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    連續(xù)硬膜外麻醉與腰硬聯合麻醉在下肢使用止血帶手術中的比較

    2014-07-09 20:18:57邱述維
    健康之路(醫(yī)藥研究) 2014年12期
    關鍵詞:腰硬聯合麻醉止血帶

    邱述維

    【摘要】目的 主要探討連續(xù)硬膜外麻醉(CEA)和腰硬聯合麻醉(CSEA)在下肢使用止血帶手術中的效果比較。方法隨機將50例下肢使用止血帶手術病人分為兩組。 A組實施CEA;B組實施CSEA每組25例,對比兩組麻醉效果及不良反應。結果 B組麻醉起效時間和脊神經阻滯上界平面時間比A組少(P﹤0.01),B組麻醉阻滯效果優(yōu)于A組,對止血帶的感受B組優(yōu)于A組。結論 腰硬聯合麻醉誘導快,阻滯完善,滿足長時間手術的需要,下肢使用止血帶手術麻醉,腰硬聯合麻醉更適合。

    【關鍵詞】連續(xù)硬膜外麻醉;腰硬聯合麻醉;下肢手術;止血帶

    【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801(2014)12-0092-02

    下肢手術常需使用止血帶,然而臨床發(fā)現止血帶使用后可造成缺血性疼痛,血壓升高,出現躁動冷汗,疼痛難忍,使手術操作困難。針對以上情況,采用連續(xù)硬膜外麻醉和腰硬聯合麻醉兩種麻醉方法,觀察哪種方法更具有優(yōu)越性。

    1 臨床資料

    臨床資料下肢適用止血帶手術病人50例,其中包括脛骨骨折16例,跟骨骨折7例,髕骨骨折8例,內外踝骨折10例,股骨下段內固定取出1例,膝關節(jié)滑囊切除5例,距骨骨折3例。男36例,女14例,年齡15-66歲,無手術及麻醉禁忌癥,ASA I-II級隨機分為兩組,每組25例病人身高體重等一般情況均無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05)。

    2 方法

    2.1麻醉方法

    兩組均于麻醉前禁食6小時,麻醉前30分鐘肌注安定10mg,, 阿托品0.5mg,入室后常規(guī)監(jiān)測記錄血壓,血氧飽和度,心率,心電圖。常規(guī)吸氧,開放輸血器靜脈通路。A組使用硬膜外穿刺包(18G硬膜外穿刺針),患者取側臥位,健側屈膝,患側在上或在下以病人舒適為度,于L2-3或L3-4間隙穿刺,進入硬膜外腔后,確定后接注射器注射2%利多卡因5ml,然后向頭側置管3.5cm 固定,5分鐘后采用針刺法測試平面,平面出現后,再推注第二次劑量2%利多卡因10ml[1]。在等待麻醉效果期間,束止血帶于大腿上2/3處,切皮前用彈力繃帶自足部開始向近心端加壓重疊纏繞驅血,直到止血帶處,然后充氣,充氣壓力為充氣前患者的收縮壓+100-150mmHg,手術主要操作步驟結束或止血帶充氣時間達到120min時放氣,放氣過程要緩慢,歷時1.0-1.5min[2]。B組選用腰硬聯合麻醉包(18G硬膜外穿刺針,25G筆尖式腰麻針),患者取側臥位,頭高腳低位,頭前屈墊枕。健側屈膝,一般選間隙L2-3或L3-4,嚴格消毒。硬膜外穿刺成功后,經硬膜外穿刺針置入腰麻針,緩慢穿破蛛網膜見腦脊液,若未見腦脊液可囑患者咳嗽,促使腦脊液流出,見腦脊液后推注0.75%布比卡因1.7ml+50%GS0.3ml的混合液2ml.。注葯時間約45-60秒鐘,退出腰麻針后向頭側置人硬膜外導管3.5cm并固定,束止血帶與止血帶充放氣方法同上,手術時間過長時可由硬膜外導管注人2%利多卡因,劑量按手術需要酌情增加[3]。

