創(chuàng)傷性膈肌破裂的表現(xiàn)及診治中值得注意的問題

劉高峰，李保田，崔素娟，李丹丹，劉　艷，臧永杰，張　勇，李東方

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·論著·

創(chuàng)傷性膈肌破裂的表現(xiàn)及診治中值得注意的問題

劉高峰，李保田，崔素娟，李丹丹，劉艷，臧永杰，張勇，李東方

【摘要】目的探討創(chuàng)傷性膈肌破裂(TDR)的表現(xiàn)及診治中值得注意問題。方法筆者回顧性分析1980年1月～2015年1月收治TDR 54例的臨床資料，男性43例，女性11例；年齡7～68歲，平均(36±16.2)歲。左側(cè)膈肌破裂48例，右側(cè)6例。開放性、閉合性膈肌破裂膈疝發(fā)生率各為10.0%(1/10)和90.9%(40/44)(P<0.01)。結(jié)果患者傷后或入院24h內(nèi)未能確診31例占57.4%,院內(nèi)、外延誤診斷率各為14.8(8/54)%和42.6%(23/54)(P<0.01)；X線、CT、B超對膈疝的檢出率各為51.4%(19/37)、87.5%(28/32)和56.3%(9/16)，其中23例經(jīng)2種以上檢查手段確診，CT組與X線、B超組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；41例膈疝術(shù)中證實均難自行還納，其中29.3%與胸腔形成粘連，9例因疝入臟器破裂或絞窄、壞死行手術(shù)修補或切除。本組治愈51例(94．4%)，因創(chuàng)傷性休克、重型顱腦損傷合并多器官功能衰竭死亡3例(5．6%)，其ISS平均值為42．4分。結(jié)論傷后出現(xiàn)胸腹雙腔癥/癥候群和膈疝影像學(xué)特征是診斷TDR的主要依據(jù)，早期診斷、合理選擇手術(shù)方法、積極處理合并傷是臨床關(guān)注的重點。

【關(guān)鍵詞】膈肌破裂； 診斷； 手術(shù)治療

The problems in manifestation,diagnosis and treatment of traumatic diaphragmatic rupture

LIUGao-feng,LIBao-tian,CUISu-juan,LIDan-dan,LIUYan,ZANGYong-jie,ZHANGYong,LIDong-fang

(Department of Thoracic Surgery,the 153 Hospital of PLA,Zhengzhou450052,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the problems in manifestation,diagnosis and treatment of traumatic diaphragmatic rupture(TDR). MethodsThe clinical data of 54 TDR patients from Jan.1980 to Jan.2015 were retrospectively analyzed. There were 43 males and 11 females,with an average age of 36±16.2(range,7-68 year old). There were 48 cases of left phragmatic rupture and 6 cases of right phragmatic rupture. The rate of open and closed diaphragmatic rupture were 10.0%(1/10)and 90.9%(40/44),respectively(P<0.01). ResultsThirty-one patients were not diagnosed within 24 hours following admission(57.4%). The rate of misdiagnosis and delayed diagnosis were 14.8%(8/54) and 42.6%(23/54),respectively(P<0.01). The diagnosed rate of X ray,CT,and ultrasonic examination were 51.4%(19/37)，87.5%(28/32) and 56.3%(9/16),respectively. Twenty-three cases were diagnosed by 2 or 3 examinations. There were signification differences between CT examination and X ray examination or ultrasonic examination (P<0.05). Forty-one diaphragmatic hernia cases were found hard to return during operations and 29.3% of them adhered with thoracic cavity. Nine cases were treated by surgery because of necrosis or strangulation. In this study,51 cases were cured(94.4%),3 cases died because of traumatic shock,severe head injury,and multiple organ dysfunction failure with an average injury severity score(ISS)of 42.4 points. ConclusionThe main diagnosis basis of TDR is double cavities after trauma and imaging examination. Early diagnosis,reasonable choices of surgical methods and active management of associated injuries are main concerns in clinical application.

【Key words】 diaphragm rupture; diagnosis; surgical treatment

作者單位： 450042 河南 鄭州，解放軍153中心醫(yī)院胸外科

創(chuàng)傷性膈肌破裂(traumatic diaphragmatic rupture,TDR)常合并全身多發(fā)性損傷，臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，易被其他臟器損傷的癥狀和體征所掩蓋，臨床救治不及時或處理措施不當(dāng)，常導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命。筆者回顧性分析1980年1月～2015年1月收治54例TDR的臨床資料，并就TDR的臨床表現(xiàn)特征及診治過程中值得注意的問題做一討論。

