全麻術(shù)下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者的護(hù)理

嚴(yán)淑玲

【摘要】目的：探討全麻術(shù)下鼻內(nèi)鏡手術(shù)病人的護(hù)理方法。方法：對全麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的46例鼻腔、鼻竇疾病患者行精心的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理。結(jié)果：治愈42例（91%），好轉(zhuǎn)3例（6%），無效1例（2%），全部病例均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：預(yù)見性的氣道護(hù)理能使全麻患者安全度過麻醉期，精心的圍手術(shù)期護(hù)理，有助于提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)成功率，減少復(fù)發(fā)率。

【關(guān)鍵詞】全麻術(shù)；鼻內(nèi)鏡手術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理

鼻內(nèi)鏡手術(shù)（ESS）是治療鼻竇疾病的一種新技術(shù)，在切底清除不可逆病變基礎(chǔ)上，盡可能保留鼻腔和鼻竇結(jié)構(gòu)，通過重建鼻腔鼻竇通氣引流，改善和恢復(fù)鼻腔鼻竇黏膜形態(tài)和生理功能[1]。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)在于內(nèi)窺鏡直視下操作，術(shù)野清晰，痛苦小，復(fù)發(fā)率低，治愈率高等。我科于2010年1月～2013年1月收治46例鼻內(nèi)鏡全麻下手術(shù)病人，經(jīng)精心護(hù)理，療效較好。現(xiàn)將護(hù)理方法經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一般資料：本組病例共48例，女18例，男30例，年齡5～65歲，其中慢性鼻竇炎和鼻息肉35例，鼻腔鼻竇腫瘤3例，鼻竇囊腫8例，鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤2例。

手術(shù)方法：均在氣管插管靜脈復(fù)合全麻下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)按Messerklinger術(shù)式進(jìn)行，根據(jù)不同病變進(jìn)行鼻腔鼻竇手術(shù)，術(shù)后用碘仿紗布填塞鼻竇，用止血海綿填塞鼻腔。

護(hù)理

術(shù)前護(hù)理：①術(shù)前檢查：術(shù)前除常規(guī)做前鼻鏡和鼻內(nèi)鏡檢查外，還做鼻竇CT掃描，以了解病變性質(zhì)和范圍及解剖位置，此外，還要做心電圖、胸片、血常規(guī)、肝腎功能、血糖、出凝血時間及行眼部檢查，以了解病人全身狀況，評估病人能否耐受手術(shù)，高血壓及糖尿病患者注意監(jiān)測血壓、血糖變化，待控制在正常范圍內(nèi)方可手術(shù)。②術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前晚搞好個人衛(wèi)生，術(shù)前一天為患者剪鼻毛，注意要使用鈍頭剪刀，剪鼻毛時，避免拉拽鼻毛及損傷鼻黏膜，并用紅霉素眼膏涂剪刀，以利于避免將剪出的鼻毛遺留鼻腔，以防止隨著呼吸進(jìn)入呼吸道，剪掉鼻毛后用0.9%NS沖洗鼻腔，減少術(shù)后感染的機(jī)會。此外，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素、呋麻滴鼻劑滴鼻2～3天，以控制鼻腔局部炎癥，減少黏膜充血水腫，有利于減少術(shù)中出血。指導(dǎo)教會患者經(jīng)口呼吸，以利于術(shù)中配合手術(shù)及術(shù)后適應(yīng)鼻腔填塞狀態(tài)，術(shù)前禁食、水9～10小時，術(shù)前晚保證充足睡眠，囑患者戒煙、酒，避免著涼感冒，女性避開月經(jīng)期。③心理指導(dǎo)：患者術(shù)前有緊張、焦慮、恐懼、無助等不良心理因素[2]。主要擔(dān)心手術(shù)安全性，手術(shù)療效等，尤其是術(shù)后復(fù)發(fā)病例，患者心理負(fù)擔(dān)更大。責(zé)任護(hù)士主動與患者交流，將心理護(hù)理貫穿于日常護(hù)理工作中，了解患者心理狀況及要求，穩(wěn)定患者情緒，詳細(xì)介紹手術(shù)原理、方法、手術(shù)的安全性及手術(shù)優(yōu)點(diǎn)等，向患者介紹手術(shù)醫(yī)生技術(shù)能力和成功病例，多給患者關(guān)懷和安慰，使患者能主動配合治療護(hù)理。

