外傷性脾破裂失血性休克的相關(guān)因素分析及臨床診治對(duì)策

王志虎　周榮湖

[摘要] 目的 探討影響外傷性脾破裂失血性休克的相關(guān)因素，并予以相對(duì)應(yīng)的措施進(jìn)行治療。方法 回顧性分析2008年1月～2013年1月72例外傷性脾破裂患者的臨床資料，對(duì)其中36例失血性休克患者進(jìn)行影像因素分析，并予以對(duì)癥治療，觀察治療后的效果。 結(jié)果 36例患者中35例搶救成功，成功率97.2%。平均手術(shù)時(shí)間（134.6±54.2）min，平均住院時(shí)間（19.6±5.8）d；影響外傷性脾破裂失血性休克的因素有高齡（>60歲），多種復(fù)合傷（>2種），格拉斯評(píng)分低（≤8分），動(dòng)脈收縮壓波動(dòng)大（>30mm Hg），有臟器功能衰竭綜合征，出血量大（>1500mL），低血壓持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（>2h），重度貧血；其中出血量大、多種復(fù)合傷、高齡是高危險(xiǎn)因素（P <0.05）。 結(jié)論 高度關(guān)注外傷性脾破裂失血性休克的危險(xiǎn)因素，早期對(duì)癥治療有助于提高臨床效果，降低死亡發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 外傷性脾破裂；失血性休克；相關(guān)因素；診治對(duì)策

[中圖分類號(hào)] R453 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）05-0018-03

外傷性脾破裂是外科常見(jiàn)的腹部急癥之一，占全部腹部外傷的40%～50%[1]，脾破裂后導(dǎo)致的大出血，若治療不及時(shí)可能會(huì)危及生命造成患者的死亡。隨著交通運(yùn)輸不斷發(fā)展，外傷性脾破裂的臨床病例與日俱增，大多數(shù)患者伴有失血性休克，要提高外傷性脾破裂失血性休克患者的臨床治療水平，首先應(yīng)充分了解臨床此類患者發(fā)病的相關(guān)因素，才能為臨床選擇針對(duì)性的治療方案提供有力的參考[2]，早期采取針對(duì)性的措施預(yù)防休克的出現(xiàn)。本文對(duì)我院收治的部分外傷性脾破裂失血性休克患者的臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)影響外傷性脾破裂失血患者發(fā)生休克的相關(guān)影響因素，以提高臨床對(duì)該病的診治水平?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

隨機(jī)選取2008年1月～2013年1月在我院治療的270例患者中外傷性脾破裂72例為研究對(duì)象。男51例，女21例，年齡最小21歲，最大69歲，平均（38.3±5.2）歲；受傷原因：車禍傷27例，墜落傷15例，銳器傷11例，其他傷19例；受傷至入院時(shí)間最短27min，最長(zhǎng)3.6h，平均（1.1±0.6）h；其中36例出現(xiàn)失血性休克，臨床表現(xiàn)為貧血貌，面色蒼白，冷汗，口渴，腹部脹痛，全身乏力，13例患者出現(xiàn)嗜睡現(xiàn)象，脈搏（110～146）次/分，血壓（60～87）/（42～63）mm Hg，全腹膨脹，局部壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱或消失，腹部穿刺無(wú)血液抽出，血常規(guī)顯示Hb（55～74）g/L，RBC為（2.12～2.31）×1012/L，B超顯示脾氣液性暗區(qū)，腹腔低回聲區(qū)，CT顯示脾破裂，腹腔有低密度影。

1.2方法

對(duì)36例病例進(jìn)行分析，觀察內(nèi)容包括治療過(guò)程，輔助檢查，對(duì)年齡、性別、入院時(shí)間、血壓情況、受傷原因、出血量等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。就治療情況看，首先需要進(jìn)行的是抗休克治療，予以輸同型的紅細(xì)胞懸液補(bǔ)充血容量，補(bǔ)液治療，調(diào)整酸堿水電解質(zhì)平衡，插置胃管，導(dǎo)尿后盡早手術(shù)治療。手術(shù)切口以左上腹肋緣下約16cm，逐層分離，剝開(kāi)部分肋骨后暴露腹腔，先用負(fù)壓引流迅速吸凈血液，清除脾周血塊，探查脾臟的損傷類型后根據(jù)美國(guó)損傷外科學(xué)協(xié)會(huì)（AAST）對(duì)脾損傷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用不同的手術(shù)方法[3]。在36例患者中 34例進(jìn)行了手術(shù)， 9例進(jìn)行了全脾切除術(shù)，9例進(jìn)行了脾片大網(wǎng)膜種植術(shù)，6例進(jìn)行了明膠海綿裂口填塞后裂口全層間斷吻合術(shù)，7例進(jìn)行了大網(wǎng)膜覆蓋縫扎包脾術(shù)，3例進(jìn)行了脾部分切除術(shù)。其中脾部分切除術(shù)要求外傷至手術(shù)的時(shí)間較短、出血較少、休克較輕，在進(jìn)行脾全部切除時(shí)，要將破裂的脾的上下極進(jìn)行游離，阻斷脾動(dòng)脈的血運(yùn)，分束結(jié)扎切除端的分支血供，明膠海綿結(jié)扎時(shí)以魚(yú)嘴狀為宜，最后觀察脾臟血運(yùn)和色澤30min，未見(jiàn)明顯異常后裁剪網(wǎng)膜覆蓋。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)行單因素分析，采用Logistic進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，以 P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1外傷性脾破裂失血性休克治療后的效果

