規(guī)范化心率準(zhǔn)備技術(shù)在冠狀動(dòng)脈CT血管造影中的應(yīng)用

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所 放射科，重慶400042）

近年來(lái)，隨著多層螺旋CT技術(shù)的迅速發(fā)展，尤其是256層及雙源CT的應(yīng)用，使冠狀動(dòng)脈CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查已逐漸成為一項(xiàng)篩查和復(fù)查冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱(chēng)冠心病）的常規(guī)檢查技術(shù)。隨著256層及雙源CT時(shí)間分辨率的提高，將心率對(duì)冠狀動(dòng)脈成像的影響降到了極低點(diǎn)，但心率的快慢仍是影響圖像質(zhì)量、檢查速度不可忽略的因素，而且輻射劑量隨檢查時(shí)心率增高成倍增加。因此，對(duì)心率超過(guò)90次／min的冠狀動(dòng)脈CTA檢查患者，心率準(zhǔn)備仍是有必要的，且是最簡(jiǎn)潔、效果最好的措施。心率波動(dòng)的因素除基礎(chǔ)疾病、心臟本身外，還與禁食、心理因素、環(huán)境因素、配合能力、吸氣與屏氣技巧、護(hù)士的訓(xùn)練技術(shù)有關(guān)。因此，降低心率、控制心率波動(dòng)、提高患者的配合能力是保證心臟檢查質(zhì)量的關(guān)鍵措施。目前，各大醫(yī)院對(duì)冠狀動(dòng)脈CTA檢查前準(zhǔn)備尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范，針對(duì)這種情況我們準(zhǔn)備對(duì)傳統(tǒng)的心率準(zhǔn)備技術(shù)進(jìn)行改良，期待建立一套規(guī)范化的心率準(zhǔn)備技術(shù)，以期能達(dá)到提高前瞻性門(mén)控技術(shù)的使用率、呼吸訓(xùn)練合格率和圖像質(zhì)量，縮短心率準(zhǔn)備時(shí)間和檢查時(shí)間，降低美托洛爾的服藥率、重復(fù)掃描率，加快檢查速度的目的。

1 對(duì)象與方法

1．1 臨床資料 2012年12月，便利抽樣法選擇在第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所放射科行冠狀動(dòng)脈CTA檢查的453例患者為對(duì)照組，其中男295例、女158例；年齡45～80歲，平均（68±6．5）歲。2013年1月，同法選取422例患者為觀(guān)察組，其中男272例、女150例；年齡45～82歲，平均（66．5±6．2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈CTA檢查生活能自理的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診，生活不能自理，對(duì)比劑過(guò)敏，心、肝、腎功能不全者。兩組患者在性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）。兩組患者均知悉本研究目的，并簽署知情同意書(shū)，報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1．2方法

1．2．1 對(duì)照組患者的心率準(zhǔn)備 禁食，檢查前晚保證充足的睡眠；檢查前12h禁飲咖啡、濃茶，禁煙酒；靜坐10～15min后測(cè)心率，心率＞70次／min常規(guī)口服β－受體阻滯劑（排除禁忌證）美托洛爾25～50mg，訓(xùn)練吸氣、屏氣后安排檢查，檢查時(shí)常規(guī)吸氧。

