標準去大骨瓣治療顱腦外傷的臨床療效及安全性分析

張　強　付克蘭　付生國　施　斌　王海寧　陰春霆

山東肥城市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科　肥城　271600

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標準去大骨瓣治療顱腦外傷的臨床療效及安全性分析

張強付克蘭付生國施斌王海寧陰春霆

山東肥城市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科肥城271600

【摘要】目的探討標準去大骨瓣治療顱腦外傷的臨床療效及安全性分析。方法選取我院收治的60例顱腦外傷患者為研究對象，其中行標準去大骨瓣減壓術患者30例(標準骨瓣組)，行傳統(tǒng)骨瓣減壓術患者30例(傳統(tǒng)骨瓣組)，觀察比較2組臨床療效及安全性。結果標準骨瓣組恢復良好率為53.33%，病死率為16.67%，傳統(tǒng)骨瓣組恢復良好率為33.33%，病死率為36.68%，組間相比均具有顯著差異(χ2=4.83，P<0.05；χ2=4.91，P<0.05)。標準骨瓣組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，傳統(tǒng)骨瓣組術后并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，組間相比差異顯著(χ2=4.56，P<0.05)。結論標準去大骨瓣減壓術治療顱腦損傷的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)骨瓣減壓術，不良反應發(fā)生率較低，值得臨床推廣與應用。

【關鍵詞】標準去大骨瓣減壓術；顱腦外傷；術后并發(fā)癥

顱腦損傷可造成顱內出血，甚至顱內壓急劇升高，被認為是各種意外事故的主要死因之一。因顱腦損傷造成腦內血腫合并嚴重的腦挫裂傷、腦水腫，產(chǎn)生顱內高壓，引起一系列相應癥狀和體征，甚至危及生命，且病情發(fā)展較快、患者情況危急、治療效果差，故一直是神經(jīng)外科急診攻克的重點和難點[1]。目前，臨床上常將降低顱內壓作為治療顱腦外傷、減輕顱內血腫及腦水腫的標準，而標準去大骨瓣減壓術因其暴露視野較廣，利于充分止血及充分減壓[2]，在治療急性重型顱腦損傷可取得較為良好療效。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2003-08—2014-08收治的60例顱腦外傷患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為標準骨瓣組30例與傳統(tǒng)骨瓣組30例。標準骨瓣組男18例，女12例；年齡21～65歲，平均(37.8±6.2)歲；入院時GCS評分：3～5分12例，6～8分18例；瞳孔改變：一側瞳孔散大8例，雙側瞳孔散大7例。傳統(tǒng)骨瓣組男20例，女10例；年齡21～65歲，平均(34.2±4.8)歲；入院時GCS評分：3～5分17例，6～8分13例；瞳孔改變：一側瞳孔散大10例，雙側瞳孔散大8例。2組一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準顱腦外傷患者且符合減壓手術的適應證；年齡≤75歲；術前CT顯示腦挫傷、腦水腫嚴重；術前CT顯示腦挫傷、腦水腫嚴重，中線移位≥0.5 cm；除本次顱腦損傷外無其他影響試驗的疾病，如腦血栓、腦梗死，無其他嚴重基礎疾??；簽署知情同意書。排除標準：不符合減壓手術的適應證；年齡≥75歲；術前患有其他影響試驗的疾??；患有其他嚴重基礎疾病。

1.3治療方法所有患者均完善術前檢查，并應用呋塞米聯(lián)合甘露醇脫水治療，在全麻狀態(tài)下采用去骨瓣減壓術。標準骨瓣組行標準去大骨瓣減壓術，手術方法：從耳郭上方起始依次向上、向后于頂結節(jié)后方3 cm延伸至頂部正中線，沿正中線向前延伸至前額部發(fā)際部分，額葉損傷嚴重患者可延伸至眉間，頂部骨瓣距同側中線約3 cm形成約10 cm×13 cm骨窗，針對病情發(fā)展迅速，顱內損傷急劇惡化的患者，可由顳側耳郭的上方切入，在分離顳肌后，鉆口并用咬骨鉗擴大骨窗，并通過放射狀切開硬腦膜，清除血腫達到降低顱內壓的作用，徹底止血，將硬腦膜懸吊于四周骨緣，去除骨瓣后縫合切口，逐層縫合頭皮，包扎頭部[3]。傳統(tǒng)骨瓣組采用傳統(tǒng)骨瓣開顱術，因損傷部位而異，可采用單側或雙側顳頂瓣開顱減壓術，采用5 cm左右的直切口或者弧形小切口，使用拉鉤拉開頭皮。在切口的中心位置進行顱骨鉆孔，然后作一直徑約為2.5 cm的小骨窗，之后切開硬骨膜并牢固固定[4]。依據(jù)術中CT結果運用穿刺針穿刺血腫部位探查血腫深度及位置，放出少部分液體。在顯微鏡的幫助下，使用電刀切開2 cm左右的皮層，同時使用拉鉤仔細牽開皮層，充分沖洗后吸出血腫后徹底止血。減張縫合硬腦膜，復位小骨瓣、固定、關顱。

