醫(yī)療保險與移動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)有效結(jié)合的探討

鄭欣笛

【摘要】隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的飛速發(fā)展，如何實現(xiàn)醫(yī)療保險支付與移動醫(yī)療的有效銜接成為了制約我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展的主要問題。本文就移動醫(yī)療如何實現(xiàn)與醫(yī)保和商業(yè)保險的有效結(jié)合進(jìn)行探討。

【關(guān)鍵詞】互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療 醫(yī)療保險 商業(yè)保險

一、移動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀及問題

由第三方機(jī)構(gòu)艾瑞咨詢的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示， 2014年中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)的市場規(guī)模為108.8億元，2015年預(yù)計市場規(guī)模將超過170億元。而通過動脈網(wǎng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療研究院公布的數(shù)據(jù)可知，2015年我國上半年國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域的風(fēng)投總額已經(jīng)達(dá)到7.8億美元。

但不同于線上購物簡單的支付模式，移動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)想要獲得盈利還有很多問題需要解決。如何實現(xiàn)與醫(yī)保支付結(jié)合就是其中最重要的問題。由于醫(yī)療服務(wù)需要保險的介入，具有第三方付費的機(jī)制存在（即他人為自己的消費買單，而非網(wǎng)上購物自己消費自己買單的支付機(jī)制）極易發(fā)生道德風(fēng)險，加上互聯(lián)網(wǎng)自身隱蔽性、虛擬性和復(fù)雜性，若簡單的將醫(yī)保與其相結(jié)合，將誘導(dǎo)很多的騙保行為，如過度檢查、無病購藥、過度遠(yuǎn)程醫(yī)療、過度開藥等，將造成醫(yī)保基金巨大的流失與浪費，甚至引發(fā)醫(yī)保基金的崩盤。

因此，必須找到有效的防范該風(fēng)險的辦法，否則政府醫(yī)保管理部門難以允許移動醫(yī)療開通醫(yī)保支付，移動醫(yī)療將無法獲得核心業(yè)務(wù)的盈利，更難實現(xiàn)其解決我國群眾看病難看病貴的初衷。

二、傳統(tǒng)的醫(yī)保給付模式

醫(yī)療保險的給付，是指社會保險機(jī)構(gòu)按照實現(xiàn)規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)向被保險人提供醫(yī)療服務(wù)或補償其醫(yī)療花費和收入損失的過程。不同的給付方式會形成醫(yī)療服務(wù)的供給者、需求者以及醫(yī)療基金經(jīng)營者之間不同制約關(guān)系。

傳統(tǒng)的醫(yī)療保險給付模式分為：總額預(yù)算制、按服務(wù)項目支付制、按人頭付費制及按病種付費制（DRGs）?，F(xiàn)有的4種醫(yī)療保險的支付方式各有利弊，其中按服務(wù)項目付費作為事后費用補償方式，弊端明顯，已趨于淘汰；其他幾種方式作為預(yù)付制的不同形式，雖代表了國際上醫(yī)療保險支付方式改革的趨勢，但仍然解決不了醫(yī)療服務(wù)供給不足、重復(fù)入院、分解服務(wù)等弊端問題。

由此可見，隨著移動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的不斷發(fā)展，我國亟需找到適用于移動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的支付方式。

三、移動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)與商業(yè)保險、醫(yī)保結(jié)合的實踐

目前，我國移動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)主要采用與大型保險公司合作開發(fā)專門的醫(yī)療商業(yè)保險產(chǎn)品和與當(dāng)?shù)卣献鬟M(jìn)行小范圍內(nèi)的醫(yī)療保險試驗兩種方式來探索最佳的支付方式。

2015年11月 18日春雨醫(yī)生與中國人保低調(diào)簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議。根據(jù)官方公布的信息，“舂雨醫(yī)生根據(jù)人保財險客戶群體的特點及不同層級，提供基于線上健康咨詢、舂雨診所、權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及春雨國際的分級診療體系服務(wù)，提供分級別、標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)內(nèi)容，支持人保財險進(jìn)行健康服務(wù)型保險產(chǎn)品創(chuàng)新。

隨后，騰訊聯(lián)合眾安保險、丁香園聯(lián)合發(fā)布了智能硬件“糖大夫2.0”。在此次合作中，眾安保險推出了針對患者的康復(fù)激勵保險服務(wù)“糖小貝計劃”。該計劃提供糖尿病并發(fā)癥保險支持的同時，還根據(jù)患者的測量習(xí)慣給予相應(yīng)的保額獎勵。而丁香園在合作項目中則通過打造護(hù)理中心來對病患進(jìn)行管理干預(yù)?？梢钥闯?，不同公司的合作模式有很大的區(qū)別，大型的集團(tuán)公司如平安集團(tuán)的平安好醫(yī)生擁有自己的醫(yī)療體系，可以同時提供線上的醫(yī)療服務(wù)及商業(yè)保險。而春雨醫(yī)生、丁香園等則只提供醫(yī)療服務(wù)，在保險上采用合作的方式。

