標(biāo)準(zhǔn)化程序在降低臨時(shí)血液透析導(dǎo)管感染率中的應(yīng)用

柳佳

標(biāo)準(zhǔn)化程序在降低臨時(shí)血液透析導(dǎo)管感染率中的應(yīng)用

柳佳

目的 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化程序規(guī)范護(hù)士操作流程，降低血液透析患者臨時(shí)導(dǎo)管相關(guān)感染率。方法 選擇臨時(shí)血液透析導(dǎo)管進(jìn)行血液透析的患者92例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組進(jìn)行血液透析的常規(guī)管理，觀察組通過制定血液透析導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)化程序管理，比較兩組導(dǎo)管感染率差異。結(jié)果 對(duì)照組血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染5例，感染率10.9%。觀察組血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染2例，感染率4.3%。結(jié)論 通過標(biāo)準(zhǔn)化程序的實(shí)施，能有效降低血液透析臨時(shí)導(dǎo)管相關(guān)感染率。

標(biāo)準(zhǔn)化程序 臨時(shí)血液透析導(dǎo)管 感染率

血液透析是用于急慢性腎衰竭患者的一種有效的替代治療方法。穩(wěn)定安全的血管通路是每次血液透析正常進(jìn)行的保證。臨時(shí)血液透析置管因其簡(jiǎn)便、快捷、減少反復(fù)穿刺的痛苦、破壞性小等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于緊急血液透析、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟前、腎移植前的過渡。但導(dǎo)管留置期間的并發(fā)癥較多，感染是常見的并發(fā)癥，各種原因?qū)е碌母腥臼茄和肝龌颊叩牡诙凰劳鲈颍?］。作者應(yīng)用血液透析導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)化程序降低臨時(shí)血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染率獲得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年1月至2014年12月收治的使用臨時(shí)血液透析導(dǎo)管的患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲。（2）符合血液透析適應(yīng)證。（3）意識(shí)清楚，有正常溝通能力。（4）既往無拔管行為及傾向。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并發(fā)其他感染性疾病。（2）各種原因?qū)е虏贿x擇留置臨時(shí)導(dǎo)管患者。2013年入選患者為對(duì)照組，2014年入選患者為觀察組。對(duì)照組46例，男31例，女15例；平均年齡（51±8）歲。頸內(nèi)靜脈36例、股靜脈10例。觀察組46例，男34例，女12例；平均年齡（53±7）歲，頸內(nèi)靜脈35例、股靜脈11例。兩組患者均使用德國(guó)GAMBRO公司生產(chǎn)的帶滌綸套雙腔臨時(shí)血液透析導(dǎo)管、一次性透析管路和透析器。兩組在性別、年齡、置管部位等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組：血液透析操作遵循常規(guī)血液透析導(dǎo)管管理。內(nèi)容包括：心理護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)士操作培訓(xùn)、體外循環(huán)的護(hù)理、健康宣教。觀察組：在常規(guī)管理基礎(chǔ)上嚴(yán)格遵循透析導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)化程序。（1）《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》內(nèi)容如下：①置管時(shí)：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)鋪大無菌單。嚴(yán)格按照《手衛(wèi)生管理制度與操作規(guī)范》，認(rèn)真洗手并戴無菌手套，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。②置管后：使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)使用無菌紗布覆蓋。并定期更換敷料，無菌紗布1次/2d，無菌透明敷料1～2次/周，如紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)立即更換。醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。保持導(dǎo)管連接口的清潔，使用前應(yīng)用含碘消毒劑消毒。告知患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染或出現(xiàn)導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。必要時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。（2）《血液透析患者導(dǎo)管臨床護(hù)理程序》內(nèi)容如下：①評(píng)估并記錄患者生命體征。②患者插管前保持局部皮膚清潔。插管時(shí)，嚴(yán)格按照插管流程，規(guī)定醫(yī)務(wù)人員穿手術(shù)衣、鋪無菌大鋪巾、無菌洞巾。插管前消毒皮膚時(shí)使用PVP碘伏。根據(jù)臨時(shí)插管位置相關(guān)感染的危險(xiǎn)性依次為鎖骨下靜脈＜頸內(nèi)靜脈＜股靜脈［2］。以患者血管條件選擇臨時(shí)插管位置，一般置入深度13cm，置管成功后，局部縫合固定，無菌紗布包扎后準(zhǔn)備血液透析。③血液透析操作前后必須使用滅菌消毒液洗手、血液透析中戴橡膠手套進(jìn)行操作，如被污染及時(shí)更換。根據(jù)醫(yī)囑將血液透析機(jī)上參數(shù)調(diào)整完畢，選擇透析模式縮短患者等待時(shí)間。④消毒臨時(shí)插管處時(shí)，仔細(xì)觀察有無滲血、滲液、周圍皮膚皮溫及有無紅腫情況，如有上述情況及時(shí)對(duì)癥處理。取下導(dǎo)管處敷料，戴無菌手套，在置管處鋪無菌治療巾，用5%碘伏消毒導(dǎo)管口及周圍皮膚，用碘伏消毒穿刺部位，主要利用碘伏對(duì)細(xì)菌、芽孢、病毒等均有較強(qiáng)的殺滅作用及逐漸釋放的碘的性能，以起到持續(xù)滅菌的效果［3］。用碘伏消毒導(dǎo)管口，取下肝素帽再次雙重消毒導(dǎo)管口，特別是接頭螺紋處，必須把血痂清除干凈，防止細(xì)菌繁殖生長(zhǎng)［4］，連接無菌注射器，打開夾子，抽出導(dǎo)管內(nèi)的封管肝素和可能形成的血栓。嚴(yán)格無菌操作，盡量減少透析過程中反復(fù)多次的操作連接，避免導(dǎo)管口長(zhǎng)時(shí)間暴露與開放，導(dǎo)管接口處用無菌敷料保護(hù)，控制不必要的人員流動(dòng)［5］。在靜脈端注入抗凝劑后連接上機(jī)。透析過程中按照蝶形法牢固固定血液透析管路，導(dǎo)管與管路連接處用無菌敷料覆蓋，遵醫(yī)囑給藥，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征調(diào)整參數(shù)并及時(shí)記錄。⑤由于臨時(shí)管插管的位置問題，在血液透析中會(huì)出現(xiàn)引血不暢機(jī)器報(bào)警情況，處理時(shí)，用開口的無菌紗布包裹好臨時(shí)管插管處，戴無菌手套轉(zhuǎn)動(dòng)和調(diào)節(jié)臨時(shí)管位置，達(dá)到合適位置后固定妥。⑥透析結(jié)束時(shí)戴無菌手套，用碘伏消毒導(dǎo)管口及螺紋處2遍，以脈沖式注入0.9%氯化鈉20ml再注入相應(yīng)封管液，在注入封管液的同時(shí)立即關(guān)閉管道，蓋上一次性肝素帽，用無菌敷料包裹并妥善固定。⑦觀察臨時(shí)導(dǎo)管插管后24h是否有滲液、出血等原因進(jìn)行分析和處理。