臨床資料

1一般資料

54例TDR中男性43例，女性11例；年齡7～68歲，平均(36±16.2)歲。閉合傷44例(道路交通傷26例，擠壓傷8例，墜落傷6例，砸壓傷4例。)，開放傷10例(銳器刺傷7例，彈片傷2例，槍彈傷1例。)。左側(cè)膈肌破裂48例，右側(cè)6例。傷后24h內(nèi)入院31例，24h以上～72h內(nèi)13例，72h以上～30d內(nèi)5例，30d以上～6個月內(nèi)3例，6個月以上2例，其中1例長達13年。合并創(chuàng)傷性休克、呼吸、循環(huán)功能障礙24例，顱腦損傷7例，肋骨骨折28例，血氣胸54例，肺挫裂傷11例，肝破裂5例，脾破裂9例，食管破裂1例，胃、腸破裂3例，脊柱壓縮性骨折8例，四肢骨折16例，骨盆骨折7例。ISS 14～66分，平均26．8分。本組根據(jù)受傷史及臨床表現(xiàn)(如胸痛、胸悶、呼吸困難、傷側(cè)呼吸音減弱或消失、胸部可聞及腸鳴音、縱隔向健側(cè)移位和上腹部疼痛、惡心、嘔吐、腹膜刺激征或腸梗阻表現(xiàn)等胸腹雙腔癥/癥候群)和X線、CT、超聲、鋇餐造影、胸腔鏡、氣腹造影、診斷性胸穿等檢查確診44例(其影像學(xué)特征主要是：縱隔向健側(cè)移位，傷側(cè)膈肌抬高或膈面模糊、完整性破壞，膈上出現(xiàn)空腔或?qū)嵸|(zhì)臟器陰影，患側(cè)線狀或弧狀肺不張，胸內(nèi)發(fā)現(xiàn)留置胃管或造影劑陰影，膈下胃泡影消失等)，清創(chuàng)時經(jīng)胸壁傷口探查發(fā)現(xiàn)2例，因合并其它臟器損傷剖胸、剖腹探查時確認(rèn)8例。

2治療方法

經(jīng)胸手術(shù)36例，剖腹手術(shù)17例，胸腹兩切口1例。疝入臟器還納和(或)膈肌破裂口直接縫合修復(fù)52例，膈肌周邊上移適當(dāng)位置與肋間肌縫合固定2例。24例合并創(chuàng)傷性休克或呼吸、循環(huán)功能障礙的患者，救治中給予氣管插管、機械通氣和綜合抗休克救治措施等，合并其他臟器損傷的患者及時請相關(guān)科室會診并協(xié)助處理。

結(jié)果

54例TDR患者住院后檢查證實41例發(fā)生膈疝(75.9%)，其中閉合性損傷44例中發(fā)生膈疝40例(90.9%)，10例開放傷中發(fā)生膈疝1例(10.0%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；患者傷后或入院24h內(nèi)未能確診31例(57.4%),院內(nèi)延遲診斷8例(14.8%),院外延誤診斷23例(42.6%) (包括5例傷后24h內(nèi)未到正規(guī)醫(yī)院就診的患者)(P<0.01)；普通X線膈疝檢出率為51.4%(19/37)，CT或增強CT檢查陽性率87.5%(28/32)，B超檢診準(zhǔn)確率56.3%(9/16)，其中23例經(jīng)兩種以上檢查手段確診，CT組與X線、B超組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；41例膈疝均不同程度發(fā)生嵌頓，其中29.3%(12/41)與鄰近臟器形成粘連，9例因疝入胸腔臟器破裂或發(fā)生絞窄、壞死而行手術(shù)切除。本組治愈51例(94．4%)，因創(chuàng)傷性休克、重型顱腦損傷合并多器官功能衰竭死亡3例(5．6%)。3例死亡患者ISS平均值42.4分。

討論

1TDR 的臨床表現(xiàn)特點及檢診方法的選擇

TDR常合并其他臟器損傷，臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，在未形成膈疝之前，早期診斷有一定的困難。本組病例分析結(jié)果提示臨床應(yīng)高度警惕發(fā)生膈肌破裂： (1) 突然暴力(如擠壓傷、交通傷、墜落傷等)致胸、腹部嚴(yán)重?fù)p傷； (2) 患者傷后出現(xiàn)呼吸、消化兩個系統(tǒng)的癥狀和體征(即胸腹雙腔癥/征候群)，且很快發(fā)生休克或呼吸、循環(huán)障礙； (3) 下胸部銳器刺傷或穿透胸腹兩腔的槍彈傷。Reiff等[1]研究發(fā)現(xiàn)道路交通傷患者如合并胸主動脈破裂、骨盆骨折、肝脾破裂等，發(fā)生膈肌破裂的概率高達68%～89%。患者胸腹部創(chuàng)傷后如出現(xiàn)膈肌破裂及膈疝特征性影像學(xué)表現(xiàn)，臨床結(jié)合癥狀和體征即可做出診斷或鑒別診斷。Gao等[2]提出“越位征(offside sign)”是診斷膈肌破裂的重要依據(jù)。文獻報道75%的TDR普通X線檢查有異常表現(xiàn)[3]，而CT或增強CT檢查更不失為較理想的檢診手段，本組TDR普通X線、CT檢診準(zhǔn)確率分別為54.4%和87.5%，但兩種檢查方法均不能顯示膈肌破裂客觀情況。床旁B超檢查最適合于難以搬動的危重病人，其聲像圖特征是膈肌模糊不清或局限性缺損，胸內(nèi)發(fā)現(xiàn)與腹部相連的實性或囊性臟器陰影。X線、CT檢查和消化道鋇劑造影等對傷勢較輕或潛伏期、慢性期的患者比較安全。電視胸腔鏡技術(shù)在TDR的診斷和手術(shù)修復(fù)方面取得良好效果[4]，氣腹造影目前已很少應(yīng)用，診斷性胸腔穿刺應(yīng)慎重選擇，如意外抽出消化道液體即可確診，但需立即手術(shù)以防導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

