HE4與ROMA在卵巢癌診治中的研究分析

高景陽 黃淑華

摘要：CA125是監(jiān)測卵巢癌經(jīng)典的腫瘤標(biāo)記物，但因特異性及敏感度較低限制了其在卵巢癌診斷的應(yīng)用。新型腫瘤標(biāo)志物人附睪蛋白4作為一種新型卵巢癌標(biāo)志物，在特異度及敏感度的表現(xiàn)上均明顯優(yōu)于CA125。同時將其與CA125聯(lián)合使用并結(jié)合是否絕經(jīng)得出的卵巢癌的預(yù)測風(fēng)險評估模型作為系數(shù)指數(shù)具有更高的靈敏度和特異性，在卵巢癌診斷和治療中有重要的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：卵巢腫瘤；HE4；ROMA

目前，CA125是檢測卵巢癌經(jīng)典的腫瘤標(biāo)記物，但因其在宮頸癌、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎等多種腫瘤及非惡性疾病和生理情況中均可升高，有研究發(fā)現(xiàn)只有50%的早期患者CA125水平升高，特異度不高，容易受到良性疾病的干擾，敏感度較低無法早期判斷卵巢癌，受絕經(jīng)與否的影響等均限制了CA125在卵巢癌早期診斷的應(yīng)用。近年來，隨著對卵巢癌發(fā)病機(jī)制的深入研究發(fā)現(xiàn)人附睪蛋白-4（HE4）作為一種新型卵巢癌標(biāo)志物，在特異度及敏感度的表現(xiàn)上均明顯高于CA125。同時將其與CA125聯(lián)合使用并結(jié)合是否絕經(jīng)得出的卵巢癌的預(yù)測風(fēng)險評估模型（ROMA）作為系數(shù)指數(shù)具有更高的靈敏度和特異性，在卵巢癌診斷和治療中有重要的應(yīng)用。

1 HE4

1.1 HE4結(jié)構(gòu)及在組織中表達(dá) HE4基因是Karlan BY等在人附睪遠(yuǎn)端上皮細(xì)胞中提取的一種WFDC2基因的表達(dá)產(chǎn)物，其基因定位于人染色體20q12-q13.1，全長約12 kbp左右，由5個外顯子和4個內(nèi)含子組成，是一種乳酸型蛋白質(zhì)。HellstromI等[1]研究發(fā)現(xiàn)HE4編碼的分泌蛋白質(zhì)與細(xì)胞外蛋白質(zhì)酶抑制劑有很高的同源性，且在男性生殖系統(tǒng)上皮細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中合成，推測其可能在精子成熟的過程中有重要作用，可以插入到蛋白酶活性結(jié)構(gòu)區(qū)而達(dá)到抑制蛋白酶的作用。

HE4生理情況下主要在人類附睪上皮及呼吸系統(tǒng)中表達(dá)，以氣管和唾液腺中表達(dá)最高[1-2]，正常卵巢組織和癌旁組織中不表達(dá)或低表達(dá)，其在卵巢癌中過度表達(dá)，尤其在漿液性卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌中高表達(dá)，被認(rèn)為是診斷卵巢癌的血清學(xué)標(biāo)志。Havrilesky等[3]分別檢測133例Ⅰ-Ⅲ期和67例Ⅳ期卵巢癌患者以及395例健康志愿者血清HE4、Glycodelin、基質(zhì)金屬蛋白酶7（MMP7）、SLPI、人尿激酶型血漿酶原激活因子、黏蛋白1（MUC1）、抑制素A、纖溶酶原激活物抑制劑1，PAI-1）和CA125的水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HE4在Ⅰ-Ⅲ期和Ⅳ期卵巢癌患者中的敏感度分別為62.4%～82.7%和74.6%～92.5%，其特異度分別為86.3%和96.0%，均優(yōu)于上述任何一項(xiàng)血清標(biāo)志物。

1.2 HE4在卵巢癌診斷及治療中的應(yīng)用

1.2.1 HE4在卵巢癌診斷中應(yīng)用 卵巢癌的早期診斷主要是陰道超聲聯(lián)合CA125水平檢測，早期只有50%的患者出現(xiàn)CA125水平升高，特異性較低。而HE4是一種特異性高的新型卵巢癌標(biāo)記物，AnastasiE等[4]研究了165例卵巢上皮癌患者，對其血清標(biāo)本進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在診斷中CA125的靈敏度和特異度分別為90%和70%，而HE4的靈敏度和特異度分別為87%和100%。