    2.2臨床觀察指標

    記錄兩組(1)麻醉顯效時間和局麻藥用量(2)麻醉效果(3)對止血帶的感受(4)術中生命體征(5)止血帶使用時間

    2.3統(tǒng)計學處理

    應用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析,計量資料采用(X±S)表示,數據對比采用t檢驗與χ2檢驗。p<0.05為差異存在統(tǒng)計學意義。

    3 結果

    麻醉顯效所需時間A組10—25分鐘,B組2—5分鐘,兩組比較P<0.01,局麻藥用量A組2%利多卡因15ml,根據病人情況而異,有的達到25ml或更多,B組0.75%布比卡因1.7ml硬膜外追加2%利多卡因5ml即能完成手術,兩組比較P<0.05。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況如表1所示,兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異顯著。

    4討論

    連續(xù)硬膜外麻醉雖然是下肢手術常用的麻醉方法,術前術中生命體征波動小、平穩(wěn),但麻醉起效慢阻滯不完善。硬膜外麻醉效果受多種因素影響,從解剖上腰椎部硬膜外腔并無骶、尾神經通過,L5~S1硬膜處充滿的脂肪可能構成“橫隔”,當在“橫隔”上方阻滯時,可因脂肪“橫隔”妨礙藥液向下擴散而造成骶叢神經阻滯失??;由于硬膜外間隙中血管極其豐富,藥物在其中很容易被吸收,影響麻醉效果,在穿刺置管時易損傷血管引起出血,或導管留滯于血管致麻醉失?。涣硗?,置管時在硬膜外間隙可出現銳角曲折,管端串入并埋藏于椎旁孔內或繞行并留滯于硬膜外腹側間隙內等,均可導致麻醉作用不全或失敗。而且由于腰骶部硬膜外腔完全阻滯每個脊神經節(jié)段所需局麻藥量為3 ml,所以單純實施硬膜外麻醉的局麻藥總量理論需要20~30 ml,很難避免局麻藥的中毒危險。腰硬聯合麻醉雖然操作稍復雜一點,但是它結合了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點,具有腰麻鎮(zhèn)痛的可靠性,又有硬膜外麻醉不受時間的控制,還可術后鎮(zhèn)痛。本文表明(1)腰硬聯合麻醉起效快阻滯完善,因有腦脊液作指征,成功率高,如麻醉平面或時間不足可用硬膜外麻醉補充,麻醉效果好。(2)局麻葯用量少,不易發(fā)生局麻藥中毒,多數病例使用0.75%布比卡因1.7ml即可達到滿意效果。(3)肌松完全,對手術應急反映小,減少輔助藥應用,提高麻醉安全性。(4)因硬脊膜穿刺針細針眼小,腦脊液漏出少,所以術后頭痛發(fā)生率低。腰穿針經硬膜外穿刺針進入,不再與皮膚接觸,避免將異物帶入蛛網膜下腔,可能引起的無菌性炎癥。(5)下肢止血帶一般束與大腿上2/3處,若手術區(qū)在小腿或足部時硬膜外麻醉對止血帶引起的不適麻醉效果達不到,而腰硬聯合麻醉作用完善,即使對于手術時間較長病人,可經硬膜外導管追加局麻藥,以保證手術順利進行,且可提供術后鎮(zhèn)痛。所以腰硬聯合麻醉用于下肢使用止血帶手術是一種可行的、完全有效的麻醉方法。

    參考文獻:

    [1]閔蘇.外科學.第七版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.11.94-98

    [2]王東信,張利萍,楊拔賢.牛津臨床麻醉手冊.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.3.439-440,965-972

    [3]莊心良,曾因明,陳伯鑒.現代麻醉學[M].第三版,北京,人民衛(wèi)生出版社,2004.767-806

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