MSCT血管成像在上肢動(dòng)脈疾病診斷中的應(yīng)用

嚴(yán)小蘭

（湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，湖北武漢430015）

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MSCT血管成像在上肢動(dòng)脈疾病診斷中的應(yīng)用

嚴(yán)小蘭

（湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，湖北武漢430015）

摘要：目的：探討多層螺旋CT血管成像（MSCTA）在上肢動(dòng)脈疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值.方法：回顧性分析33例經(jīng)DSA或臨床證實(shí)的上肢動(dòng)脈疾病患者的MSCTA圖像.結(jié)果：33例受檢者共行48個(gè)上肢動(dòng)脈CTA成像檢查（15例行雙上肢動(dòng)脈成像檢查）.其中動(dòng)脈粥樣硬化17例（31個(gè)），動(dòng)靜脈瘺6例，動(dòng)脈瘤2例，大動(dòng)脈炎3例（4個(gè)），上肢動(dòng)脈外傷1例，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后4例，MSCT診斷結(jié)果與DSA及臨床診斷結(jié)果一致，準(zhǔn)確性達(dá)100%.結(jié)論：MSCTA能夠準(zhǔn)確顯示上肢動(dòng)脈各種病變的形態(tài)學(xué)特征，明確診斷.

關(guān)鍵詞：多層螺旋CT血管成像；上肢動(dòng)脈疾??；回顧性分析

隨著全身血管系統(tǒng)疾病發(fā)病率的增高，MSCT因其無創(chuàng)性及亞秒級(jí)的掃描速度、更薄的層厚、強(qiáng)大后處理功能等優(yōu)勢，在血管性疾病中應(yīng)用越來越廣泛.但近年來的文獻(xiàn)主要以頭頸部動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈、主動(dòng)脈及重要臟器動(dòng)脈疾病診斷報(bào)道較多，而上肢動(dòng)脈病變的相關(guān)報(bào)道較少.雖然上肢動(dòng)脈疾病發(fā)病率遠(yuǎn)較上述部位少，且臨床癥狀相對(duì)較輕，但如不及時(shí)做出正確的診斷和給予必要的治療，也會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量甚至生命.本文旨在探討多層螺旋CTA在上肢動(dòng)脈疾病中的應(yīng)用價(jià)值.

1　資料與方法

1.1臨床資料

收集2014年1月—2015年12月在我院行上肢CTA檢查的門診或住院病人33例，其中男性21例，女性12例，年齡22～78歲，平均61歲.主要臨床表現(xiàn)為上肢無力、麻木，活動(dòng)后間歇性疼痛，上肢無痛性包塊，血管雜音，外傷后上肢巨大血腫，以及4例透析患者行上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后等.

1.2儀器與方法

使用GE Optima 660型64排128層螺旋CT掃描儀，患者仰臥頭先進(jìn)體位，患肢置于身體側(cè)面，掃描范圍從鎖骨上緣至中指末端.掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流自動(dòng)，探測器覆蓋范圍40mm，螺距0.984∶1，掃描速度0.8s/轉(zhuǎn)，掃描層厚5mm，重建層厚0.625mm.經(jīng)健側(cè)肘正中靜脈或足背靜脈用高壓注射器注射非離子型造影劑碘克沙醇，總量1ml/kg體重+10 ml，注射速率4.5 ml/s，隨即以同樣的速率注入生理鹽水一半劑量.運(yùn)用對(duì)比及追蹤觸發(fā)技術(shù)，監(jiān)測平面設(shè)于升主動(dòng)脈，CT值升至100 HU時(shí)延時(shí)10s開始掃描.

1.3圖像處理及分析

將薄層橫斷面圖像傳入GE ADW4.6工作站，分別采用VR、MIP、MPR及CPR等后處理技術(shù)進(jìn)行血管重建，由2名主治以上職稱的放射科醫(yī)師采用雙盲法對(duì)CT原始及重建圖像進(jìn)行分析診斷，意見不統(tǒng)一時(shí)經(jīng)討論或請教上級(jí)醫(yī)師決定.

