40例乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)手術(shù)治療體會(huì)

馬慶國

【摘要】目的：探討乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的診斷及手術(shù)治療。方法：對40例乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者均行外科手術(shù)治療臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：所有患者手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間110～140min，住院時(shí)間18～22d。所有患者均治愈，切口感染2例。結(jié)論：復(fù)雜的乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)及合并休克、腹膜炎、腸壞死或有壞死趨勢者；對于非手術(shù)療法無效者，一些非手術(shù)療法復(fù)位雖然成功，但為達(dá)到根治目的，也應(yīng)給于擇期乙狀結(jié)腸切除術(shù)。

【關(guān)鍵詞】結(jié)腸扭轉(zhuǎn)；乙狀結(jié)腸切除術(shù)；手術(shù)治療

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)是腸扭轉(zhuǎn)的一個(gè)常見類型，是指乙狀結(jié)腸以其系膜的縱向?yàn)檩S旋轉(zhuǎn)180°以上而造成的腸腔梗阻，嚴(yán)重者可使血液循環(huán)受累造成絞窄壞死。選用乙狀結(jié)腸鏡檢查，試驗(yàn)性低壓鹽水灌腸，若灌入量超過500m1有液流受阻現(xiàn)象并向外流出，即可證明扭轉(zhuǎn)梗阻在乙狀結(jié)腸[1]。對結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的治療原則仍多主張積極采用手術(shù)治療。因?yàn)榻Y(jié)腸扭轉(zhuǎn)為閉襻性、絞窄性腸梗阻，延誤治療或治療方法不當(dāng)，易引起腸穿孔，死亡率仍很高。收集2013年1月～2014年6月收治的乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者臨床手術(shù)治療方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者40例，其中男32例，女8例，年齡35～63歲，平均年齡48歲。病程3天～2.5個(gè)月。發(fā)病時(shí)間5h～10d。腸壞死 2 例，無腸壞死 14 例，扭轉(zhuǎn) 270°～1080°，其中順時(shí)針扭轉(zhuǎn)15例 ，逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)25例。

1.2 方法

1.2.1單純復(fù)位術(shù) 適用于乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)無壞死者。即將腸襻按其扭轉(zhuǎn)相反方向回轉(zhuǎn)即可復(fù)位。取左下腹旁正中切口，開腹后即可見脹大之乙狀結(jié)腸襻。除非極度擴(kuò)張，造成手術(shù)操作時(shí)有破裂可能者，一般應(yīng)盡量避免行扭轉(zhuǎn)移穿刺減壓。必須穿刺時(shí)，要注意防止腸腔內(nèi)容物污染。復(fù)位后，腸管內(nèi)容物盡量通過術(shù)前肛門內(nèi)放置的肛管排出。應(yīng)注意，復(fù)位后留盆肛管的先端要超過遠(yuǎn)端梗阻襻之腸腔，肛管另一端則外置于水瓶中，術(shù)后留置肛管2～3天，使乙狀結(jié)腸內(nèi)保持空虛狀態(tài)。如移動(dòng)盲腸復(fù)位后固定于側(cè)腹壁，乙狀結(jié)腸亦可將過長部分平行折疊，固定于降結(jié)腸內(nèi)側(cè)。亦有人主張切除過長的乙狀結(jié)腸利于預(yù)防復(fù)發(fā)。

1.2.2腸切除術(shù) 用于腸管壞死的病例，或者伴有其他器質(zhì)性病變者。乙狀結(jié)腸切除有三種手術(shù)方法：①一期切除吻合：近年來有人主張，對早期乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸水腫不重、年齡較輕、體質(zhì)較好者，可行一期切除并在近端充分減壓，局部清潔后行對端吻合術(shù)。②結(jié)腸造瘺術(shù)：對于腸壞死者，應(yīng)切除壞死之腸襻，行Zcilukim雙腔造瘺術(shù)。本法二期閉合較容易，應(yīng)盡量爭取，如壞死的腸襻遠(yuǎn)端位置較低時(shí)，則只能行遠(yuǎn)端閉合留置腹腔內(nèi)，近端造瘺。注意：拖出造瘺之腸管不少于6～8cm，造瘺可于8～12周還納。③第一次手術(shù)復(fù)位后再作擇期切除吻合術(shù)。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間110～140min，住院時(shí)間18～22d。所有患者均治愈，切口感染2例。早期診斷，及時(shí)治療，常能迅速恢復(fù)健康。

