801例I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用調(diào)查分析

王浩

(成都市新都區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，四川 成都　610500)

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801例I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用調(diào)查分析

王浩

(成都市新都區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，四川 成都610500)

摘要目的：調(diào)查我院I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用現(xiàn)狀，促進(jìn)抗菌藥物的合理預(yù)防。方法：抽取我院2012年1月～2015年9月I類切口手術(shù)病例801例，對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用情況(包括用藥指征、品種選擇、給藥時(shí)機(jī)、給藥療程等)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：I類切口抗菌藥物預(yù)防使用率逐年下降，但仍然存在不合理應(yīng)用問(wèn)題。結(jié)論：I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用還有待進(jìn)一步加強(qiáng)管理，規(guī)范臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：I類切口；抗菌藥物；圍手術(shù)期

抗菌藥物是目前臨床治療中運(yùn)用范圍廣泛、品種繁多的一大類藥品。在外科領(lǐng)域合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染占有非常重要的地位。預(yù)防外科手術(shù)部位感染要掌握好適應(yīng)癥，選擇適當(dāng)藥物和用藥時(shí)機(jī)(手術(shù)開(kāi)始前30 min給藥并使有效血藥濃度覆蓋手術(shù)全過(guò)程)，并堅(jiān)持短程用藥的原則，避免濫用[1]。目前我院圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用存在用藥起點(diǎn)高，給藥時(shí)機(jī)不合理，預(yù)防給藥時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題。為規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用，本文就我院I類切口手術(shù)病例801例圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用情況進(jìn)行了回顧性分析和比較，為抗菌藥物的合理預(yù)防提供考慮，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下。

1臨床資料與方法

1.1資料來(lái)源

抽取我院外科I類切口手術(shù)病歷2012年213份，2013年227份，2014年196份，2015年1至3季度165份，共801份。其中男性626例，女性175例，年齡3月～82歲。

1.2方法

分年度統(tǒng)計(jì)患者的一般情況、診斷、手術(shù)情況、切口類型、圍手術(shù)期抗菌藥物使用及療效等情況，手術(shù)切口按《臨床外科學(xué)》分類法分類，抗菌藥物使用率分年度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，抗菌藥物合理性應(yīng)用評(píng)價(jià)參考《指導(dǎo)原則》[2]和《抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)(草案)》[1]。合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1　I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2結(jié)果

2.1一般情況

801例手術(shù)患者中男性626例(占78.2%)，女性175例(占21.8%)，其中1歲以下63例，1～18歲204例，18～60歲282例，60歲以上252例，最大年齡82歲，最小年齡3月，平均年齡39.9歲，住院時(shí)間最短3天，最長(zhǎng)13天，平均住院時(shí)間4.9天。

2.2手術(shù)類型

本資料調(diào)查病歷手術(shù)類型包括靜脈曲張、甲狀腺、乳腺、疝及關(guān)節(jié)鏡檢查。其中靜脈曲張87例，甲狀腺71例，乳腺24例，疝616例，關(guān)節(jié)鏡3例。

2.3抗菌藥物預(yù)防使用率

2012年、2013年2014年及2015年1至3季度I類切口手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防使用率逐年下降，見(jiàn)表2。

表2　各時(shí)間段抗菌藥物使用率

2.4抗菌藥物選擇、使用種類構(gòu)成比、初次給藥時(shí)機(jī)及給藥療程

2012年1月至2015年9月801例I類切口手術(shù)患者，共有582例使用了抗菌藥物，抗菌藥物的選擇與構(gòu)成比、初次給藥時(shí)機(jī)及給藥療程分別見(jiàn)表3、4、5。

表3　抗菌藥物選擇及使用種類構(gòu)成比 (例(%))

表4　抗菌藥物初次給藥時(shí)機(jī)構(gòu)成比(例(%))

表5　抗菌藥物預(yù)防給藥療程構(gòu)成比(例(%))

3討論

外科手術(shù)預(yù)防給藥的目標(biāo)是在手術(shù)開(kāi)始和整個(gè)手術(shù)期間，保證抗菌藥物有足夠的血藥濃度和組織濃度，以阻止細(xì)菌定植和感染的發(fā)生[3]。本資料調(diào)查結(jié)果表明，我院抗菌藥物的不合理預(yù)防主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

3.1預(yù)防用藥指征掌握不準(zhǔn)

盡管外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率在逐年降低，但在使用抗菌藥物的病例分析中仍發(fā)現(xiàn)一些病例是無(wú)預(yù)防用指征的。如一例27歲青年男性，在沒(méi)有任何基礎(chǔ)疾病的情況下作疝修補(bǔ)術(shù)使用頭孢唑林預(yù)防。Ⅰ類切口手術(shù)一般是不需要預(yù)防用抗菌藥物的，如果手術(shù)涉及重要器官(如心臟)、糖尿病患者，一旦感染引起嚴(yán)重后果，這些情況要預(yù)防用抗菌藥物。外科手術(shù)后感染的發(fā)生率與手術(shù)本身的清潔程度密切相關(guān)[4]。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》，嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作的過(guò)程，把握好預(yù)防手術(shù)感染的指征。

3.2抗菌藥物品種選擇不合理

I類切口的預(yù)防應(yīng)選擇主要針對(duì)G+菌的第一代頭孢菌素如頭孢唑林。本資料中2012年154例，2013年166例，2014年68例，2015年1-3季度3例違反《指導(dǎo)原則》選藥。如靜脈曲張選用阿洛西林，疝手術(shù)選用頭孢美唑或頭孢硫脒。選藥起點(diǎn)高，價(jià)格較頭孢唑林昂貴。臨床醫(yī)生應(yīng)遵循《指導(dǎo)原則》和《抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》，兼顧有效、安全和經(jīng)濟(jì)的原則選擇預(yù)防用藥的品種。