1.2.2 HE4用于鑒別良惡性卵巢病變 另外，有研究發(fā)現(xiàn)，HE4比CA125更能具體和準(zhǔn)確的鑒別良惡性卵巢病變。Moore等[9]研究發(fā)現(xiàn)用單一腫瘤標(biāo)記物鑒別卵巢腫塊的良惡性時，特異度定為95%前提下，HE4靈敏度高；尤其在Ⅰ期卵巢癌，HE4靈敏度為45.9%，優(yōu)于CA125的15.1%；而兩者聯(lián)合檢測靈敏度最高，為76.4%。Hellstrom等通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）分別檢測37例卵巢癌患者、19例良性卵巢疾病患者和65例健康婦女的血清HE4和CA125的水平。以健康婦女為對照，二者的敏感度無明顯差異；以良性卵巢疾病患者為對照，在100%高特異度時，HE4的敏感度（60%）明顯高于CA125的敏感度（13%），表明HE4在卵巢良、惡性腫瘤的鑒別診斷方面其假陽性率要低于CA125。綜上，HE4是鑒別卵巢癌尤其是Ⅰ期卵巢癌靈敏度最高的腫瘤標(biāo)記物，為HE4早期預(yù)測卵巢癌提供了依據(jù)。

1.2.3術(shù)前檢測HE4可用于評價卵巢癌的預(yù)后 有研究表明HE4水平不受月經(jīng)周期影響，也就是說，類似的水平濃度在月經(jīng)期，增殖期和分泌期是無變化的；激素避孕對血清HE4水平?jīng)]有影響。TrudeD等[5]研究發(fā)現(xiàn)通過術(shù)前檢測患者的HE4水平可以用于評價卵巢癌的預(yù)后，此外，XuL等研究證實(shí)術(shù)前檢測血清HE4水平可以預(yù)測卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的可能性，或者聯(lián)合檢測CA125，可以預(yù)測基于鉑類化療的無病生存率及總生存率[6]。同時，在新輔助化療過程中HE4水平也能相應(yīng)降低[7-8]。

2 ROMA

2.1 ROMA法則 臨床上用HE4或CA125單一作為早期卵巢癌的診斷指標(biāo)，其特異性及敏感性通常不能達(dá)到理想效果，大量研究已證明這兩指標(biāo)聯(lián)合使用可顯著改善預(yù)測卵巢惡性腫瘤的敏感性和特異性。而ROMA法則是基于CA125和HE4的血藥濃度的定量測試及絕經(jīng)狀態(tài)相結(jié)合的一種預(yù)測評估方法，其值取決于實(shí)驗(yàn)室方法，激素狀態(tài)和絕經(jīng)狀態(tài)。經(jīng)測試，2012年6月獲得FDA批準(zhǔn)[10]，適用于符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者：①年齡>18歲。②限于盆腔附件的病變而未發(fā)生其他轉(zhuǎn)移。③ROMA法則必須與臨床評估及影像學(xué)檢查結(jié)果相結(jié)合。④ROMA法則不能作為孕婦及治療與化療期間婦女的獨(dú)立診斷測試。⑤類風(fēng)濕因子濃度>250 IU/ml可以影響所計算的ROMA值。目前，有四種公認(rèn)的實(shí)驗(yàn)室方法可以來計算ROMA得分和分層。

2008年Moore等[11]研究發(fā)現(xiàn)HE4在I期卵巢癌的靈敏度最高為45.9%，與CA125聯(lián)合檢測時靈敏度上升為76.4%。2009年，Moore等[12]首次描述了卵巢癌的預(yù)測風(fēng)險評估模型（ROMA）對惡性卵巢上皮性腫瘤的婦女與病理盆腔腫塊進(jìn)行診斷。這項(xiàng)多中心前瞻性研究分別選擇248例絕經(jīng)前及283例絕經(jīng)后（352例卵巢良性腫瘤，129例上皮性卵巢癌，6例非上皮性卵巢癌，22例卵巢交界性腫瘤及22例其他癌的盆腔包塊）的患者進(jìn)行了HE4和CA125檢測。根據(jù)邏輯回歸模型：絕經(jīng)前預(yù)測指數(shù)PI=-12.0+2.38×LN（HE4）+0.0626×LN（CA125）；絕經(jīng)后預(yù)測指數(shù)PI=-8.09+1.04×LN（HE4）+0.732×LN（CA125）；風(fēng)險預(yù)測概率（PP）：PP=Exp（PI）/[1+Exp（PI）；結(jié)果顯示絕經(jīng)前的患者具有76.5%的靈敏度和74.8%的特異性，而絕經(jīng)后的患者具有92.3%的靈敏度和74.7%的特異性。

