鼻內鏡手術與開放式手術對鼻腔內翻性乳頭狀瘤的療效比較

佘臘枝，魯海濤

(荊州市中心醫(yī)院耳鼻喉科，湖北 荊州 434020)

鼻內鏡手術與開放式手術對鼻腔內翻性乳頭狀瘤的療效比較

佘臘枝，魯海濤※

(荊州市中心醫(yī)院耳鼻喉科，湖北 荊州 434020)

摘要：目的比較鼻內鏡手術與開放式手術對鼻腔內翻性乳頭狀瘤的療效。方法選擇2008年8月至2012年8月在荊州市中心醫(yī)院住院擬行手術治療的鼻腔內翻性乳頭狀瘤患者80例，按照手術方法不同分為鼻內鏡組(54例)和開放組(26例)。按照Krouse分期標準分為Ⅰ～Ⅳ級，比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率，并采用反轉錄-聚合酶鏈反應法檢測兩組患者治療前后病灶處趨化因子受體4(CXCR4)、基質細胞衍生因子1(SDF-1)基因表達情況。結果鼻內鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率為14.81%(8/54)，復發(fā)率為12.96%(7/54)，均顯著低于開放組的34.62%(9/26)和26.92%(7/26)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中鼻內鏡組Ⅱ級、Ⅲ級患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率顯著低于開放組(P<0.05)，Ⅳ級患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率顯著高于開放組(P<0.05)。治療后兩組患者CXCR4、SDF-1 mRNA表達水平均顯著降低(P<0.05)，鼻內鏡組CXCR4、SDF-1 mRNA表達水平與開放組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論鼻內鏡手術和開放式手術均適用于Ⅰ級患者；Ⅱ～Ⅲ級患者應考慮行鼻內鏡手術，Ⅳ級患者則應考慮開放式手術。

關鍵詞：鼻腔內翻性乳頭狀瘤；基因表達；鼻內鏡手術；開放式手術

內翻性乳頭狀瘤是鼻腔及鼻竇良性腫瘤，以鼻竇及鼻腔同時受侵犯最為常見；該病的共同癥狀是鼻塞、頭痛、頭面部痛、嗅覺異常。手術切除是治療鼻內翻性乳頭狀瘤的最主要方法[1]，但是選擇何種術式依然無統(tǒng)一定論。傳統(tǒng)手術多用鼻側切開等鼻外進路術，但是由于該術式所造成的損傷大，術后易留下瘢痕，患者不易接受。近年來有研究證實鼻內鏡手術是一個切實可行的方法，但仍有12%～17%的術后復發(fā)率[2]，且復發(fā)多出現在術后1年以內，限制了其臨床應用。本研究對鼻腔內翻性乳頭狀瘤患者分別采用鼻內鏡手術和傳統(tǒng)鼻側切開術治療，并比較兩組患者復發(fā)率、術后并發(fā)癥及趨化因子受體4(CXC-chemokine receptor 4，CXCR4)、基質細胞衍生因子1(stromal cell derived factor 1，SDF-1)變化水平，綜合評價兩種術式的優(yōu)劣，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2008年8月至2012年8月在荊州市中心醫(yī)院住院擬行手術治療的鼻腔內翻性乳頭狀瘤患者80例，男61例、女19例，年齡29～75歲，平均(52±9)歲。所有患者均表現為鼻塞、流涕且?guī)а蛄髂撎榈扰R床癥狀，并經病理學證實。術前常規(guī)鼻內鏡檢查顯示鼻腔內呈現多處凹凸不平的乳頭狀物，其中左側58例、右側21例、雙側1例。按照Krouse分期標準[3]分為Ⅰ級11例，病變局限于鼻腔內；Ⅱ級31例，病變位于上頜竇內側、篩竇；Ⅲ級30例，病變部位包括額竇、蝶竇或上頜竇；Ⅳ級8例，病變侵犯鼻、鼻竇外結構。80例患者按照手術方法不同分為鼻內鏡組(54例)和開放組(26例)。兩組患者在性別、年齡、Krouse分期等一般資料方面相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法鼻內鏡組：對于Ⅰ級患者，采用負壓電動切割器將腫瘤徹底切除，要求切除范圍略大于腫瘤范圍。Ⅱ級患者采用負壓電動切割器將腫瘤及鉤突切除，同時擴大上頜竇口；對于上頜竇內側壁出現破壞者則將內側壁完全切除，同時與鼻腔相通。Ⅲ級患者在切除鉤突同時將篩竇完全開放，并顯露處額隱窩及蝶竇前壁，將各個篩房完全開放后，再將腫瘤及周圍竇黏膜切除。Ⅳ級行內鏡下蝶竇開放術。開放組：患者全身麻醉后，采用經眉弓轉內眥切口或內眥鼻側切口術進行切除，雙側患者分2次手術切除；手術完畢后常規(guī)紗條填塞鼻腔，并與3 d后取出；術后常規(guī)換藥：手術后1個月內1周換藥1次，之后每月換藥1次，并常規(guī)鼻內鏡復查，直至術腔上皮化為止。

