我國醫(yī)保欺詐問題的風(fēng)險(xiǎn)防范及管理對(duì)策研究

張金霞

摘 要：近年來社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件愈演愈烈，這對(duì)我國醫(yī)保行業(yè)產(chǎn)生了很大的影響。一般的欺詐形式可分為冒名頂替、作假病例以及各種報(bào)銷材料作假等。中國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度起步較晚，在許多方面都存在急需解決的問題。本文就此對(duì)國內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的研究現(xiàn)狀進(jìn)行分析，主要從醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的相關(guān)概念、醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)防范及管理對(duì)策等方面總結(jié)比較，最后提出自己的建議。

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；欺詐風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)防范；管理對(duì)策

一、引言

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，國家在生活中各個(gè)方面的資金投入都在增加，當(dāng)然也包括在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的投入。正因?yàn)橛辛藢?duì)醫(yī)保的大力支持，才解決了許多人看病的問題，由此可以看出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與我們的生活是密不可分的。然而，自從我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以來，出現(xiàn)了許多的漏洞。全國各地發(fā)生的醫(yī)保欺詐案在不斷地上升，并且涉及的范圍非常的廣，往往不容易被發(fā)現(xiàn)。醫(yī)保欺詐不單單讓許多合法投保人的權(quán)益受到了損失，并且使保險(xiǎn)業(yè)的公正性遭受到投保人的懷疑，這樣對(duì)保險(xiǎn)制度社會(huì)所起的作用產(chǎn)生很大的影響。全國許多地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金都出現(xiàn)了或多或少不正當(dāng)使用的現(xiàn)象，包括被挪用、騙取、擠占甚至貪污，特別是醫(yī)保欺詐現(xiàn)象，對(duì)醫(yī)?；甬a(chǎn)生了很大的危害，如果不能解決醫(yī)保欺詐問題，不僅使醫(yī)療保險(xiǎn)基金受到許多負(fù)面的影響，還會(huì)影響到醫(yī)療保險(xiǎn)基金的作用，進(jìn)一步的使投保人失去信心，最后對(duì)社會(huì)產(chǎn)生很多負(fù)面影響。所以，如何解決醫(yī)保欺詐問題成為了當(dāng)務(wù)之急。本文依據(jù)前人對(duì)醫(yī)保欺詐問題的研究成果，對(duì)醫(yī)保欺詐問題進(jìn)行概括，然后就如何應(yīng)對(duì)我國醫(yī)保欺詐問題的風(fēng)險(xiǎn)防范及管理對(duì)策研究提出自己的一些觀點(diǎn)。本文所要表達(dá)的目標(biāo)是通過對(duì)我國醫(yī)保欺詐問題的研究，提出管理對(duì)策，讓人們更多的了解醫(yī)保，做出正確的判斷。

二、我國醫(yī)保欺詐問題的研究現(xiàn)狀

（一）研究的主要成果

上個(gè)世紀(jì)末，我國開始對(duì)醫(yī)保欺詐問題進(jìn)行研究。李良軍等人是早期開始研究醫(yī)保欺詐問題的，他們一開始研究的是醫(yī)療行業(yè)的道德缺失問題，而且認(rèn)為這樣的道德缺失是由于供方的“誘導(dǎo)需求”。吳麗波通過對(duì)這一問題的研究得出了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)鍵是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息不對(duì)稱。王錦錦從研究中得出，發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)在因素是不健全的醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入與醫(yī)療費(fèi)用的高低成正比，結(jié)果使其有誘導(dǎo)需求的能力。吳傳儉認(rèn)為當(dāng)今的醫(yī)?；鸸芾碇贫嚷浜螅荒軠?zhǔn)確地定位影響基金安全的人為因素，也不能準(zhǔn)確及時(shí)的與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商，這樣就為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為提供了條件。趙曼、呂國營提出建議可以適度的限制醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，把容易發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的保險(xiǎn)種類從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目中剔除，與此同時(shí)，應(yīng)該設(shè)置一個(gè)權(quán)限，限制資金消耗過大或者存在很大的道德風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，否則醫(yī)療保險(xiǎn)需要的資金會(huì)無限擴(kuò)大。