1.3觀察指標(biāo) （1）患者置管后無抗生素使用情況下體溫升高例數(shù)。（2）血液透析期間考慮導(dǎo)管感染使用抗生素的時(shí)間。（3）因感染使用抗生素?zé)o效拔管例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件。計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者臨床指標(biāo)比較 見表1。

表1　兩組患者臨床指標(biāo)比較（x±s）

3　討論

3.1標(biāo)準(zhǔn)化程序有效降低感染風(fēng)險(xiǎn) 感染是血液透析患者最主要和最常見的并發(fā)癥之一，病死率15%～38%［6］。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管感染與護(hù)理管理有重要關(guān)系［7］。因此，在血液透析患者的導(dǎo)管管理中，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化程序管理，突出重點(diǎn)明顯降低導(dǎo)管感染率。

3.2標(biāo)準(zhǔn)化程序提高臨床護(hù)理水平 標(biāo)準(zhǔn)化程序?yàn)榕R床護(hù)理人員提供具有可操作性的護(hù)理實(shí)踐程序，用具體、明確、可操作的量化標(biāo)準(zhǔn)，取代籠統(tǒng)、模糊的管理要求，避免在實(shí)施導(dǎo)管護(hù)理行為時(shí)由于知識(shí)水平、應(yīng)急能力的差異性而導(dǎo)致的護(hù)理不一致，確保導(dǎo)管護(hù)理同質(zhì)化，提高導(dǎo)管護(hù)理行為的可靠性和一致性［8］。

3.3標(biāo)準(zhǔn)化程序提升護(hù)理服務(wù)水平 制定規(guī)程之前，臨床護(hù)理人員個(gè)人素質(zhì)決定護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。如患者上機(jī)時(shí)間、消毒穿刺部位及導(dǎo)管口的方法、導(dǎo)管及管路的固定、透后導(dǎo)管維護(hù)及保養(yǎng)。血液透析導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)化程序制定后組織全科護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，規(guī)范操作，減少不同護(hù)士主觀判斷的差異性，使不同患者均能得到標(biāo)準(zhǔn)一致的護(hù)理服務(wù)水平。

導(dǎo)管感染是血液透析的常見并發(fā)癥，也是透析患者被迫拔管的主要原因。在此基礎(chǔ)上，制定完善的管理制度，規(guī)范操作能有效的控制導(dǎo)管感染的發(fā)生。

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3鐘華.中心靜脈插管引起感染的主要因素及控制措施.護(hù)理研究，2001，15（6）：317～318.

4呂海蓮，黃玲，熊禮佳，等.細(xì)節(jié)管理對(duì)減少長(zhǎng)期留置血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染的效果觀察.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2014，9（4）：431～433.

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7蔡惠群，陳恒燕，曹惠玲，等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)減少維持性血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染的效果觀察.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥雜志，2013，20（5）：123.

8樊小朋，周凱云，朱小英，等.導(dǎo)管護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化程序的建立及臨床應(yīng)用.護(hù)理學(xué)雜志，2014：29（20）：1～4.

311203 武警浙江省邊防總隊(duì)醫(yī)院腎內(nèi)科