表1　兩組鼻腔內翻性乳頭狀瘤患者一般資料比較

a為t值，余為χ2值

1.3觀察指標術后對患者隨訪6～24個月，平均(15±4)個月。記錄兩組患者術后并發(fā)生發(fā)生率及復發(fā)率，其中術后并發(fā)癥主要類型有鼻腔粘連、復視、視力減退、腦脊液鼻漏、切口麻木或術后流淚等。CXCR4、SDF-1基因表達檢測：分別于手術前后取患者病理組織標本，常規(guī)石蠟切片；采用反轉錄-聚合酶鏈反應(reverse transcription-polymerase chain reaction,RT-PCR)檢測CXCR4、SDF-1基因表達。RNA用Trizol試劑提取，將提取的總RNA按照RT-PCR試劑盒說明書進行反轉錄和擴增。相關引物由上海生物工程公司合成，CXCR4引物：上游5′-GCGTGAGAGCGATGTGTGTA-3′，下游5′-GACCAGTAATTGCTCGAGCA-3′，擴增長度128 bp；SDF-1引物：上游5′-GCATCGGTGCTTATATCGAT-3′，下游5′-ATCGTCGATGTTAGCGATTA-3′，擴增長度105 bp；內參引物：上游5′-TGATGCGTGTGTAGCATGAGAA-3′，下游5′-GCGATCGTCAC-TCGTGATCAG-3′，擴增長度146 bp。總反應體系30 μL，其中cDNA 5 μL，ddH2O 14 μL，buffer緩沖液3 μL，Dntp 1 μL，Taq聚合酶0.5 μL，MgCl24.5 μL，上游、下游引物各1 μL；擴增條件：95 ℃ 1 min，90 ℃ 1 min，60 ℃退火1 min，70 ℃延伸1 min。45個循環(huán)后，再72 ℃延伸10 min。擴增產物采用瓊脂凝膠電泳，溴化乙錠染色后，將PCR產物割膠回收，并于紫外燈下觀察結果。

2結果

2.1兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較鼻內鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開放組(14.81%比 34.62%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中鼻內鏡組Ⅱ級、Ⅲ級術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開放組(P<0.05)，Ⅳ級患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于開放組(P<0.05)；兩組間Ⅰ級患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　兩組鼻腔內翻性乳頭狀瘤患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較　(%)

2.2兩組患者術后復發(fā)率比較鼻內鏡組術后復發(fā)率顯著低于開放組(12.96% 比 26.92%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中鼻內鏡組Ⅱ級、Ⅲ級患者術后復發(fā)率顯著低于開放組(P<0.05)，Ⅳ級患者術后復發(fā)率顯著高于開放組(P<0.05)；兩組間Ⅰ級患者術后復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　兩組鼻腔內翻性乳頭狀瘤患者術后復發(fā)率比較　(%)

2.3兩組患者治療前后CXCR4、SDF-1 mRNA表達水平比較治療后兩組患者CXCR4、SDF-1 mRNA表達水平均顯著低于治療前(P<0.05)，鼻內鏡組CXCR4、SDF-1 mRNA表達水平與開放組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4兩組鼻腔內翻性乳頭狀瘤患者治療前后CXCR4、SDF-1 mRNA表達水平比較

組別例數CXCR4mRNA治療前治療后tPSDF-1mRNA治療前治療后tP鼻內鏡組540.86±0.110.66±0.0711.272<0.050.72±0.090.51±0.0812.815<0.05開放組 260.85±0.090.65±0.0510.400<0.050.71±0.100.53±0.0910.378<0.05t0.4020.6520.4481.005P>0.05>0.05>0.05>0.05