2　結(jié)果

33例行CTA檢查，均順利完成，所有的顯影血管清晰自然，與周圍組織有良好的對(duì)比，無階梯樣偽影及容積效應(yīng).其中，動(dòng)脈粥樣硬化17例（31個(gè)上肢），動(dòng)靜脈瘺6例，動(dòng)脈瘤2例，大動(dòng)脈炎3例（4個(gè)），上肢動(dòng)脈外傷1例，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后4例. 23例病例經(jīng)DSA和/或臨床外科手術(shù)證實(shí)，另有10例經(jīng)其他輔助檢查及內(nèi)科治療性診斷證實(shí)，準(zhǔn)確性達(dá)100%.

3　討論

3.1上肢動(dòng)脈粥樣硬化

本組33例患者，上肢動(dòng)脈粥樣硬化17例，年齡多為60以上，男性多于女性，均伴有糖尿病和/或高脂血癥等危險(xiǎn)因素，部分病例有長期吸煙史（吸煙時(shí)間長于30年）.病變范圍主要累及鎖骨下動(dòng)脈近心部分及頭臂干分叉部，部分累及腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈，少數(shù)病例累及至上肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈.其中，7例輕度粥樣硬化無管腔狹窄或管腔輕度狹窄患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查證實(shí)，10例管腔中-重度狹窄患者CTA及DSA狹窄程度定量診斷結(jié)果相符，中度狹窄8例，重度2例.對(duì)于粥樣硬化的動(dòng)脈，結(jié)合CTA原始軸位薄層圖像，CPR技術(shù)可以全面、直觀的顯示病變部位、累及范圍、狹窄形態(tài)和病變遠(yuǎn)端流出道的情況，運(yùn)用血管分析軟件可以精確測量狹窄程度.厚層MIP及VR可以觀察血管的宏觀整體情況.對(duì)于導(dǎo)致管腔狹窄的斑塊，CTA不僅能測量其厚度、范圍，同時(shí)能夠通過測量CT值大致判斷其病理類型［1］，為治療提供依據(jù)，減少不穩(wěn)定斑塊破裂、脫落的發(fā)生率.

3.2上肢大動(dòng)脈炎

大動(dòng)脈炎是一種慢性自身免疫性血管炎癥性疾病，發(fā)病機(jī)制不明，HLA-B*52∶01是目前為止唯一確定的大動(dòng)脈炎遺傳因子［2］.主要發(fā)生在亞洲和中東國家，好發(fā)于40歲以下女性.病理表現(xiàn)為動(dòng)脈壁的炎性增厚，隨著病程的進(jìn)展，血管壁纖維化導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，而由于炎癥導(dǎo)致管壁變薄處則出現(xiàn)動(dòng)脈擴(kuò)張并形成動(dòng)脈瘤或裂開.很多研究表明動(dòng)脈管壁的增厚程度與大動(dòng)脈炎的活動(dòng)狀態(tài)有一定相關(guān)性，但黃必潤等[3]提出在評(píng)估病變活動(dòng)度方面，管壁增厚的作用需要更多的研究來證實(shí).CTA橫斷面圖像可清晰顯示動(dòng)脈管壁向心性增厚、不均勻強(qiáng)化，呈“雙環(huán)征”：“內(nèi)環(huán)”指內(nèi)膜因黏液樣或凝膠樣水腫，呈低密度，不強(qiáng)化，“外環(huán)”指中膜和外膜因血管增生等炎性改變，因強(qiáng)化而呈高密度.病變較久時(shí)管腔不同程度狹窄，嚴(yán)重者甚至完全閉塞.CPR可將彎曲血管拉直，直觀地觀察血管腔狹窄及管壁的情況，VR可三維立體的顯示血管外部形態(tài).本組3例患者經(jīng)其他輔助檢查及臨床治療性診斷支持大動(dòng)脈炎，其CTA表現(xiàn)符合這些征象.