2.2 ROMA應(yīng)用于卵巢癌的診斷和治療 目前一些研究已證實(shí)ROMA法則的有效性，相比其他單一標(biāo)記物，具有更高的靈敏度及特異性。RuggieriG等[13]研究發(fā)現(xiàn)，HE4比CA125更能具體和準(zhǔn)確的鑒別良惡性卵巢病變；但兩者結(jié)合ROMA法的靈敏度在所有患者中為95.8%，分別在絕經(jīng)前婦女為81%，絕經(jīng)后婦女96%。KarlsenMA等對CA125聯(lián)合惡性腫瘤風(fēng)險指數(shù)（RMI）和HE4聯(lián)合ROMA研究發(fā)現(xiàn)在區(qū)分卵巢腫塊良惡性方面，HE4聯(lián)合ROMA較單一檢測HE4更具有優(yōu)勢，尤其是對絕經(jīng)后的卵巢癌患者。李建軍等研究也證實(shí)了HE4與ROMA聯(lián)合檢測優(yōu)于單獨(dú)檢測；ROMA值檢測可以明顯提高對卵巢癌的診斷能力。通過KimYM等的研究及LiJ等[14]的Meta分析表明，CA-125與HE4結(jié)合ROMA回歸模型能顯著增加患者分為高或低風(fēng)險群體的準(zhǔn)確性。

自1990年以來，世界各地的研究中心已經(jīng)成功地使用了惡性風(fēng)險指數(shù)（RMI）。Moore等將ROMA指數(shù)與RMI值相比較，敏感性分別為85.3%及64.7%，尤其是在卵巢癌的早期階段。陳亮香等[15]用182例良性卵巢腫瘤和110例卵巢癌患者，通過完善盆腔超聲、CT及MRI等，運(yùn)用ELISA法檢測血清HE4和CA125值，進(jìn)而計算RMI值和ROMA指數(shù)并進(jìn)行比較。結(jié)果顯示ROMA值的敏感性、特異性，陽性預(yù)測值（PPV）、陰性預(yù)測值（NPV）均高于RMI值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

目前為止，卻很少有研究用ROMA法作為復(fù)發(fā)性卵巢癌的監(jiān)測指標(biāo)。

2.3 ROMA法則的局限性 也有研究發(fā)現(xiàn)ROMA和HE4或CA125單獨(dú)應(yīng)用無明顯差異。VanGT等檢測了228例良性卵巢腫瘤和161例卵巢癌的患者術(shù)前HE4和CA125血清水平及ROMA值，繪制ROC曲線，得出ROC曲線下面積（AUC）分別為0.857、0.877、0.898，結(jié)果顯示無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。研究55例上皮性卵巢癌和49例良性卵巢腫瘤發(fā)現(xiàn)，ROMA和HE4的AUC值為0.77，CA125的AUC值為0.64。這兩個研究發(fā)現(xiàn)ROMA相對于HE4和CA125有更高或相等的AUC值，但ROMA并不比單獨(dú)檢測HE4或CA125更具優(yōu)勢，目前尚不清楚為什么這些研究結(jié)果不同，可能由于樣本量較小，缺乏大規(guī)模的臨床隨機(jī)對照，無法檢測到不同測試之間的差別。因此，目前ROMA法仍需要更多的前瞻性多中心研究以減少偏差。關(guān)于ROMA當(dāng)前進(jìn)行的研究僅限于卵巢上皮性腫瘤，排除了惡性生殖細(xì)胞腫瘤，性腺腫瘤，交界惡性上皮性腫瘤和卵巢的轉(zhuǎn)移性腫瘤。

3 結(jié)論

HE4作為一種新型腫瘤標(biāo)記物，相較于CA125具有較好的特異性及敏感性；而二者聯(lián)合并結(jié)合患者是否絕經(jīng)得出的ROMA法在預(yù)測卵巢癌風(fēng)險方面具有更高的敏感性及特異性，尤其是對于絕經(jīng)后的患者，其高度的精確度可以使年輕患者避免不必要的或過分根治性手術(shù)，對于缺乏臨床及影像診斷經(jīng)驗(yàn)的年輕醫(yī)生具有較好的輔助作用。在將來仍需要更多更大規(guī)模的研究來確定ROMA法的準(zhǔn)確性及特異性，并可以考慮通過增加其他因素，如年齡、影像診斷等來提高其靈敏度及特異性，使其在卵巢癌的早期診斷、疾病監(jiān)測和盆腔包塊的惡性風(fēng)險評估方面具有更好的應(yīng)用前景。

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編輯/翟辰萬