（二）研究的文獻(xiàn)分布

通過網(wǎng)上關(guān)于醫(yī)保欺詐的問題的搜索，我們可以搜索出280篇跟醫(yī)保欺詐問題有關(guān)的文獻(xiàn)。而在這么多的文獻(xiàn)中涉及到的領(lǐng)域也是不同的，對(duì)這些不同領(lǐng)域的文獻(xiàn)進(jìn)行整理匯總得出如下的圖表：

從以上的圖表中可以得出一個(gè)結(jié)論：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問題跟很多學(xué)科有關(guān)，其中有關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的研究占比是最大的，這與實(shí)際情況基本是相同的。諸如社會(huì)學(xué)、管理學(xué)、醫(yī)學(xué)也占了一定的比例。可見社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問題的研究涉及到學(xué)術(shù)的各個(gè)領(lǐng)域。

三、我國醫(yī)保欺詐問題的風(fēng)險(xiǎn)分析

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的定義

醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐是指違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理法規(guī)和政策，采取虛構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)事故的方法，向醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為，具有幾個(gè)基本的特點(diǎn)：第一，一般是有意而為之，目的是為了獲得不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療保險(xiǎn)待遇或者說以不正當(dāng)?shù)氖侄潍@得醫(yī)療保險(xiǎn)基金。第二，主要通過偽造或者變造事實(shí)的方式，換句話說就是發(fā)生了一場不存在的保險(xiǎn)理賠事故，也可以說是雖然發(fā)生了保險(xiǎn)理賠事故，但是改變了原本事故發(fā)生的原因或者夸大了所遭受的損失，這樣就可以得到超額的醫(yī)療保險(xiǎn)資金或者獲取更多的醫(yī)療保險(xiǎn)方面的利益。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的類別

在許多不同的研究中，大致把醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為劃分為兩個(gè)部分即內(nèi)部和外部，內(nèi)部欺詐簡單來說指的是保險(xiǎn)內(nèi)部人員或者內(nèi)部人員收買別人代為操作通過暗箱操作來獲得不正當(dāng)?shù)谋ｋU(xiǎn)理賠行為。外部欺詐不同于內(nèi)部欺詐行為，一般可以分為三種類型即以醫(yī)療服務(wù)提供方主導(dǎo)、醫(yī)療服務(wù)需求方主導(dǎo)和供需雙方共謀。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐出現(xiàn)的緣由

社會(huì)醫(yī)保欺詐行為不是一個(gè)簡單的社會(huì)現(xiàn)象，造成社會(huì)醫(yī)保欺詐行為的原因也不是片面的而是涉及到各個(gè)領(lǐng)域的方方面面，本文從不同的方面對(duì)其進(jìn)行了解釋。

1、醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度存在問題。一方面，從“第三方支付”字面意思，會(huì)讓患者覺得，不需要他們支付所需的費(fèi)用。會(huì)導(dǎo)致私人成本與社會(huì)成本相分離的后果；與此同時(shí)，在“第三方支付”的制度下，因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員和投保人的利益沒有沖突，所以醫(yī)務(wù)人員和投保人想要得到更多的利益或許會(huì)合伙來欺騙保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等與保險(xiǎn)有關(guān)的部門。另一方面，“后付制”的支付方式讓醫(yī)務(wù)人員覺得可以提供過渡醫(yī)療服務(wù)的可能。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制不合理。發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)部因素是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制不夠完善，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收益與醫(yī)療成本的多少成正比，這樣就會(huì)產(chǎn)生誘導(dǎo)需求的能力。有人指出，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在很大的問題，報(bào)銷的條件就是住院，不住院的話就得不到報(bào)銷。那么這等于就是變相的鼓勵(lì)患者去住院，小病大治。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例不協(xié)調(diào)。我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是依據(jù)工人工資的總數(shù)的一定占比來收取的，它的內(nèi)涵是實(shí)現(xiàn)團(tuán)體和私人一起籌措社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，然而需要繳納的費(fèi)用在各行各業(yè)都是不同的，這樣一來，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金收取上產(chǎn)生一定的不公平現(xiàn)象，進(jìn)一步就會(huì)導(dǎo)致繳納費(fèi)用較高的人會(huì)產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。有分析指出那些繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金費(fèi)用的人員和單位是有經(jīng)濟(jì)條件去承受的，但是私人賬戶和社會(huì)眾籌的費(fèi)用所能承受的一般都會(huì)比較低，這樣一來就使醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率會(huì)大大增加。