3.3上肢動(dòng)靜脈瘺

動(dòng)靜脈瘺是因先天或后天性因素使高壓的動(dòng)脈和低壓的靜脈系統(tǒng)之間不經(jīng)過毛細(xì)血管網(wǎng)而直接溝通的一種異常交通，多見于四肢.典型的組織病理學(xué)改變包括增粗的供血?jiǎng)用}、血管巢和迂曲擴(kuò)張的引流靜脈. CTA原始軸位薄層圖像顯示軟組織腫脹，內(nèi)見散在斑點(diǎn)狀、斑片狀或瘤樣強(qiáng)化影，動(dòng)脈期靜脈提前顯影.后處理圖像可多角度、多方位顯示動(dòng)靜脈瘺的部位、范圍、程度、以及周圍組織結(jié)構(gòu)的受累情況，以VR圖像最為直觀，能從各個(gè)角度直觀顯示增粗的瘺口近端動(dòng)脈、瘺口的數(shù)量、血管巢及不規(guī)則擴(kuò)張迂曲的引流靜脈［4］. MIP、MPR及CPR重建作用相對(duì)有限，因?yàn)閯?dòng)靜脈瘺病變血管多較迂曲，層厚過薄不能顯示病變，太厚骨骼干擾太大.另外，CTA檢查容易受到對(duì)比劑注射的速率、濃度及總量的影響，對(duì)于以湍流為主、血流速度及流量有限的動(dòng)靜脈瘺不敏感［5］.本組6例患者，上肢CTA取得良好的VR圖像（如圖1），與DSA及手術(shù)結(jié)果一致.

圖1患者上肢CTA的VR圖像

3.4上肢動(dòng)脈瘤

上肢動(dòng)脈瘤的發(fā)生率極低，約占外周動(dòng)脈瘤的1%.因先天發(fā)育或后天因素（外傷、動(dòng)脈粥樣硬化、醫(yī)源性及感染等）導(dǎo)致血管壁局部薄弱、腔內(nèi)壓力增高、管腔局限性異常擴(kuò)大形成.較小動(dòng)脈瘤通常無明顯癥狀，較大時(shí)可表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤體部位進(jìn)行性增大的搏動(dòng)性腫物. CTA表現(xiàn)為動(dòng)脈局部突出的囊袋影或梭形膨大，與動(dòng)脈強(qiáng)化一致，以VR圖像最為直觀，結(jié)合MIP、MPR圖像可以清晰顯示瘤體的大小形態(tài)、空間位置及瘤頸，還可以顯示載瘤動(dòng)脈情況及瘤體內(nèi)有無附壁血栓等.本組2例患者，與DSA及手術(shù)結(jié)果一致.

3.5上肢動(dòng)脈外傷

急性四肢動(dòng)脈損傷臨床上極為常見，上肢動(dòng)脈損傷約占全身周圍血管損傷的30%，多發(fā)生在肱動(dòng)脈，若不能及時(shí)有效地評(píng)估及處理動(dòng)脈受損，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重血管障礙致肢體缺血壞死，更為嚴(yán)重的可能危及生命.結(jié)合MIP、CPR及VR可見血管痙攣、管腔狹窄，血管部分或完全不顯示，損傷血管遠(yuǎn)端不顯影或不連續(xù).除了顯示血管本身情受損況外，CTA還可以顯示周圍組織結(jié)構(gòu)，比如血管損傷周圍的血腫、軟組織挫傷、骨折等［6］，這對(duì)于急診手術(shù)的術(shù)前評(píng)估有著非常重要的意義.對(duì)于血栓形成、傷后血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等血管損傷并發(fā)癥，CTA檢查也顯示出其優(yōu)越性.本組1例患者CTA清晰顯示出肱動(dòng)脈中段損傷，遠(yuǎn)側(cè)血管不顯影，與外科手術(shù)結(jié)果一致.當(dāng)然，對(duì)于上肢動(dòng)脈外傷CTA也有一些不足，造影劑濃度不夠、血管痙攣都有可能被誤診為血管的斷裂或閉塞，嚴(yán)重的軟組織腫脹或血腫擠壓也可導(dǎo)致局部血管顯示不清晰［7］，需結(jié)合臨床癥狀及其他檢查綜合考慮.