3.3初次用藥時(shí)機(jī)不合理

《指導(dǎo)原則》要求抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用應(yīng)在術(shù)前0.5～1 h或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥。有研究顯示術(shù)前30～59 min給藥較術(shù)前<30 min和術(shù)前60～120 min給藥對(duì)于預(yù)防手術(shù)部位感染更有效[5]。本調(diào)查資料有15例病例在術(shù)前0.5 h內(nèi)(但不是在麻醉開(kāi)始時(shí))給藥、21例在手術(shù)開(kāi)始2 h前、10例在術(shù)后給藥。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物半衰期短，如果>術(shù)前2 h給藥，在手術(shù)開(kāi)始時(shí)由于藥物代謝，導(dǎo)致在手術(shù)中抗生素的血藥濃度達(dá)不到理想的殺菌濃度，錯(cuò)過(guò)了給藥的最佳時(shí)機(jī)[6]。而在術(shù)前0.5 h內(nèi)給藥，藥物組織分布需要一定時(shí)間，在手術(shù)開(kāi)始時(shí)手術(shù)部位藥物濃度也可能達(dá)不到有效濃度，而術(shù)后給藥，則錯(cuò)過(guò)了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間。這三種初次給藥的時(shí)機(jī)，均難以達(dá)到預(yù)期的預(yù)防效果。選擇合適的給藥時(shí)機(jī)對(duì)于保證抗菌藥物有效的組織濃度是非常重要的。如果手術(shù)時(shí)間>3 h，需要術(shù)中追加1次，以保證在整個(gè)手術(shù)期間切口部位有充分的血藥濃度，使病原菌不能定植和引起感染[7]。有文獻(xiàn)指出[8]，術(shù)前和術(shù)中應(yīng)用抗菌藥物組感染發(fā)生率要明顯低于僅在術(shù)后給予抗菌藥物組。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)掌握藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，正確對(duì)手術(shù)進(jìn)行評(píng)估，以把握合理的預(yù)防給藥時(shí)機(jī)。

3.4抗菌藥物預(yù)防給藥療程不合理

《指導(dǎo)原則》規(guī)定：I類切口手術(shù)總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h[4]。經(jīng)研究一般認(rèn)為術(shù)后48h未感染的切口無(wú)需再繼續(xù)使用抗菌藥物，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間用藥并不能降低傷口感染率，只會(huì)增加醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。但本資料調(diào)查的的病例中2012年168例、2013年90例、2014年34例、2015年1-3季度4例抗菌藥物使用超過(guò)48 h未停藥，最長(zhǎng)使用時(shí)間為8天。有一名47歲男性患者于靜脈曲張手術(shù)后，使用頭孢呋辛8天，這期間體溫正常，病程中沒(méi)有任何有關(guān)感染的描述，也未復(fù)查血常規(guī)。

通過(guò)這次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院I類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的比例在逐年降低，說(shuō)明我院采取的抗菌藥物的行政管理制度是有效的。但在用藥指征、品種選擇、給藥時(shí)機(jī)及給藥療程方面仍存在一些不合理問(wèn)題，因此，在今后的管理工作中，還要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物有關(guān)知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，根據(jù)各科室特點(diǎn)，對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用原則進(jìn)行細(xì)化，嚴(yán)格落實(shí)我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》，持續(xù)加強(qiáng)行政管理力度。醫(yī)院主管部門定期監(jiān)測(cè)臨床I類手術(shù)切口患者抗菌藥物應(yīng)用情況，開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和針對(duì)性宣傳，健全抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。這樣才能將我院抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用更加規(guī)范化和合理化。

參考文獻(xiàn)

1《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》撰寫協(xié)作組. 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)(草案)[J]. 中華外科雜志, 2003, 41(6): 468-470.

2國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、解放軍總后勤部衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》修訂委員會(huì). 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S]. 衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2015】43號(hào), 人民衛(wèi)生出版社, 2015: 1-5.

3羅紅. 外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物情況調(diào)查分析[J]. 中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析, 2007, 7(3): 205-207.

4王睿. 臨床抗感染藥物治療學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006, 337-337.

5Weber WP, Marti WR, Zwahlen M, et al. The timing of surgical antimicrobial prophylaxis[J]. Ann Surg, 2008, 247(6): 918-926.

6宋娟. 圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用的調(diào)查分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2004, 14(7): 797-799.

7金大鵬. 北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用指南[M]. 上海: 第二軍醫(yī)大學(xué)出版社, 2007, 6-6.

8張歡,曾凡健,陳懇. 骨科抗生素應(yīng)用情況調(diào)查分析[J]. 中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析, 2007, 7(2): 107-110.

9葉秀娜. 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析[J]. 中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析, 2011, 11(22): 20-22.

Utilization of prophylactic antibiotics for 801 patients undergoing type I incision operations

Wang Hao

(People′s Hospital of Xindu District of Chengdu, Sichuan Chengdu 610500)

AbstractObjective：To review the prophylactic utilization of antimicrobial agents for the patients undergoing type I incision operations for clinical reference of rational use of antibiotics. Methods: Review the prophylactic utilization of antibiotics for the patients undergoing type I incision operations in from 2012 Januery to 2015 September. Results: The use rate of antibiotics has been declining year by year, but there is some irrational use. Conclusion: Essential administrative means should be taken for management on antibiotics uses so as to promote clinical rational use in surgical intervention.

Key Words:Type I incision; Antibiotics; Perioperative period

作者簡(jiǎn)介：王浩，男，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)，Email：1273784755@qq.com。

(收稿日期：2016-2-25)