1．2．2 觀(guān)察組患者的心率準(zhǔn)備 （1）環(huán)境及物品、藥品的準(zhǔn)備。設(shè)立專(zhuān)用的心臟檢查準(zhǔn)備室和候診區(qū)域，為患者提供安靜、清潔、舒適的環(huán)境；設(shè)計(jì)心臟檢查識(shí)別牌；準(zhǔn)備脈搏血氧飽和度儀（Prince－100B）、心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣、記時(shí)器或手表等；準(zhǔn)備美托洛爾等藥物，必要時(shí)備鎮(zhèn)靜劑。（2）相關(guān)表單的設(shè)計(jì)。在原有檢查申請(qǐng)單內(nèi)容的基礎(chǔ)上增加心電圖檢查結(jié)果、冠狀動(dòng)脈CTA檢查用藥說(shuō)明。告知臨床醫(yī)生若冠狀動(dòng)脈CTA檢查時(shí)患者心率過(guò)快＞90次／min時(shí)，需服用β－受體阻滯劑。為了保證患者的用藥安全，請(qǐng)臨床醫(yī)生確認(rèn)患者有無(wú)用藥禁忌證。建立規(guī)范化心率準(zhǔn)備相關(guān)數(shù)據(jù)收集記錄單3個(gè)，包括日期、姓名、姓別、年齡、ID號(hào)、準(zhǔn)備時(shí)間、檢查時(shí)間、有無(wú)重復(fù)掃描、掃描方式（前門(mén)控、后門(mén)控）；不同呼吸訓(xùn)練方式的適用對(duì)象；吸氧前后SPO2、心率的變化；服用β－受體阻滯劑前后心率波動(dòng)的影響。（3）檢查前準(zhǔn)備。檢查前1d，如果條件充許可以提前預(yù)約，初步評(píng)估患者的一般情況，詢(xún)問(wèn)病史；心率過(guò)快（心率＞90次／min）或心律不齊者，提前在臨床醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行藥物調(diào)整；檢查前晚保證充足的睡眠；檢查前12h禁飲咖啡、濃茶，禁煙酒。檢查當(dāng)天，按6～8人／h進(jìn)行分時(shí)段預(yù)約，填寫(xiě)檢查預(yù)約單?；颊哌m當(dāng)進(jìn)食，按照預(yù)約時(shí)間到達(dá)檢查室，靜坐5～10min。由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士負(fù)責(zé)接待、準(zhǔn)備、健康教育和訓(xùn)練。首先集中對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，講解檢查目的、心率準(zhǔn)備的重要性；檢查過(guò)程中呼吸屏氣配合、快速注射對(duì)比劑時(shí)全身發(fā)熱反應(yīng)、球管轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)發(fā)出的噪聲等，讓受檢者對(duì)檢查過(guò)程和可能出現(xiàn)的問(wèn)題有較全面的了解，盡量減少由于緊張、恐懼心理而導(dǎo)致的心率加快［1］。評(píng)估患者病情、配合能力、溝通能力（聽(tīng)力）、心電圖檢查結(jié)果、心理狀態(tài)；測(cè)心率，按心率情況分為3組。60～80次／min為1組；81～90次／min為2組；90次／min以上或心律波動(dòng)＞3次、心律不齊、老年、配合能力差、屏氣后心率上升明顯者為3組。集體進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，防止呼吸過(guò)深或過(guò)淺，屏氣時(shí)胸、腹部保持靜止?fàn)顟B(tài)，避免產(chǎn)生呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，屏氣期間全身保持松弛狀態(tài)，觀(guān)察屏氣期間患者心率和心律變化。1組患者心律相對(duì)平穩(wěn)（波動(dòng)在1～3次／min），訓(xùn)練吸氣、屏氣后心率呈下降趨勢(shì)且穩(wěn)定可直接檢查。2組反復(fù)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，必要時(shí)吸氧（濃度為40%～50%）后繼續(xù)訓(xùn)練，并觀(guān)察吸氣、屏氣后心率開(kāi)始下降的時(shí)間、穩(wěn)定時(shí)間、屏氣持續(xù)時(shí)間。若心率穩(wěn)定可安排檢查，檢查時(shí)針對(duì)性選擇吸氧。3組為重點(diǎn)心率準(zhǔn)備對(duì)象，在醫(yī)生指導(dǎo)下服用β－受體阻滯劑，以降低心率、穩(wěn)定心律，必要時(shí)服藥后再吸氧5～10min。采用指脈儀或心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀(guān)察服藥及吸氧前后心率、心律變化情況，訓(xùn)練吸氣、屏氣心率穩(wěn)定后可檢查，記錄吸氧、屏氣前后心率穩(wěn)定時(shí)間、屏氣持續(xù)時(shí)間。對(duì)于心律不齊的患者，了解心電圖檢查結(jié)果，通過(guò)心電監(jiān)護(hù)觀(guān)察心率或心律變化規(guī)律，與技師溝通，確認(rèn)此患者是否能進(jìn)行檢查。對(duì)于心率＞100次／分或無(wú)規(guī)律的心律的患者應(yīng)囑其放棄檢查。對(duì)精神緊張、焦慮引起心率過(guò)快的患者，護(hù)士應(yīng)在安靜的環(huán)境中加強(qiáng)溝通和訓(xùn)練，以穩(wěn)定心率，必要時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下在檢查前1h服用鎮(zhèn)靜劑，有助于降低并穩(wěn)定心率。

1．3 掃描方式的選擇 心率≤75次／min，心率波動(dòng)1～3次／min，采用前瞻性心電門(mén)控技術(shù)；對(duì)75次／分＜心率≤80次／分、心律平穩(wěn)者可選擇性使用前瞻性心電門(mén)控技術(shù)；對(duì)心率降至90次／min以下，心律波動(dòng)＞3次、心率≥90次／分或心律不齊、老年、配合能力差、屏氣后心率上升明顯者采用回顧性心電門(mén)控技術(shù)。