3.6上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后

隨著慢性腎病發(fā)病率的增高，保持透析患者良好的血管通路顯得尤為重要.因此，上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)越來越多地應(yīng)用于臨床.然而，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙經(jīng)常發(fā)生，主要表現(xiàn)為內(nèi)瘺狹窄及血栓形成，嚴(yán)重影響透析患者的生活質(zhì)量，增加病死率.因此，監(jiān)測內(nèi)瘺功能及防治內(nèi)瘺狹窄具有重要意義.造瘺后靜脈局部血流量增加，壓力增大，常引起瘺口以遠(yuǎn)的局部靜脈不規(guī)則狹窄或擴(kuò)張［8］，由于長期置管及血流動(dòng)力學(xué)改變，極易形成附壁血栓.上肢CTA成像無創(chuàng)、方便快捷，能夠獲得很好的流入動(dòng)脈-吻合口-流出靜脈血管顯影效果，VR可以直觀顯示內(nèi)瘺任意角度的立體結(jié)構(gòu)，CPR可以對(duì)瘺口狹窄部位進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，MIP能顯清楚示血管腔內(nèi)外的情況［9］.對(duì)于瘺口狹窄再行支架植入術(shù)的患者，CTA可以跟蹤復(fù)查以了解支架情況.本組4例CTA圖像均良好顯示內(nèi)瘺流入動(dòng)脈、吻合口及流出靜脈血管（如圖2），其中1例薄層MIP清晰顯示不規(guī)則擴(kuò)張的流出靜脈腔內(nèi)的附壁血栓（如圖3）.

圖2動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后

圖3動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后

綜上所述，MSCT以其無創(chuàng)快捷、經(jīng)濟(jì)、強(qiáng)大后處理功能等優(yōu)勢，在上肢動(dòng)脈疾病的診斷中顯示出非常重要的作用.但這種作用尚局限于形態(tài)學(xué)診斷，隨著MSCT機(jī)的發(fā)展及更廣泛的應(yīng)用，希望能早日實(shí)現(xiàn)對(duì)上肢動(dòng)脈疾病從形態(tài)到功能診斷的質(zhì)的飛躍.

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(責(zé)任編輯：徐杰)

Application of MSCTAto Diagnosis of Upper Extremity Arterial Disease

YAN Xiaolan
（Radiology Department，Hubei Provincial Hospital of Integrated Chinese & Western Medicine，Wuhan 430015，China）

Abstract:Purpose∶To evaluate the application of multi-slice computed tomographic angiography（MSCTA）in the diagnosis of upper extremity arterial diseases. Methods∶MSCTA images of 33 patients with upper extremity arterial disease were retrospectively analyzed. The diagnoses were further confirmed by DSA or clinic. Results∶48 upper extremities of 33 cases were undertook MSCT scan∶17 cases（31 upper extremities）were diagnosed with artherosclerosis，6 with arterio-venous malformation，2 with aneurysm，3（4 upper extremities）with Takayasu's arteritis，1 with artery injury，4 with arteriovenous fistula. The accuracy was 100%. Conclusion∶MSCTA could display the upper extremity arterial diseases clearly，and help to set up the diagnosis.

Key words:Multi-slice computed tomographic angiography（MSCTA）；Upper extremity arterial disease；Retrospective analysis

中圖分類號(hào)：R816.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：2095-4476（2016）05-0085-04

收稿日期：2016-03-14；

修訂日期：2016-04-26

作者簡介：嚴(yán)小蘭（1982—），女，湖北廣水人，湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科主治醫(yī)師.