4、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)制不健全。有分析認(rèn)為我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不同的地區(qū)之間是有較大差異的，沒有一個(gè)統(tǒng)一管理的機(jī)制，投保地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)機(jī)構(gòu)與外地患者、不同地區(qū)的醫(yī)院之間缺乏一個(gè)統(tǒng)一管理的機(jī)制，這樣就使得外地就醫(yī)中出現(xiàn)了許多的欺詐行為。因?yàn)獒t(yī)療信息的共享現(xiàn)在還只是初步發(fā)展階段，還沒有形成一個(gè)圈子，這樣在一定程度上就加大了保險(xiǎn)公司審核資料的難度，為醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為創(chuàng)造了有利的條件。

四、我國醫(yī)保欺詐問題的管理對(duì)策研究

我國醫(yī)保欺詐問題日益突出，如何解決我國醫(yī)保欺詐問題成為了當(dāng)務(wù)之急。通過分析，就如何管理我國醫(yī)保欺詐問題我列出了以下幾點(diǎn)建議：

（一）國家應(yīng)該出臺(tái)一些有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐的法律法規(guī)

我國一直還沒有出臺(tái)一些針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐的法律法規(guī)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金相關(guān)條例中也找不到對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問題的一個(gè)清楚的解釋，因此國家應(yīng)該制定一些關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐的法律法規(guī)，大力懲治那些涉及醫(yī)保欺詐的人。

（二）推進(jìn)醫(yī)療體制改革，改變管理模式

從分析中我們可以得出結(jié)論，如果不大力推進(jìn)醫(yī)療體制改革，不對(duì)那些濫用藥和過度醫(yī)療的問題進(jìn)行處理，那么我國的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問題就會(huì)一直存在甚至?xí)窖菰搅摇Ｋ员仨毻七M(jìn)醫(yī)療體制改革，改變管理模式，才能解決醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問題。

（三）監(jiān)管部門要加大力度懲治那些涉及醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的人

一方面，監(jiān)管部門對(duì)醫(yī)保欺詐行為要加大罰款上限。對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)保欺詐行為，應(yīng)報(bào)送至司法部門進(jìn)行處理。

（四）對(duì)于異地就醫(yī)的費(fèi)用結(jié)算問題要有相關(guān)的體制

對(duì)于異地就醫(yī)問題一定要有相關(guān)體制。一方面，建立聯(lián)省就醫(yī)制度，降低異地就醫(yī)的各方面困難。因?yàn)槲覈煌尼t(yī)院有不同的體制，需要逐步推行省級(jí)醫(yī)保制度的聯(lián)接，把省作為中心設(shè)立統(tǒng)籌地區(qū)。這樣一來，就使得基本醫(yī)保制度同質(zhì)化。與此同時(shí)，把不同的醫(yī)保制度的報(bào)銷內(nèi)容統(tǒng)一起來，讓不同類別的醫(yī)?；鞠嗤?，僅存在報(bào)銷比例上的差異，從而異地就醫(yī)結(jié)算就變得便捷很多，也安全很多。另一方面，搭建異地就醫(yī)的結(jié)算平臺(tái)。國家應(yīng)該大力支持搭建異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，然后逐步穩(wěn)定地推進(jìn)實(shí)施。

五、結(jié)論

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象不僅僅在我國時(shí)有發(fā)生，在國外也存在同樣的問題，如何解決醫(yī)保欺詐問題已經(jīng)成為了全世界各地共同關(guān)注的焦點(diǎn)。要解決醫(yī)保欺詐問題，國家應(yīng)該出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行約束，醫(yī)保體制也應(yīng)該得到革新，這樣對(duì)那些不通過正當(dāng)渠道獲得利益還逍遙法外的人進(jìn)行懲治和約束。還社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)乃至整個(gè)社會(huì)一個(gè)積極健康的環(huán)境已經(jīng)成為了全世界共同努力的目標(biāo)。（作者單位：安徽財(cái)經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院）

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