reaches of the gas from the diaphragm while 30 cases by multi-slice spiral CT scanning with diagnosis rate of 100%， in which there were 16 cases of patients with duodenal anterior wall of gastric perforation， 8 cases with gastric perforation and 6 cases with gastric sinus perforation. Conclusion： Compared with X-ray examination， multi-slice spiral CT scanning can early and accurately diagnose gastrointestinal perforation， and can provide important diagnostic basis for its location and etiology.

KEY WORDS multi-slice spiral CT； acute abdomen； gastrointestinal perforation

胃腸道穿孔是臨床比較常見的一種急腹癥，由于其發(fā)病快，病情進展迅速，臨床上采取及時而有效的診斷方法就顯得尤為重要。影像學檢查對于診斷該病具有重要作用，但是部分患者因為穿孔部位太小，只有少量游離氣體，在進行X線和超聲檢查時往往難以顯示而呈假陰性，導致漏診，而多層螺旋CT（MSCT）對腹腔內(nèi)少量游離氣體也具有很高的敏感性。CT判斷穿孔部位主要依賴于階段性腸壁增厚、局灶性腸壁缺損或鄰近腸壁的游離氣體[1]。MSCT 的出現(xiàn)為胃腸道穿孔提供了更精細、更準確和更全面的影像學檢查手段，已成為胃腸道穿孔診斷最基本、最有效的影像學檢查方法[2]。本文對30例經(jīng)外科手術(shù)證實的胃腸道穿孔患者進行回顧性分析，觀察其 MSCT 表現(xiàn)特征，旨在探討 MSCT 在胃腸道穿孔中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年4月—2015年4月經(jīng)手術(shù)后證實的胃腸道穿孔患者30例，對其臨床資料和影像學表現(xiàn)進行回顧性分析，其中男性19例，女性11例，年齡24～63歲，平均年齡（42.52±18.48）歲。臨床表現(xiàn)為驟發(fā)性、劇烈性腹部疼痛，如刀割樣，陣發(fā)性或持續(xù)性發(fā)作，呈進行性加重。疼痛于上腹部開始蔓延，很快延伸至全腹，但仍以上腹部疼痛為重，有時可伴肩背部放射痛。部分患者伴有惡心、嘔吐，胃內(nèi)容物可沿右結(jié)腸旁溝流至右下腹引起右下腹痛。查體可見：患者呈急性痛苦面容，腹式呼吸減弱，全腹有壓痛、反跳痛，腹肌緊張可呈“木板樣”強直，肝濁音界減小或消失提示氣腹存在，腸鳴音減弱或消失。

1.2 儀器與方法

所有患者均以急腹癥來我院就診，均未給予胃腸減壓，30例就診患者中，除1例患者由于臨床癥狀與體征不典型進行了CT增強掃描外，其余患者均只行 CT平掃，同時也進行了X線檢查，全部患者均未使用腸道對比劑。增強掃描時使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入100 ml的60%泛影葡胺，保持以3 ml/s的流速注入，然后注入生理鹽水 30 ml。CT增強掃描采用Siemens Somatom Emotion 型16層螺旋CT機，從膈頂開始掃描，連續(xù)掃描至恥骨聯(lián)合平面。掃描條件：電壓120 kV， 電流280 mA，層厚5 mm，螺距1.375，球管轉(zhuǎn)速2 r/s；掃描時間：注射開始后20～30 s掃動脈期，60～80 s掃靜脈期，100～120 s為延遲期。掃描范圍上包膈頂，下及腹股溝，將獲得的橫斷面圖像在屏幕上以動態(tài)方式顯示，追蹤腸管走行以尋找梗阻部位，并進行多方位、多平面MPR重建顯示梗阻部位，明確梗阻病因。CT平掃也是采用Siemens Somatom Emotion 型16層螺旋CT機，患者取仰臥位行橫斷面掃描，亦從膈頂開始，平掃至恥骨聯(lián)合平面，并進行了薄層重組。掃描條件： 電壓120 kV，電流250 mA，層厚5 mm，層距5 mm，螺距0.938，球管轉(zhuǎn)速1.33 r/s。

2 結(jié)果

2.1 診斷符合率

30 例急腹癥胃腸道穿孔患者中，僅1例患者由于臨床癥狀與體征不典型只做了CT增強掃描外，其余 29例患者均行CT平掃和 X線檢查。X線檢查診斷為胃腸道穿孔的患者23例，其他7例因在X線檢查中未發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體而漏診，診斷符合率 76.67%，而MSCT 對30例急腹癥胃腸道穿孔患者均作出明確診斷，診斷符合率為100% 。