2TDR檢診時值得注意的問題

TDR延誤診斷率高達50%左右[3]，本組院內(nèi)、外延誤診斷率分別為14.8%(8/54)和42.6%(23/54),足以引起臨床的高度重視。造成TDR延誤診斷的主要原因： (1) 既往史詢問不詳細(xì)或患者對受傷史記憶不清，直接影響臨床對TDR的分析和判斷。更有甚者膈疝診斷已經(jīng)明確，但患者始終否認(rèn)有創(chuàng)傷史，這給TDR的早期診斷和鑒別診斷造成很大的困難。本組1例TDR曾誤診為慢性胃炎等疾病長達10余年，來院就醫(yī)經(jīng)上消化道鋇餐造影檢查確診，經(jīng)反復(fù)詢問病人方回憶起13年前曾有高處墜落傷史。(2) 重視火器傷和銳器傷的傷道部位和走行。第四肋骨以下胸部彈片傷或銳器刺傷，造成膈肌損傷的可能性很大，臨床切勿簡單清創(chuàng)縫合或放置閉式引流，務(wù)必排除是否有膈肌破裂。而槍彈傷射速高、損傷大，進入人體內(nèi)后易改變方向，如傷道、走行分析不透，最易發(fā)生誤診或漏診。本組1例參加自衛(wèi)反擊戰(zhàn)的傷員，子彈經(jīng)左肩穿透膈肌存留腹腔，傷后兩次剖腹行臟器破裂修補和彈頭取出術(shù)，但均未發(fā)現(xiàn)膈肌破裂，1年后發(fā)生絞窄性膈疝及疝入臟器壞死，被迫行賁門、胃底和橫結(jié)腸部分切除術(shù)。(3) 傷情復(fù)雜掩蓋癥狀，未能及時手術(shù)探查。TDR常合并全身多臟器損傷，臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，傷情綜合分析不透，未能及時手術(shù)探查，易掩蓋本癥而造成漏診。而對伴有嚴(yán)重呼吸、循環(huán)功能障礙的患者，臨床常困于挽救病人生命，無暇顧及或傷情不允許進行詳細(xì)檢查，也是造成延、誤診斷的重要原因。(4) 不熟悉該癥的影像學(xué)特征，臨床未能重點系統(tǒng)檢查或追蹤觀察。TDR根據(jù)普通X線或CT、超聲等檢查多能作出較準(zhǔn)確的判斷，而單純性膈肌破裂可令患者平臥或頭低腳高位并腹部加壓，或許增加膈疝形成和發(fā)現(xiàn)的機會；另外血胸引流后再行X線或CT檢查，亦可增加膈疝陽性征象的發(fā)現(xiàn)率。多種檢診手段聯(lián)合、反復(fù)細(xì)致的查體及影像學(xué)檢查，對嚴(yán)重胸腹聯(lián)合傷患者顯得更為重要[5]。陶軍華、曹和濤等[6-7]采用多層螺旋CT(MSCT)多平面重組對TDR診斷進行了研究，認(rèn)為MSCT具有掃描速度快，Z軸方向空間分辨率高、膈肌連續(xù)性中斷及破口形態(tài)顯示清晰的優(yōu)點，可對TDR的早期診斷提供較大的幫助。而血胸未引流之前超聲探查胸部，借助液體聲窗“疝入”臟器顯像更為清晰[8]，電視胸腔鏡對TDR的診治可謂“金標(biāo)準(zhǔn)” 技術(shù)，有望成為一種準(zhǔn)確、快捷、診斷、修復(fù)膈肌破裂的新手段[4,9]。