當(dāng)然，除了與保險公司合作之外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)還可以選擇與當(dāng)?shù)卣献鳎冕t(yī)保進(jìn)行支付。如阿里巴巴集團(tuán)旗下的支付寶采用“預(yù)授權(quán)”與“墊付返還”相結(jié)合的方式與上海第一婦嬰保健院進(jìn)行合作，實現(xiàn)了“醫(yī)保準(zhǔn)實時結(jié)算”。即，使用醫(yī)保的患者，在使用支付寶錢包掛號之后，醫(yī)院會凍結(jié)該支付寶賬號一定額度的費用，若就診過程中，凍結(jié)的余額不足，則會有信息提醒患者進(jìn)行追加凍結(jié)額度。就診完成后，醫(yī)院對剩余部分進(jìn)行解凍。醫(yī)保患者在預(yù)約掛號、診中等產(chǎn)生醫(yī)藥費用通過移動支付先行墊付的費用，在離院前到醫(yī)院收費窗口插入醫(yī)?？?，對醫(yī)保費用進(jìn)行拆分，扣除患者的自付部分，剩余的即可實現(xiàn)費用返還。

通過與試點醫(yī)院的合作，阿里未來醫(yī)院發(fā)現(xiàn)實現(xiàn)醫(yī)保支付仍舊存在許多障礙，在進(jìn)行數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)騙保行為依舊存在。由于支付流程過于簡化，報銷金額可能人為放大，甚至出現(xiàn)虛假報銷的行為。

四、總結(jié)與建議

總的來說，無論是采用與商業(yè)保險合作的方式還是依靠醫(yī)保進(jìn)行支付的手段，都存在很多障礙。我國商業(yè)保險賠付支出在醫(yī)療衛(wèi)生總費用中占比僅為1.3%，美國則高達(dá)37%。這意味著雖然移動醫(yī)療公司找到商業(yè)保險買單，但實際上能夠支付的部分非常小。當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生費用最大的支付方還是政府主導(dǎo)的基礎(chǔ)醫(yī)療保險，第二大支付方是員工個人，商業(yè)保險占比很小。這樣的格局導(dǎo)致商業(yè)保險在移動醫(yī)療領(lǐng)域的支付作用受到限制。

而基礎(chǔ)醫(yī)療保險隨著我國人口老齡化的加劇，收支比例將難以平衡，更加無力為移動醫(yī)療等非核心需求買單，并且由于道德風(fēng)險過高極易發(fā)生醫(yī)保基金的過度濫用和浪費，造成基礎(chǔ)醫(yī)保基金缺口的擴(kuò)大。因此，在基本醫(yī)療需求之外，我國的醫(yī)療保障必須依靠商業(yè)醫(yī)療保險來進(jìn)行補充。經(jīng)過分析，筆者提出以下建議：

（一）針對慢性病采用按病種付費的給付方式

商業(yè)保險公司可以根據(jù)慢性病的種類和程度將其劃分為若干組別，對照醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的單機(jī)確定相關(guān)每一組疾病的費用，按這一費用向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。再結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的大數(shù)據(jù)支持，運用可穿戴設(shè)備等對慢性病進(jìn)行垂直化管理模式。

（二）實現(xiàn)健康保險機(jī)構(gòu)與下線醫(yī)院的互通

政府可以鼓勵和支持包括BAT互聯(lián)網(wǎng)巨頭在內(nèi)的所有健康保險機(jī)構(gòu)，通過新建或購買、兼并現(xiàn)有公立和民營醫(yī)院、藥店，建立線上與線下、醫(yī)院與醫(yī)院、醫(yī)院與藥店之間互聯(lián)互通；構(gòu)建從網(wǎng)上掛號問診和藥品配送，到遠(yuǎn)程醫(yī)療和線上慢病管理，再到網(wǎng)上費用結(jié)算的全方位、一體化的全國性醫(yī)療健康服務(wù)體系。

（三）構(gòu)建結(jié)算與監(jiān)管兼容的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)

一方面進(jìn)行醫(yī)保制度統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)整合，統(tǒng)一規(guī)范支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式；另一方面，在信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)上尋求突破，實現(xiàn)醫(yī)保即時結(jié)算報銷，建立居民健康檔案和健康卡，實現(xiàn)全國就醫(yī)“一卡通”。同時采用大數(shù)據(jù)跟蹤、風(fēng)控引擎和人臉識別防作弊等技術(shù)進(jìn)行多重安全控制，追蹤藥品流向，對庫存和實時消費進(jìn)行監(jiān)控，避免出現(xiàn)濫用醫(yī)療資源的現(xiàn)象。

參考文獻(xiàn)：

[1]林義.社會保險 第3版[M].北京：中國金融出版社，1998.