總額控制下醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理方法探討

陳偉文 佛山市中醫(yī)院

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總額控制下醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理方法探討

陳偉文 佛山市中醫(yī)院

摘 要：總額控制是醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成的對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的約定，主要是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行控制?？傤~控制是一種一項(xiàng)三贏的制度，能夠?qū)崿F(xiàn)參保患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)的持續(xù)進(jìn)步與發(fā)展。但是在總額控制下，醫(yī)院的醫(yī)保管理還存在著一定的問(wèn)題，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得不到提升與滿足，因此需要采用精細(xì)化的管理方法，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保以及患者的共贏。本文就總額控制下醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理方法進(jìn)行分析和研究。

關(guān)鍵詞：總額控制 醫(yī)院醫(yī)保 精細(xì)化管理

2012年12月4日，我國(guó)人保部、財(cái)政部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》，要求醫(yī)院建立合理適度的“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、控制成本的積極性，以此控制基本醫(yī)藥付費(fèi)總額[1]。促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展，醫(yī)保順利推進(jìn)，合理控制患者費(fèi)用。精細(xì)化管理在醫(yī)保費(fèi)用管理過(guò)程中能夠深入到每一環(huán)節(jié)，減少成本，控制風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)院的工作效率以及經(jīng)濟(jì)效益得到提升。

一、醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的分析

總額控制下的醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理能夠使精細(xì)化管理的目標(biāo)、計(jì)劃得以明確，精細(xì)化管理注重細(xì)節(jié)、過(guò)程、落實(shí)、質(zhì)量以及效果。完善管理組織以及制度建立，建立醫(yī)保管理小組，明確了總額控制管理的獎(jiǎng)懲方法、醫(yī)保違規(guī)的處罰形式等，使精細(xì)化管理能夠得到制度上的保障，工作開(kāi)展有據(jù)可依。而且當(dāng)前信息化建設(shè)不斷加深，電子病歷、臨床路徑模板等的開(kāi)發(fā)應(yīng)用，智能化醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控系統(tǒng)建立使得醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用有了科學(xué)的信息作為前提和基礎(chǔ)[2]。

醫(yī)院的總額控制管理除了具備上述的優(yōu)勢(shì)外，還有一定的不足，雖然醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理能夠?qū)︶t(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)進(jìn)行有效地控制，但是醫(yī)院業(yè)務(wù)的總收入也受到了一定的制約，如果費(fèi)用超標(biāo)，根據(jù)比例分擔(dān)法，醫(yī)院還是有一定的虧損的。同時(shí)，精細(xì)化管理的相關(guān)措施也不夠全面和完善，應(yīng)加強(qiáng)宣傳與學(xué)習(xí)，提高醫(yī)生對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)識(shí)和了解，進(jìn)一步優(yōu)化精細(xì)化管理的流程，使醫(yī)保費(fèi)用管理的目標(biāo)以及指標(biāo)等得到完善，促進(jìn)監(jiān)督管理工作的加強(qiáng)。

醫(yī)?？傤~能夠使醫(yī)院的精細(xì)化管理?yè)碛辛己玫陌l(fā)展時(shí)機(jī)，國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)以及研究成果能夠?yàn)榫?xì)化管理提供科學(xué)的理論指導(dǎo)，學(xué)習(xí)相關(guān)資料以及案例，彌補(bǔ)自己的不足。并以此對(duì)醫(yī)院的發(fā)展模式進(jìn)行調(diào)整，轉(zhuǎn)變粗放式的管理模式，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，科學(xué)進(jìn)行藥材的使用，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)進(jìn)行合理的控制，減少患者看病就醫(yī)的負(fù)擔(dān)，能夠使更多的患者到醫(yī)院就醫(yī)。還能夠凝聚眾多技術(shù)水平、業(yè)務(wù)能力比較高的人才，使醫(yī)院的精細(xì)化管理得以順利的推進(jìn)和實(shí)施。高素質(zhì)人才隊(duì)伍的建設(shè)能夠使醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的精細(xì)化管理具備一定的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)良好的發(fā)展。

二、總額控制下醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的有效方法

當(dāng)前，我院總額控制下的醫(yī)保精細(xì)化管理已經(jīng)落實(shí)與開(kāi)展，并制定了一系列的措施：

1.實(shí)行科室醫(yī)保預(yù)算管理措施，制定月度科室分配總額計(jì)劃。實(shí)施兩年以來(lái)收到很好成效，達(dá)到理想效果。

2.依托計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)綜合本地醫(yī)保管理政策規(guī)定，把受限藥申請(qǐng)、十五天重入院病人申請(qǐng)、外傷申請(qǐng)等項(xiàng)目直接嵌入到醫(yī)生工作站，減少人為差錯(cuò)。