CXCR4：趨化因子受體4；SDF-1：基質細胞衍生因子1

3討論

鼻腔內翻性乳頭狀瘤是常見的鼻腔良性腫瘤，好發(fā)于中年男性；手術切除是治療鼻腔內翻性乳頭狀瘤的唯一手段；但是其容易復發(fā)，且存在癌變傾向[4-5]，采取何種術式依然是困擾臨床醫(yī)師的難題。既往研究認為，鼻側切開術是治療鼻腔內翻性乳頭狀瘤的標準手術方法，該術式能夠廣泛切除瘤體；但是由于鼻腔內翻性乳頭狀瘤具有觸之容易出血的特點，加之手術本身創(chuàng)傷較大，導致術野模糊，手術風險顯著增加。朱小燕等[6]報道，鼻側切開術對微小病灶難以分辨，常導致病灶殘留，增加手術的風險。近年來鼻內鏡技術的發(fā)展以及CT在鼻腔疾病中的應用為內鏡手術在鼻腔內翻性乳頭狀瘤精確、徹底切除提供了技術保障。目前有大量報道采用鼻內鏡治療鼻腔內翻性乳頭狀瘤，認為該方法療效不低于甚至優(yōu)于傳統(tǒng)切除術，且手術出血少，患者住院時間也顯著縮短。李建鋼等[7]報道，復發(fā)性及局限性腫瘤均可以在鼻內鏡下完成，如上頜竇內等難窺視的部位則往往采取聯合近路的方法。邵淵等[8]也稱，鼻內鏡能夠最大程度地降低對鼻腔正常結構的破壞，保持了骨結構和黏膜的正常狀態(tài)；患者術后恢復快，且能夠避免面部瘢痕，更容易被患者所接受。

Shabana等[9]報道，鼻腔內翻性乳頭狀瘤手術治療中不僅要考慮到術后復發(fā)率，還要綜合考慮手術后并發(fā)癥。本研究比較鼻內鏡和鼻側切開術對鼻腔內翻性乳頭狀瘤的療效，結果顯示鼻內鏡組Ⅲ級患者術后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率均顯著低于開放組，這是因為鼻內鏡能夠準確分辨腫瘤的范圍，在有效切除瘤體的同時最大程度保護鼻腔的正常結構；另外鼻內鏡下還能同時切除鼻中隔偏曲、鼻息肉等其他病變組織，因而復發(fā)率低。但是，Ⅳ級患者術后復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于開放組，這可能是由于Ⅳ級患者病灶已經侵襲至蝶竇、額竇或整個上頜竇，病灶范圍較廣，鼻內鏡視野難以完整觀察，術中病灶切除不完全，導致復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率較高。

鼻腔內翻性乳頭狀瘤的發(fā)生、發(fā)展不僅與腫瘤自身基因表達有關，周圍環(huán)境分泌的因子對腫瘤的浸潤、轉移也起著重要作用[10]。CXCR4是趨化因子超家族中的一種分型，研究顯示[11]其在免疫調節(jié)中發(fā)揮著重要作用。SDF-1是唯一能夠與CXCR4特異性結合的受體，并激活CXCR4的天然趨化因子。CXCR4、SDF-1廣泛存在于多種細胞和組織中，并在免疫系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)、微循環(huán)系統(tǒng)中起關鍵的調節(jié)作用。目前研究證實，CXCR4、SDF-1生物學功能主要包括介導免疫反應，介導人類免疫缺陷病毒感染，參與腫瘤的生長、浸潤和轉移等[12-13]。于煥新等[14]也證實，CXCR4、SDF-1在鼻內翻性乳頭狀瘤的病理組織中呈陽性高表達，并參與了鼻內翻性乳頭狀瘤的發(fā)生、發(fā)展全過程。本研究治療后兩組患者CXCR4、SDF-1 mRNA表達水平均顯著降低，而鼻內鏡組CXCR4、SDF-1 mRNA表達水平與開放組相比差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種術式均可以降低鼻腔內翻性乳頭狀瘤CXCR4、SDF-1的表達水平，有效降低腫瘤的浸潤、轉移及復發(fā)。

綜上所述，治療鼻腔內翻性乳頭狀瘤時需要參考Krouse分期選擇合適術式，鼻內鏡手術和開放式手術均適用于Ⅰ級患者；Ⅱ～Ⅲ級應考慮行鼻內鏡手術，Ⅳ級患者則應考慮開放式手術。

參考文獻

[1]孫偉元,趙娜,翟瑞華,等.鼻內翻性乳頭狀瘤惡變的內鏡或內鏡輔助下手術[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46(12):1036-1039.

[2]Gu Y,Wang C,Han D,etal.Increased frequencies of CD4+CD25+FOXP3+regulatory T cells in human nasal inverted papilloma[J].Head Neck,2011,33(7):1005-1012.

[3]程傳明,張榮勤,于紅,等.多層CT在鼻腔(竇)內翻性乳頭狀瘤分期中的應用[J].中國CT和MRI雜志,2006,4(3):50-51.

[4]Mitchell CA,Ebert CS,Buchman CA,etal.Combined transnasal/transtemporal management of the eustachian tube for middle ear inverted papilloma[J].Laryngoscope，2012，122(8):1674-1678.