2.2 病因和部位診斷

30例急腹癥胃腸道穿孔患者均由十二指腸潰瘍和胃潰瘍引起。其中有16例的穿孔發(fā)生在十二指腸球部前壁， 8例穿孔發(fā)生在胃小彎前壁，6例穿孔發(fā)生在胃竇前壁。

2.3 MSCT影像學特征

30例急腹癥胃腸道穿孔患者的MSCT影像學特征：①29例患者MSCT檢查發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體，腹腔內(nèi)游離氣體是胃腸道穿孔的最重要的征象，本文研究的病例中，對1例早期僅表現(xiàn)為腹腔積液的患者進行了CT增強掃描，10 d后復查可見腹腔內(nèi)有游離氣體。在胃腸道穿孔時，腹腔內(nèi)可見小氣泡狀或新月形游離氣體影，前腹壁下方區(qū)域內(nèi)和肝脾周圍的游離氣體影表現(xiàn)為半弧形或新月狀。在30例急腹癥胃腸道穿孔患者中，CT檢查發(fā)現(xiàn)肝前間隙內(nèi)游離氣體 13例，肝十二指腸韌帶區(qū)7例，臟器組織間隙內(nèi)的小氣泡影10例。②30例患者均檢查到腹腔積液，患者腹腔積液程度不同，可呈廣泛性或局限性分布，MSCT檢查表現(xiàn)為帶狀、弧形、新月形或不規(guī)則形液性低密度影，主要分布于胃腸道穿孔部位周圍或肝脾周圍。③由于30例患者的胃腸道穿孔均是由消化道潰瘍引起，在進行MSCT檢查時，往往可以觀察到胃腸道壁的改變，穿孔部位周圍胃腸道管壁局限性不規(guī)則褶皺或增厚。④穿孔部位：胃、十二指腸球部穿孔16例，十二指腸腹膜后段穿孔5例，空回腸穿孔9例。

3 討論

胃腸道穿孔是消化道潰瘍患者最嚴重的一類并發(fā)癥，亦是普通外科最常見的急腹癥之一[3]。一般來說，若發(fā)生消化道潰瘍未得到及時治療，并暴飲暴食容易引發(fā)胃腸道穿孔，主要是由于暴飲暴食能引起胃酸增多，胃蛋白酶分泌增加，使得潰瘍不斷加重、加深，穿透肌層、漿膜層，最后穿透十二指腸或胃壁而出現(xiàn)穿孔現(xiàn)象[4]?；颊咄蝗桓械絼×腋雇?，疼痛最初定位于穿孔的部位或上腹部，常呈燒灼樣或刀割樣痛，一般為持續(xù)性、漸進性加重，疼痛很快擴散至全腹部[5]。穿孔后有以下幾種不同的后果[6-7]：慢性穿孔，穿孔前潰瘍底與鄰近臟器等發(fā)生黏連，形成穿透性潰瘍；與橫結(jié)腸黏連，穿孔后形成胃結(jié)腸瘺；穿孔后迅速與大網(wǎng)膜或附近臟器發(fā)生黏連，穿孔周圍可形成膿瘍；急性穿孔，穿孔部位大多在十二指腸第一段的前壁及幽門前區(qū)，因穿孔發(fā)生很快，局部末發(fā)生黏連，胃內(nèi)容物直接漏入腹腔，形成彌漫性腹膜炎。臨床上以急性穿孔常見，若不及時診斷及救治，引發(fā)的彌漫性腹膜炎往往導致嚴重后果，故采取及時而有效的診斷方法尤為重要。