1.4療效評價標準隨訪時間為6個月，采用安格拉斯哥預后評分(GOS)分級情況分為死亡(Ⅰ級)、植物生存(Ⅱ級)、重度殘疾(Ⅲ級)、中度殘疾(Ⅳ級)、恢復良好(Ⅴ級)。比較2組療效及并發(fā)癥發(fā)生率，包括急性腦疝出、神經(jīng)源性肺水腫、遲發(fā)性腦水腫、切口腦脊液漏感染等情況。

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.12組臨床療效比較組間恢復良好率、病死率相比均有顯著差異(χ2=4.83，P<0.05；χ2=4.91，P<0.05)。見表1。

表1　2組臨床療效比較　[n(%)]

注：與傳統(tǒng)骨瓣減壓組相比，*P<0.05

2.22組并發(fā)癥發(fā)生率比較組間并發(fā)癥發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.56，P<0.05)。見表2。

表2　2組術后并發(fā)癥比較　[n(%)]

3討論

顱腦外傷尤其是重型顱腦損傷常合并嚴重腦挫裂傷、腦水腫等疾病，甚至誘發(fā)惡性顱內高壓導致患者死亡。研究[5]顯示，顱腦外傷的病死率高達42%～70%，且由于該病治療過程較為困難，術后并發(fā)癥多，具有較高的病死率及致殘率，一直被認為是神經(jīng)外科難以攻克的難題和急診腦外傷病人致殘致死的元兇。標準去大骨瓣減壓術應用于顱腦外傷的治療可取得顯著臨床療效，總結其具有以下優(yōu)勢：(1)通過摘除較大的骨瓣，減輕顱骨對水腫的腦組織的擠壓，改善外側裂循環(huán)及腦部微循環(huán)，從而減輕繼發(fā)性腦干損傷[6]。(2)由于急性重型顱腦損傷病情發(fā)展快，短時間內即可產(chǎn)生較高的顱內壓，加重患者癥狀，因此迅速降低顱內壓尤為重要，而標準去大骨瓣減壓術只需放出少量血性液體或者清除部分血塊即可急劇降低顱內壓，達到了迅速緩解顱內高壓的目的[7-8]。

本研究結果顯示，標準骨瓣組的恢復良好率明顯高于傳統(tǒng)骨瓣組，病死率明顯低于傳統(tǒng)骨瓣組。標準骨瓣組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)骨瓣組。但有研究指出，標準去大骨瓣減壓術也有其不足之處，包括手術時間較長、對患者機體易造成創(chuàng)傷等，可能對患者預后生活質量造成一定影響[9]，后期很多患者雖然存活，但仍可能發(fā)生長期昏迷，出現(xiàn)遲發(fā)性腦水腫等各種并發(fā)癥，甚至少數(shù)患者發(fā)生腦膨出、切口腦脊液漏感染等[10-11]。除上述并發(fā)癥外，大骨板減壓后患者由于摘除了大塊顱骨而使腦結構難以維持原狀，產(chǎn)生一定的塌陷情況，進而發(fā)生反復移位牽拉，導致腦毛細血管損害，加重病情甚至引起二次顱內出血，因此，盡早及時進行顱骨修補至關重要[12-13]。這就要求神經(jīng)外科醫(yī)生在臨床工作中嚴格遵守標準去大骨瓣減壓術的手術適應證，明確標準大骨瓣減壓術和傳統(tǒng)骨瓣減壓術各自的優(yōu)點，規(guī)范執(zhí)行手術操作步驟，細致觀察病情動態(tài)變化，及時有效作出處理，以便于這一術式發(fā)揮更大的作用。

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(收稿2015-06-23)

Standard large craniectomy in the treatment of craniocerebral trauma: the clinical efficacy and safety analysis

ZhangQiang,FuKelan,FuShengguo,ShiBin,WangHaining,YinChunting

DepartmentofNeurosurgery,theFeichengHospitalofTCM,Feicheng271600,China

【Abstract】Objective To explore the effect and safety of standard large craniectomy in the treatment of craniocerebral trauma. Methods Sixty cases with craniocerebral trauma treated in our hospital from August 2003 to August 2014 were selected, among whom 30 patients treated by standard large craniectomy were regarded as standard group and others receiving traditional skull flap decompression were considered as traditional group. Then the clinical curative effect and safety of the two groups were observed and compared. Results The good recovery rate was 53.33% and the mortality rate was 16.67% in the standard group, which was 33.33% and 36.68% in the traditional group, respectively, and the differences between the two groups were statistically significant different (χ2= 4.83, P<0.05; χ2 = 4.91, P<0.05). The complication rate of 10.00% in standard group was significantly lower than 16.67% in traditional group (χ2= 4.56, P<0.05). Conclusion Standard large cranioectomy with less adverse events can exert a better curative effect than the traditional skull flap decompression, which is worth to be popularized and applied widely.

【key words】Standarded cranioectomy; Craniocerebral injury; Postoperative complications

【中圖分類號】R651.1+1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)08-0013-02