社區(qū)原發(fā)性高血壓自我管理小組對居民的積極影響

吳龍玉 陳云華 盧廣娟2

提要：原發(fā)性高血壓是冠心病和（或）腦卒中最主要的危險因素之一。除了對確診為原發(fā)性高血壓患者進行積極有效的治療外，更應該對血壓正常、偏高及臨界高血壓群體進行健康宣教。通過多年的社區(qū)醫(yī)療實踐表明，建立社區(qū)原發(fā)性高血壓自我管理小組，是積極預防和控制原發(fā)性高血壓，降低心腦血管疾病發(fā)生的有效手段之一。

關鍵詞：社區(qū)高血壓?。蛔晕夜芾?；積極影響

自Framingham研究以來，多項前瞻性研究表明，原發(fā)性高血壓不論是穩(wěn)定的還是不穩(wěn)定的、收縮期或是舒張期、輕度或者是重度，在任何年齡、性別，都是冠心病和（或）腦卒中最主要的危險因素之一[1] 。原發(fā)性高血壓防治指南將最佳血壓水平定為收縮壓/舒張壓低于120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；正常定為﹤130/85 mmHg，而﹥140/90 mmHg即診斷為原發(fā)性高血壓[1]。血壓高與冠心病、腦卒中發(fā)病的關系并不僅僅只限于達到高血壓病的水平者，目前認為正常偏高的血壓水平時，冠心病和/或腦卒中的發(fā)病率已顯著上升，為了預防心、腦血管疾病的發(fā)生，除了對確定為原發(fā)性高血壓的患者進行積極有效的治療外，更應該對血壓正常、偏高及臨界高血壓群體進行健康宣教，積極防治，預防和控制原發(fā)高血壓病是降低心、腦血管疾病死亡率的主要措施。

1. 社區(qū)原發(fā)性高血壓病自我管理小組的建立

本中心為了提高全民健康，尤其是對慢性病患者進行了規(guī)范化管理，除了建立居民健康檔案以外，還建立了慢病檔案。為了提高慢病控制率，減少心、腦血管事件的發(fā)生，本中心從2012～2014年連續(xù)3年建立了社區(qū)高血壓病自我管理小組共三期。連續(xù)3年從管理的4個社區(qū)（勞動村、民主村、直港和解放臺社區(qū)）中選2個社區(qū)（勞動村和民主村社區(qū)）建立高血壓病自我管理小組，每期高血壓病自我管理小組有成員16人，三期共48人，全部由高中以上文化且遵醫(yī)行為較好的樓棟長、居委會退休職工、退休干部、退休教師以及退休醫(yī)護人員組成，并從中選取一名居委會退休職工擔任組長，一名退休醫(yī)護人員擔任副組長。

2.建立社區(qū)高血壓病自我管理小組的目的

建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”的居民自防自控高血壓病的工作模式，就是讓社區(qū)高血壓病自我管理成員回到群眾中去，并把學到的高血壓病防控知識與居民共同分享，形成全民參與，提高健康知識普及率，養(yǎng)成健康的生活方式和行為。

3.社區(qū)高血壓病自我管理小組實施方案

本中心對社區(qū)高血壓病自我管理小組安排了六次課，第一次課每個成員都填寫了高血壓病患者健康管理評估表、高血壓病防治相關知識的知曉情況，每次課都剔出了以往傳統(tǒng)講座式的培訓方式，我們讓所有組員首先圍成一個圓圈，組長和副組長帶頭花一部分時間來討論每位成員填寫的自我監(jiān)測記錄表 （內容包括高血壓病藥物使用情況、膳食情況、身體活動情況以及血壓），對于一些不合理的用藥、膳食以及活動情況等，醫(yī)生給予糾正，組員之間就相互督促改正。接著根據(jù)患者針對高血壓病的重點需求進行相互交流，在需要的時候用大白紙演示給組員觀看。最后一次課填寫了高血壓病患者健康管理評估表，并且還對參加課程培訓的高血壓病人作了一次問卷調查，以便評估課程前后的效果。

4.社區(qū)高血壓病自我管理小組對居民的積極影響

社區(qū)高血壓病自我管理小組是以自我學習管理為主，在每次的交流中我站醫(yī)生與小組成員一起制定個人行為干預計劃、開展相互交流，采用多種形式引導小組成員進行自我總結和反思，有利于小組成員互相學習、取長補短、控制血壓。經(jīng)過三期實踐，取得了顯著的效果，48名組員中，現(xiàn)在90%的高血壓患者血壓得到了穩(wěn)定，大家對高血壓病的認識提高了許多。

同時，社區(qū)高血壓病自我管理小組也是一個宣講團，他們把膳食、運動以及用藥知識與家人、朋友以及周圍居民通過聊天有意識地進行宣傳、分享。

社區(qū)高血壓病自我管理小組成員在飲食方面，90%的高血壓病患者在給家人做飯時就把交流學到的知識用于實踐，在吃飯時或者飯后就把合理膳食與家人分享，在和朋友以及周圍居民一同買菜時又把合理膳食與他們分享。每天計劃膳食時嘴上都在念一、二、三、四、五；紅、黃、綠、白、黑這十個字，還會給他人講解這十個字的具體含意。社區(qū)高血壓病自我管理小組成員在運動方面，記住了三個字——三、五、七，并耐心的給其他老年運動朋友講解具體怎樣去做。社區(qū)高血壓病自我管理小組成員在用藥方面自己掌握了以后，還教育其他居民要做到用藥五大方面，堅持用藥個體化，平穩(wěn)降壓以便減少對血管內皮損傷。每天監(jiān)測血壓，每次看病時都要把最近監(jiān)測的血壓記錄帶給醫(yī)生，讓醫(yī)生為自己制定個體化治療方案。合理的膳食、積極健康的運動、良好的用藥習慣，對于自己、家人、朋友和鄰居預防和改善慢性病都有積極作用。

通過三期的社區(qū)高血壓自我管理小組活動的開展后調查發(fā)現(xiàn)，提高了居民對高血壓病的認識，知道了高血壓病是終身病，需要終身服藥控制，并且知道了高血壓病并不可怕，高血壓病不是絕癥，高血壓病是可以控制的，只要按照醫(yī)生的醫(yī)囑規(guī)律服藥，高血壓病人與其他人是一樣的，組員們改變了以前斷斷續(xù)續(xù)服藥的習慣，并且有幾項較難掌握的高血壓病知識提高最明顯。目前開展了社區(qū)高血壓病自我管理小組活動的兩個社區(qū)（勞動村和民主村社區(qū)）的高血壓病的血壓控制率從48%提高到了73%，高血壓病患者血壓測量和按醫(yī)囑服藥提高到了98%，合理膳食由55%提高到了95%。而沒有開展社區(qū)高血壓病自我管理小組活動的兩個社區(qū)（直港和解放臺社區(qū)）的高血壓病患者的血壓控制率僅為50%。通過四個社區(qū)的對比，我們認為開展社區(qū)高血壓病自我管理小組活動對整個社區(qū)居民健康有積極促進的作用。

社區(qū)高血壓病自我管理小組活動，內容貼近生活，生動形象，患者血壓控制好了后，頭也沒有以前那么暈了，主動參加鍛煉的時間也多了，改掉了以前的一些不良的生活習慣，他們正確的用藥習慣、健康的生活方式、良好的心態(tài)影響了家人、社區(qū)居民以及朋友，降低了高血壓病的發(fā)生，對提高全民健康有極大的促進作用。

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