3 討論

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)好發(fā)于40～70歲的中老年人，男性發(fā)病率高于女性。腹痛、腹脹、便秘三聯(lián)征是乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的主要表現(xiàn)。患者多有便秘習(xí)慣，或以往有多次腹痛，經(jīng)排便、排氣后癥狀消失的歷史。部分患者發(fā)病前有使用瀉劑病史，表現(xiàn)為突發(fā)性臍周或左下腹持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇的絞痛、惡心、嘔吐，不對稱腹脹，在腹部可捫及一巨大腸曲，從左下腹往上伸展到中腹或全腹部，可有局部壓痛或全腹壓痛，叩診鼓音，腸鳴音亢進(jìn)或減弱，則具診斷意義。直腸指診壺腹部無糞便[2]。無腸壞死時(shí)全身情況良好，腹脹嚴(yán)重而全身情況良好，應(yīng)警惕乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的可能。一旦腸絞窄壞死，可出現(xiàn)腹膜炎、休克、循環(huán)衰竭、全身情況惡化等。

放射學(xué)檢查有較大診斷意義。腹部立位平片可見單個(gè)脹大雙袢腸曲，呈馬蹄形，起自盆腔上至膈下，占據(jù)大部分腹腔，這是由于腸扭轉(zhuǎn)產(chǎn)生一單向活瓣作用，使糞便和氣體只能進(jìn)入腸腔而不能排出，因而乙狀結(jié)腸高度膨脹，充滿氣體，可見液平。結(jié)腸其他部分也可有一定程度積氣。約1/3病例腹部平片不具診斷價(jià)值，尤其兒童及青年人。鋇灌腸可見阻塞處鋇柱尖端呈“鳥嘴狀”或黏膜螺旋形式。

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)根據(jù)患者情況，選用乙狀結(jié)腸鏡檢查，試驗(yàn)性低壓鹽水灌腸，若灌入量超過500m1有液流受阻現(xiàn)象并向外流出，即可證明扭轉(zhuǎn)梗阻在乙狀結(jié)腸。X線平片及鋇劑灌腸對于早期診斷及鑒別診斷有較大價(jià)值。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)X線平片表現(xiàn)為，扭轉(zhuǎn)的乙狀結(jié)腸閉襻腸管充氣擴(kuò)大?？梢娔c皺壁紋理均消失。擴(kuò)大的乙狀結(jié)腸彎曲呈馬蹄形，馬蹄的圓頂高達(dá)上腹或膈下，甚至將橫膈抬高，蹄的兩肢并攏向下直達(dá)盆腔[3]。由于腸腔擴(kuò)大嚴(yán)重，所以腸壁變薄，立位時(shí)腸管內(nèi)可見液平面，多數(shù)不在一個(gè)平面上。鋇劑灌腸檢查時(shí)，表現(xiàn)出典型的鋇劑在扭轉(zhuǎn)部位受阻，鋇劑尖端呈錐形或“鳥嘴形”。并可見鳥嘴狀上方接極度擴(kuò)張之結(jié)腸影像。在不全閉瓣時(shí)，鋇劑在扭轉(zhuǎn)處可呈螺旋瓣樣中斷。

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)腸管無壞死者。取左下腹正中旁切口，逐層進(jìn)腹后，即可見到擴(kuò)張?jiān)龃峙まD(zhuǎn)的乙狀結(jié)腸。術(shù)者右手伸入盆腔，引導(dǎo)輔助人員自肛門插入肛導(dǎo)管，通過扭轉(zhuǎn)處，直達(dá)膨脹的乙狀結(jié)腸，當(dāng)即有大量氣體和稀便自肛門導(dǎo)管排出，腸管膨脹立刻得以緩解。將腸襻按其扭轉(zhuǎn)相反方向回轉(zhuǎn)即可復(fù)位。如腸管擴(kuò)張明顯，肛門導(dǎo)管不能進(jìn)入扭轉(zhuǎn)之腸襻，則在膨脹腸襻的對系膜側(cè)，放置荷包縫線，在其中央穿刺吸引減壓，完成減壓后，結(jié)扎荷包縫線，緩慢將乙狀結(jié)腸復(fù)位。但這種穿刺方法應(yīng)盡量避免，以防污染腹腔。復(fù)位后，留置肛門導(dǎo)管的頭端要超過遠(yuǎn)端梗阻襻之腸腔，并予保留，3日后取出。這種手術(shù)雖然簡單有效，但復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)多。所以近年多主張復(fù)位后，同時(shí)將冗長的乙狀結(jié)腸部分平行折疊，固定于降結(jié)腸內(nèi)側(cè)，這對預(yù)防復(fù)發(fā)有重要意義。結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的預(yù)防在于盡量減少誘發(fā)因素。積極防治便秘與腹瀉，結(jié)腸寄生蟲及先天性巨結(jié)腸。由于扭轉(zhuǎn)常在粘連的基礎(chǔ)上發(fā)生，所以要積極預(yù)防和治療腹腔炎癥，在外科手術(shù)中應(yīng)減少腸粘連的發(fā)生。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 黃志強(qiáng)，黎鰲，張肇祥，主編.外科手術(shù)學(xué)[M].第 2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：827- 828.

[2] 徐富河，楊為民. 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)46例分析[J]. 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).2003.9（4）：548-549.

[3]嚴(yán)天卿.三合一手術(shù)治療乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)16例臨床體會(huì).內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志.2007.39（4）：468-469