腹部X線檢查是診斷胃腸道穿孔的傳統(tǒng)方法，主要觀察膈下、腹壁下有無游離氣體，以此作為診斷依據(jù)來判斷穿孔的發(fā)生[8]。本文研究結(jié)果中，30例胃腸道穿孔患者，X線檢查診斷為胃腸道穿孔的患者23例，其他7例因在X線檢查中未發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體而漏診，診斷符合率 76.67%，說明其診斷準確性有限。有資料指出，X線檢查游離氣體顯示率低，腹腔內(nèi)積氣>1 ml才有可能被 X 線檢查發(fā)現(xiàn)，當穿孔部位太小，腹腔內(nèi)的游離氣體量過少，X線檢查時未能發(fā)現(xiàn)，容易出現(xiàn)漏診[9]。隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學技術(shù)的進步，MSCT檢查已經(jīng)在多種疾病的臨床診斷中被廣泛應(yīng)用，成為臨床多種疾病檢查的主要方法。在MSCT檢查中，根據(jù)機體不同組織有不同的CT值，采用MSCT檢查后利用這一原理進行計量，通過 CT值的變化來判斷患者體內(nèi)組織器官的情況[10]。MSCT 掃描為斷層圖像，且有密度分辨率高的特性，對氣體的顯示有極強的敏感性，可發(fā)現(xiàn)臟器間隙內(nèi)存在的少量游離氣體影，在診斷腹腔少量游離氣體上具有明顯優(yōu)勢，故腹部 MSCT診斷腹腔游離氣體明顯優(yōu)于腹部 X 線透視及平片檢查。MSCT不僅能有效明確診斷胃腸道穿孔，且有助于準確判斷穿孔部位。但Solis等[11]認為，對于那些X線平片上有腹部游離氣體且檢查中見腹膜炎的患者而言，CT檢查反而延遲了患者接受手術(shù)的時間，并沒有更多地獲益。揭示了對于X線平片已經(jīng)診斷明確穿孔的患者則無需再行CT檢查。本研究結(jié)果顯示，30 例急腹癥胃腸道穿孔的患者中，僅1例患者由于臨床癥狀與體征不典型只做了CT增強掃描外，其余 29例患者均進行了CT平掃檢查，診斷符合率100%明顯優(yōu)于X線檢查。同時因MSCT掃描檢查其單次掃描部位較大，掃描時間快，空間分辨率更高，能明顯提高臨床診斷的準確性，故將其作為檢查手段，以其檢查結(jié)果的準確性為觀察指標，分析此種檢查方法在急腹癥胃腸道穿孔診斷中的應(yīng)用價值。

3.1 胃腸道穿孔的影像學表現(xiàn)

胃腸道穿孔部位在胃十二指腸前壁常見。本研究病例中，30例急腹癥胃腸道穿孔患者均由十二指腸潰瘍和胃潰瘍引起， 其中有16例的穿孔發(fā)生在十二指腸球部前壁，8例穿孔發(fā)生胃小彎前壁，6例穿孔發(fā)生在胃竇前壁。胃腸道穿孔后，胃腸道內(nèi)的內(nèi)容物和氣體進入到腹腔，使腹腔出現(xiàn)積液和積氣，因此腹腔積液與腹腔游離氣體是判斷胃腸道穿孔最主要的影像學表現(xiàn)。

3.2 窗寬、窗位的重要作用

在傳統(tǒng)檢查中，容易把腹腔內(nèi)脂肪與腹腔內(nèi)游離氣體混淆，尤其是在穿孔較小、腹腔內(nèi)游離氣體較少的情況下，臟器間的少量游離氣體較難被發(fā)現(xiàn)，造成漏診，因此要用合適的窗寬、窗位來觀察腹腔游離氣體[12]。MSCT檢查時采用的肝窗： 窗寬為180～250 HU，窗位為40～80 HU； 脂窗： 窗寬為500～1 000 HU，窗位為 -60～-100 HU ，用兩種窗技術(shù)觀察，合理調(diào)整窗寬、窗位，不但能夠區(qū)別脂肪組織影與游離氣體影，還能夠?qū)⒛c腔內(nèi)的氣體與腹腔內(nèi)的游離氣體區(qū)分開來。

3.3 腹腔積液的檢查

在急腹癥胃腸道穿孔患者中，MSCT 檢查未發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體，并不能排除上消化道穿孔，本文研究病例中，對1例早期僅表現(xiàn)為腹腔積液的患者進行了CT增強掃描，10 d后復查可見腹腔內(nèi)有游離氣體。隨后手術(shù)證實為胃腸道穿孔。30例患者均檢查到腹腔積液，患者腹腔積液程度不同，可呈廣泛性或局限性分布，MSCT檢查表現(xiàn)為帶狀、弧形、新月形或不規(guī)則形液性低密度影，主要分布于胃腸道穿孔部位周圍或肝脾周圍。因為胃腸道穿孔后，胃腸內(nèi)容物流入腹腔，出現(xiàn)腹腔積液。腹腔積液可以作為穿孔的征象是片面的，腹腔積液對穿孔有提示作用，分析其原因：①穿孔較小，氣體溢出過少或穿孔后其穿孔部位即被胃腸內(nèi)容物堵塞，通過CT檢查可確認積液及積液部位，特別是能顯示少量積液，對穿孔作出診斷， 但腹水在胃腸道穿孔中的價值處于第3位，腹水部位與密度對穿孔具有輔助診斷價值，而非診斷性征象。②檢查時間偏早，在胃腸道氣體未逸出時作了檢查，故未能發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體； 抑或病程較長，腹腔內(nèi)的少量游離氣體已經(jīng)被吸收，難以通過MSCT檢查腹腔積液及積液部位對穿孔作出明確的診斷。

綜上所述，與X線平片檢查相比較，MSCT掃描能更早、更準確地診斷胃腸道穿孔，并能為其定位和病因提供重要的診斷依據(jù)。

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