3.購(gòu)買(mǎi)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理與監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行事中、事后分析，對(duì)醫(yī)保診療過(guò)程全監(jiān)控。為臨床醫(yī)生提供在院病人費(fèi)用預(yù)結(jié)算信息，方便臨床對(duì)醫(yī)保患者管理。對(duì)大額病人、特殊病人、單病種病人等具體做分析。

4.對(duì)骨科指定手術(shù)住院、惡性腫瘤住院、重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、人工晶體植入等單病種項(xiàng)目深入研究費(fèi)用管理措施。改變以往不區(qū)分病種的做法，是精細(xì)化管理的體現(xiàn)。

5.經(jīng)常下科室進(jìn)行醫(yī)保情況分析指導(dǎo)和政策宣傳。醫(yī)保政策日新日變，需要醫(yī)?？乒芾砣藛T吃透了政策再分科室傳達(dá)落實(shí)。

6.每月在OA上通報(bào)臨床科室費(fèi)用控制情況，對(duì)自費(fèi)藥品比例和不納入費(fèi)用比例進(jìn)行月度考核。制定措施減少貴重藥品和高值耗材的使用。

除此之外，還應(yīng)明確住院成本控制的相關(guān)目標(biāo)，對(duì)相關(guān)的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行分析和預(yù)留，明確醫(yī)院內(nèi)部總額控制的主要人群，從全院、科室、醫(yī)生、患者的縱向角度，以及臨床科室、后勤科室、醫(yī)技科室等橫向角度對(duì)科室和人員進(jìn)行歸類合并，并依據(jù)相同科室、相同職稱的平均額度對(duì)進(jìn)修、新入職人員的數(shù)據(jù)缺失進(jìn)行彌補(bǔ)，促進(jìn)指標(biāo)的合理性。然后依據(jù)以往的數(shù)據(jù)，給予其預(yù)增比例、風(fēng)險(xiǎn)值，再進(jìn)行推算[3]，醫(yī)療組作為住院分解指標(biāo)，明確效率，了解住院的人數(shù)、天數(shù)、重復(fù)就診率、住院?jiǎn)尾》N費(fèi)用等，從而明確住院費(fèi)用的管理目標(biāo)，并傳達(dá)下去。

強(qiáng)化藥品管理，對(duì)于一些使用量比較大、臨床價(jià)格比較高，比較容易隨意使用的醫(yī)保限用的藥品，或者是不在目錄中的藥品，根據(jù)住院病區(qū)，在審批后使用。醫(yī)院開(kāi)處方的權(quán)限需要進(jìn)行限制，對(duì)輔助藥品使用的數(shù)量以及種類等進(jìn)行嚴(yán)格的控制，做好藥品管理工作，使臨床用藥進(jìn)一步規(guī)范合理，對(duì)藥品的費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格的控制。

對(duì)于醫(yī)用耗材應(yīng)使用科學(xué)的招標(biāo)方式進(jìn)行采購(gòu)，通過(guò)告知審批制度實(shí)現(xiàn)高額診療的項(xiàng)目以及高值耗材的使用，從而使診斷治療更加合理，減少耗材成本。

三、結(jié)束語(yǔ)

總額控制下的醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理能夠避免一些醫(yī)院出現(xiàn)拒收病人、醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高、分解服務(wù)等現(xiàn)象，精細(xì)化管理能夠促調(diào)整醫(yī)院的發(fā)展方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的高效利用，避免醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？傤~控制下的醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理在面對(duì)一定的優(yōu)勢(shì)和不足時(shí)，也能夠?yàn)獒t(yī)院的發(fā)展創(chuàng)造良好的機(jī)遇，因此需要高度重視。

參考文獻(xiàn)：

[1]王建國(guó),趙磊,尹國(guó),王紅宇.總額預(yù)付下醫(yī)院如何開(kāi)展精細(xì)化管理[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2015,06:52-54.

[2]謝紅兵,涂饒萍,林智平.總額控制下醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的實(shí)踐分析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2015,07:39-41.

[3]田耕,焦衛(wèi)平,趙國(guó)光,鄭向君,吉訓(xùn)明.基于北京市某醫(yī)院門(mén)急診指標(biāo)的總額預(yù)付制下醫(yī)院精細(xì)化管理探析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2013,12:58-61.