經(jīng)過(guò)積極的搶救后，36例患者中35例搶救成功，1例因?yàn)榉蝺?nèi)嚴(yán)重感染在治療后第2天死亡，成功率97.2%。平均手術(shù)時(shí)間（134.6±54.2）min，積血最多2800 mL，最少240 mL，平均（1600±430）mL，住院時(shí)間最短14 d，最長(zhǎng)53 d，平均（19.6±5.8）d。平均輸血量（2000±462）mL。

2.2外傷性脾破裂失血性休克相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

從表1中看出，影響外傷性脾破裂失血性休克的危險(xiǎn)因素有高齡（>60歲），多種復(fù)合傷（>2種），格拉斯評(píng)分低（≤8分），動(dòng)脈收縮壓波動(dòng)大（>30 mm Hg），臟器功能衰竭綜合征，出血量大（>1500 mL），低血壓持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（>2 h），重度貧血等（P <0.05）。而與患者的性別、手術(shù)治療等無(wú)關(guān)（P >0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 外傷性脾破裂失血性休克相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[n（%）]

2.3外傷性脾破裂失血性休克的多因素分析

采用Logostic多因素進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，從表2中看出，年齡、出血量、貧血是發(fā)生外傷性脾破裂失血性休克的高危險(xiǎn)因素（P分別=0.025、0.003、0.031）。

表2 外傷性脾破裂失血性休克的多因素分析

3討論

本次研究結(jié)果表明，出血量大、多種復(fù)合傷、高齡是外傷性脾破裂失血性休克高危險(xiǎn)因素。分析原因是出血量>1500mL時(shí)，血壓水平會(huì)出現(xiàn)紊亂，動(dòng)脈收縮壓波動(dòng)增大，持續(xù)性的低血壓和機(jī)體缺血相輔相成，心肌再灌注功能下降，細(xì)胞缺血和隨后的相對(duì)高血壓導(dǎo)致的再灌注使機(jī)體產(chǎn)生大量的內(nèi)生氧化劑， 它具有直接的細(xì)胞毒性， 并且這些氧自由基可激活中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，使之釋放細(xì)胞因子、蛋白酶和更多的氧自由基， 導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生過(guò)度炎性反應(yīng)， 脾臟由于血流和免疫細(xì)胞豐富，組織疏松， 最容易受傷，加之復(fù)合傷，造成了血液的循環(huán)紊亂。血容量的持續(xù)性不升則造成了失血性休克[4，5]。

大約10%～15%的患者傷后經(jīng)過(guò)24h～2周會(huì)出現(xiàn)有脾破裂的臨床癥狀[6，7]，就其診斷看，除有明顯的腹部外傷史，明顯的癥狀和體征以及腹腔穿刺抽出不凝血液，早期的診斷較為容易，但對(duì)于非暴力性外傷，患者的一般情況良好，Hb和RBC往往顯示正常，腹穿陰性，輔助檢查未完善，這樣就容易造成遲發(fā)性脾破裂和出血性休克，當(dāng)然，這與患者的重視程度不夠、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、勞累、緊張等也有密切關(guān)系[8，9]。就本次的診治情況結(jié)合臨床的經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，在腹部外傷后再次腹痛者，即腹痛、緩解、再腹痛者應(yīng)考慮脾破裂的可能，而對(duì)于腹腰部外傷者，疑有內(nèi)臟破裂者應(yīng)在2周內(nèi)觀察腹部情況，定期監(jiān)測(cè)脈搏、血壓和Hb等，而對(duì)于腹痛有固定濁音和持續(xù)低熱等腹膜刺激體征者要考慮脾破裂可能[10，11]。

就治療上分析，失血性休克首要任務(wù)是積極抗休克，早期手術(shù)治療，抗休克要迅速補(bǔ)充血容量和合理使用血管活性藥物等維持影響的血循環(huán)，原則是“缺什么就補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少”，要維持正常的呼吸功能，防止并發(fā)癥的發(fā)生[12，13]。目前主張失血性休克以手術(shù)治療為主，就筆者的經(jīng)驗(yàn)看，對(duì)于脾外傷后明顯凝血塊，清除要輕柔，以免造成繼發(fā)性出血，可試用長(zhǎng)大血管鉗貼于脾表面將凝血塊與脾周的血塊夾斷后分離，這樣可有效防止繼發(fā)性出血[14]。但是目前隨著對(duì)脾臟的認(rèn)識(shí)、兒童非手術(shù)治療的成功案例的積累和影像學(xué)等發(fā)展，對(duì)于早期的脾破裂的患者應(yīng)該囑其絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，注意腹部變化，采取積極的治療對(duì)策，避免失血性休克的發(fā)生[15]。

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（收稿日期：2013-09-23）