3TDR救治過程中值得重視的問題

TDR不能自愈，臨床一經(jīng)確診，就應(yīng)盡快手術(shù)，避免疝入臟器發(fā)生嵌頓、壞死、穿孔導(dǎo)致嚴(yán)重后果。TDR救治中值得注意的問題： (1) TDR常合并多發(fā)傷或復(fù)合傷，臨床必須遵循“輕緩重急”的救治原則，迅速糾正致命性的創(chuàng)傷性休克和呼吸、循環(huán)功能紊亂，有效控制因臟器破裂引起的大出血，而后再處理空腔臟器破裂及其所致的污染。(2) 第四肋骨以下胸背部刺傷或彈片傷，在清創(chuàng)縫合或放置胸腔閉式引流管之前，用手指盡可能觸摸膈肌，如捫及膈肌破裂口或疝入臟器即可確診(本組手指觸摸發(fā)現(xiàn)2例，其中1例合并肝損傷，隨擴大胸部切口修復(fù))。(3) TDR手術(shù)選擇氣管插管靜脈復(fù)合麻醉比較安全，但輔助換氣時切勿強力過度換氣 ，避免使受壓縮肺膨脹，縱隔急劇向健側(cè)移位或心臟、血管扭曲，心排血量銳減而發(fā)生心臟停搏。本組1例右側(cè)膈肌周邊廣泛撕脫患者，入院時頸胸部廣泛皮下氣腫，浮動胸伴嚴(yán)重呼吸困難，經(jīng)抗休克及放置胸腔閉式引流等處理病情無改善，決定急診手術(shù)探查，麻醉過程中突發(fā)心跳呼吸驟停，經(jīng)緊急開胸、心臟按壓等復(fù)蘇成功，術(shù)中見膈肌自前、側(cè)胸壁廣泛撕脫，全肝、橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜、部分空腸疝入胸腔，還納后將膈肌周邊上移與肋間肌縫合固定，妥善處理其他合并傷，術(shù)后行氣管切開等治療，患者住院36d痊愈。(4) TDR 合并其他臟器隱蔽性損傷，必須引起臨床的高度警惕，如發(fā)現(xiàn)較晚或采取措施不當(dāng)常導(dǎo)致嚴(yán)重后果，本組死亡3例均與此因素有關(guān)。筆者曾遇1例左側(cè)膈疝患者，入院當(dāng)日確診并經(jīng)左胸手術(shù)修復(fù)，術(shù)后7d因右胸腔積液穿刺抽出胃液，后經(jīng)泛影葡胺造影證實為食管破裂，該患者雖經(jīng)再次開右胸治愈，但術(shù)后并發(fā)癥、住院時間明顯增多、延長。(5) TDR的外科手術(shù)問題： ① 胸部開放性損傷、胸內(nèi)臟器嚴(yán)重?fù)p傷或伴有活動性出血、右側(cè)膈肌破裂及膈疝、疝入胸腔臟器穿孔或破裂、胸腔鏡檢查證實需經(jīng)胸手術(shù)的患者(如膈肌缺損面積較大等)，采用經(jīng)胸切口完成手術(shù)更為方便、安全。② 經(jīng)檢查胸部臟器損傷較輕(不需要開胸手術(shù))、TDR合并其他腹部臟器損傷或出現(xiàn)腹膜刺激征、腹部開放性損傷或火器傷、急性膈肌破裂或部分慢性期膈疝(如癥狀較輕且未發(fā)生過嵌頓)，選用剖腹手術(shù)較為合理有效。③ 胸腹聯(lián)合切口創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后咳嗽排痰，且有發(fā)生胸骨、肋軟骨炎的危險，故盡量選擇少用或不用。筆者收治1例TDR行胸腹聯(lián)合切口術(shù)后并發(fā)肋軟骨、胸骨骨髓炎的患者，曾先后行6次清創(chuàng)術(shù)無果，后采用“火巷”式手術(shù)和編織鋼絲網(wǎng)修復(fù)胸壁缺損治愈。④ 膈肌破裂大多可直接縫合修補，如缺損較大或膈肌萎縮可用自體闊筋膜或人造植物修復(fù)，膈肌周邊撕脫可將其上移合適位置與肋間肌或肋骨縫合固定。⑤ Shatney、Bergeron等[10～11]認(rèn)為膈肌破口<2cm可自行愈合，并對主張積極手術(shù)的觀點提出異議。筆者認(rèn)為膈肌破裂口不論大小均應(yīng)按急癥手術(shù)修復(fù)，裂口越小形成膈疝后發(fā)生嵌頓、絞窄和壞死的概率越高，本組1例槍彈傷的教訓(xùn)極深。秦力軍[12]報告TDR早期診斷、早期手術(shù)與延誤診斷、延期手術(shù)的死亡率分別為8．6%和43．5%。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

(收稿日期：2015-09-21； 修回日期： 2015-11-09)

通訊作者：李保田，E-mail: libting292@sina.com

【中圖分類號】R 655.5

【文獻標(biāo)識碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.01.002

文章編號：1009-4237(2016)01-0006-04