術(shù)后護(hù)理：①基礎(chǔ)護(hù)理：患者回房前備好麻醉床、心電監(jiān)護(hù)儀、中心吸引、中心供氧及用物，并調(diào)試好儀器功能狀態(tài)，保證應(yīng)急備用狀態(tài)。保持病房環(huán)境及床單干燥、整潔、舒適、安靜，避免噪聲刺激。患者回房麻醉未完全清醒前去枕平臥頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時后給予半臥位，以減輕頭部血流量，減少出血，并有利于口鼻分泌物及滲出物引出，減少術(shù)后感染機(jī)會[3]，待鼻腔紗布抽完后改為平臥位。②飲食護(hù)理：術(shù)后禁食6±8小時，待全麻清醒6小時后給予富含蛋白質(zhì)和維生素易消化的溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、果汁等，開始進(jìn)食應(yīng)先小口少量開始喝水，證實(shí)吞咽功能恢復(fù)正常后，再逐漸增加飲食；術(shù)后3天內(nèi)進(jìn)半流質(zhì)飲食，如稀飯、餛飩、爛面條、蒸蛋等，逐漸過度到普食，食物溫度不宜過高，以免傷口血管擴(kuò)張，增加鼻腔出血，忌過硬、辛辣、刺激性食物，以減少咀嚼，避免增加疼痛不適。鼓勵患者少食多餐，有利于體力恢復(fù)，促使傷口愈合。進(jìn)食后用硼酸液稀釋后含漱，保持口腔清潔。③氣道護(hù)理及病情觀察：本組患者采取全麻術(shù)，全身麻醉的原理是利用麻醉藥物使患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制，痛覺減弱消失，為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。但是全麻術(shù)后，一些保護(hù)性反射未恢復(fù)到正常水平，全麻術(shù)的患者多是病變復(fù)雜，尤其是一些復(fù)發(fā)性手術(shù)病例，剝離面廣、深，出血量多，易致出血返流引起窒息等意外，患者術(shù)后回房，要密切觀察呼吸、血壓等生命體征的變化及鼻腔出血情況。本組病例術(shù)后均在手術(shù)室復(fù)蘇后送回病房，但患者仍然處于麻醉清醒后嗜睡狀態(tài)，刺激去除進(jìn)入睡眠狀態(tài)。我們根據(jù)出血量情況，10～20分鐘喚醒患者，鼓勵輕咳出咽喉部滲出及分泌物，并觀察記錄量、性狀，如出現(xiàn)頻繁的吞咽動作，或鼻前部持續(xù)不斷流出新鮮血液，提示有活動性出血可能，應(yīng)及時檢查鼻咽部，若出血較多時及時報(bào)告醫(yī)生，采取加壓填塞止血及應(yīng)用止血藥物，同時患者回房后盡早滴上止血藥，促進(jìn)凝血，減少創(chuàng)面滲出。滲血多吐出不暢時，使用中心吸引器協(xié)助吸出滲血，同時安慰患者，隨時保持呼吸道通暢。④疼痛護(hù)理：患者術(shù)后易出現(xiàn)頭暈、頭脹痛，鼻額部脹痛和傷口疼痛等不適，易致術(shù)后血壓疼痛性增高，加重出血，采取術(shù)后48小時內(nèi)行鼻額部冷敷，以減輕毛細(xì)血管通透性，減輕組織腫脹，降低神經(jīng)末梢的敏感性，可起到減輕鼻部滲血有效控制疼痛的目的[4]。對疼痛劇烈的，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，以緩解疼痛。⑤并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：由于鼻竇解剖部位毗鄰關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)易產(chǎn)生并發(fā)癥，術(shù)后嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并協(xié)助醫(yī)師及時正確處理?；颊咝g(shù)后有下列情況出現(xiàn)，提示發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系：眼瞼瘀斑、眶內(nèi)血腫、眼球突出、眼球運(yùn)動障礙，復(fù)視、眶周皮下氣腫、視力障礙甚至失明，提示可能有眼眶、眶內(nèi)視神經(jīng)損傷；持續(xù)淚溢，提示鼻淚管損傷；腦脊液鼻漏是該術(shù)的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，我們應(yīng)高度重視[5]，給予患者采取半坐臥位，絕對臥床休息，低鹽飲食，禁止擤鼻和避免劇烈咳嗽及鼻腔滴藥，同時對收集的分泌物作糖定量檢測，如糖含量>0.3mg/L，即可以確診。遵醫(yī)囑給予消腫、抗感染治療。本組有一病例發(fā)生眶周瘀斑，下瞼皮下氣腫，經(jīng)及時報(bào)告醫(yī)生，及時取出鼻腔填塞物，應(yīng)用抗生素等處理后痊愈。⑥術(shù)后鼻腔護(hù)理：術(shù)后鼻腔換藥對于手術(shù)成敗的關(guān)系重大[6]，常規(guī)在術(shù)后24～48小時分別取出鼻腔填塞物，及時換藥清除術(shù)腔凝血塊和纖維滲出物，術(shù)后第3天開始行鼻腔沖洗，每天2次鼻腔沖洗的目的是沖洗術(shù)腔分泌物及干痂，清潔術(shù)腔，以促進(jìn)黏液纖毛功能的恢復(fù)[7]，沖洗液為NS500ml+阿米卡星0.2g+地塞米松5mg，冬天加溫致35℃～40℃左右，鼻腔沖洗可分解纖維素偽膜、血痂，保持鼻腔濕潤、清潔，促進(jìn)局部血液循環(huán)并促進(jìn)黏液纖毛清除功能，加快術(shù)腔愈合。

出院指導(dǎo)

出院指導(dǎo)是否有效到位，對內(nèi)鏡術(shù)后痊愈起著舉足輕重的作用。囑患者保持鼻腔衛(wèi)生，3個月內(nèi)勿用力擤鼻子，防止逆行感染，規(guī)律作息，預(yù)防感冒。術(shù)后第1個月內(nèi)每周回院復(fù)診1次，以后根據(jù)具體情況按醫(yī)囑復(fù)診，直至術(shù)腔黏膜上皮化，一般就診6～12個月，向患者宣教鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)診及定時清洗鼻腔的重要性。

體會

經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療鼻部病變較好的治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效可靠等特點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[8]。對于患兒、老年人、病變復(fù)雜的患者多采取全麻下行內(nèi)鏡手術(shù)，由于鼻部解剖位置特殊，手術(shù)創(chuàng)面不縫合，為防止?jié)B血返流，引起窒息死亡等意外，重視作好在術(shù)后麻醉未完全清醒期間護(hù)理工作，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，隨時保持氣道通暢。術(shù)前做好充分準(zhǔn)備及心理護(hù)理，術(shù)后認(rèn)真觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生，并作好出院指導(dǎo)，講解定期復(fù)診行術(shù)腔換藥的重要性及必要性，提高患者按時回院復(fù)診的依從性從而提高患者手術(shù)成功率及疾病的治愈率。

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