[5]Dingle I,Stachiw N,Bartlett A,etal.Bilateral inverted papilloma of the middle ear with intracranial involvement and malignant transformation:First reported case[J].Laryngoscope，2012，122(7):1615-1619.

[6]朱小燕,溫達雄.鼻內鏡下切除治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的臨床研究[J].現代預防醫(yī)學,2012,39(2):465-467.

[7]李建鋼,陳新暉,莊廣義,等.鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的MSCT及MRI分析[J].實用放射學雜志,2013,29(8):1218-1220,1229.

[8]邵淵,張鵬飛,賈永平,等.鼻內鏡下鼻腔內翻性乳頭狀瘤電凝電刀手術治療后初步觀察[J].現代腫瘤醫(yī)學,2011,19(12):2420-2422.

[9]Shabana EH,Depondt J,Hourseau M,etal.Production and significance of CCAAT enhancer binding proteins alpha and beta in sinonasal inverted papilloma[J].Histol Histopathol，2013，28(1):53-60.

[10]Kim K,Kim D,Koo Y,etal.Sinonasal carcinoma associated with inverted papilloma:a report of 16 cases[J].J Craniomaxillofac Surg，2012，40(4):e125-129.

[11]陳友權,于燕妮.胃癌中SDF-1、CXCR4、MMP-2和MMP-9的表達及意義[J].臨床與實驗病理學雜志,2012,28(2):135-139,143.

[12]Gros SJ,Graeff H,Drenckhan A,etal.CXCR4/SDF-1α-media-ted chemotaxis in an in vivo model of metastatic esophageal carcinoma[J].In Vivo,2012,26(4):711-718.

[13]Hirbe AC,Morgan EA,Weilbaecher KN.The CXCR4/SDF-1 chemokine axis:a potential therapeutic target for bone metastases?[J].Curr Pharm Des,2010,16(11):1284-1290.

[14]于煥新,劉鋼,閻曉玲,等.鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤中FHIT和Survivin的表達及意義[J].天津醫(yī)藥,2012,40(4):327-329,418.

具有積極的意義。目前結膜囊無菌化處理的研究資料較多，但尚無統(tǒng)一規(guī)范化的處理模式和方法，本研究為了提高手術效果，尋求一種安全簡單的消毒方法與消毒時機，特選擇168例白內障手術患者，分別采用術前生理鹽水結膜囊沖洗，聚維酮碘消毒一次后再次生理鹽水沖洗及術前增加一次聚維酮碘消毒與術后增加一次聚維酮碘消毒，取術后結膜囊標本進行病原菌培養(yǎng)，結果顯示，3組病原菌培養(yǎng)陽性數均明顯降低，但差異無統(tǒng)計學意義，表明聚維酮碘消毒一次完全可以達到術眼消毒的目的，增加消毒次數只會延長手術時間。

Analysis of Curative Effect of Nasal Endoscopic Operation and Open Operation on Nasal Inverted Papilloma

SHELa-zhi，LUHai-tao.

(DepartmentofENT,JingzhouCentralHospital,Jingzhou434020,China)

Abstract:ObjectiveTo compare the efficacy of nasal endoscopic operation and open operation on nasal inverted papilloma.MethodsAccording to operation methods,80 cases of nasal inverted papilloma patients admitted to Jingzhou Central Hospital from Aug.2008 to Aug.2012 were divided into endoscopic group of 54 cases and open group of 26 cases.The patients were graded as level Ⅰ-Ⅳ according to Krouse staging criteria.The complication and recurrence rates after surgery were compared,and CXCR4 and SDF-1 gene expression were detected by RT-PCR method.ResultsThe postoperative complication rate of the endoscopic group was 14.81%(8/54),the recurrence rate was 12.96%(7/54),both significantly lower than the open group′s 34.62%(9/26) and 26.92%(7/26),with statistically significant differences(P<0.05).The postoperative complication rate and recurrence rate of grade Ⅱ,Ⅲ patients in the endoscopic group were significantly lower than that of the open group(P<0.05),while the postoperative complication rate and recurrence rate of grade Ⅳ patients of the endoscopic group was significantly higher than that of the open group(P<0.05).The CXCR4,SDF-1 mRNA expression levels of both groups were significantly decreased after treatment(P<0.05),and there was no statistically significant difference between the endoscopic group and open group(P>0.05).ConclusionNasal endoscopic operation and open operation are both suitable for grade Ⅰ patients; nasal endoscopic operation should be preferably considered for grade Ⅱ and Ⅲ patients,while open operation should be considered for grade Ⅳ patients.

Key words：Nasal inverted papilloma; Gene expression; Nasal endoscopic operation; Open operation

收稿日期：2014-10-24修回日期:2014-12-10編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.070

中圖分類號：R739.6

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)04-0752-03