1．4 觀(guān)察指標(biāo) （1）呼吸訓(xùn)練合格率；（2）檢查準(zhǔn)備時(shí)間；（3）檢查時(shí)間；（4）美托洛爾服藥率；（5）重復(fù)掃描率；（6）前門(mén)控掃描率；（7）圖像質(zhì)量，根據(jù)Frank的冠狀動(dòng)脈CTA圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］，將冠狀動(dòng)脈CTA圖像質(zhì)量分為優(yōu)、良、差3個(gè)等級(jí)：以冠狀動(dòng)脈輪廓清晰、無(wú)偽影者為優(yōu)；冠狀動(dòng)脈輪廓較清晰、少許偽影，但不影響?yīng)M窄評(píng)價(jià)為良；冠狀動(dòng)脈輪廓不清、運(yùn)動(dòng)偽影嚴(yán)重或血管明顯錯(cuò)位、中斷，無(wú)法進(jìn)行診斷者為差。由2名主冶醫(yī)生采用雙盲法對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀(guān)察組患者的呼吸訓(xùn)練合格率為98．0%，高于對(duì)照組的92．5%；檢查準(zhǔn)備時(shí)間為（34．8±1．9）min，少于對(duì)照組的（46．3±3．7）min；檢查時(shí)間為（8．2±1．6）min，短于對(duì)照組的（10．4±1．7）min；美托洛爾服藥率為25%，低于對(duì)照組的55%；重復(fù)掃描率為2．7%，低于對(duì)照組的5．2%，前門(mén)控掃描率為50%，高于對(duì)照組的30%，且圖像質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。兩組患者的圖像質(zhì)量詳細(xì)情況見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的圖像質(zhì)量［n（%）］

3 討論

3．1 規(guī)范心率準(zhǔn)備技術(shù)是提高冠狀動(dòng)脈CTA環(huán)節(jié)質(zhì)量的基礎(chǔ) 傳統(tǒng)的心率準(zhǔn)備技術(shù)單一，只注重用藥物和不規(guī)范的呼吸訓(xùn)練來(lái)控制心率，沒(méi)有考慮禁食、環(huán)境因素、患者的心理因素、護(hù)士的溝通能力、患者的配合能力、技師與護(hù)士訓(xùn)練方式的一致性對(duì)患者心率的影響?；颊哳A(yù)約無(wú)計(jì)劃性，導(dǎo)致每位患者不定時(shí)到達(dá)CT室，不能統(tǒng)一進(jìn)行健康宣教和訓(xùn)練，無(wú)法優(yōu)先選擇檢查時(shí)間，導(dǎo)致患者等待時(shí)間長(zhǎng)。所有患者檢查時(shí)均常規(guī)吸氧，缺乏針對(duì)性和實(shí)用性，導(dǎo)致護(hù)士工作量大。我科從2010年使用256層CT進(jìn)行冠狀功脈CTA檢查以來(lái)發(fā)現(xiàn)，如果只單一考慮完成檢查，采用傳統(tǒng)的心率準(zhǔn)備方法是可行的，但是從人性化及提高檢查速度、圖像質(zhì)量、配合能力、前門(mén)控使用率以及降低輻射劑量和重復(fù)掃描率的角度來(lái)看，目前的準(zhǔn)備方法不能滿(mǎn)足檢查需要。因此，從2013年1月起本科室針對(duì)這種情況對(duì)傳統(tǒng)的心率準(zhǔn)備進(jìn)行了改良，建立了一套規(guī)范化的心率準(zhǔn)備技術(shù)，將心率準(zhǔn)備技術(shù)提升到人性化服務(wù)的層面，關(guān)注患者心理、環(huán)境、禁食（進(jìn)食）、吸氧、藥物控制、配合能力對(duì)檢查的有效性，采用分層次、個(gè)性化的準(zhǔn)備方法，如設(shè)立專(zhuān)人負(fù)責(zé)、適當(dāng)進(jìn)食（禁食可引起低血糖，引起心率加快；空腹可增加對(duì)比劑對(duì)胃的毒性反應(yīng)）、分時(shí)段預(yù)約、健康宣教、提供良好休息環(huán)境等。本研究結(jié)果顯示，規(guī)范化心率準(zhǔn)備更符合檢查的要求，為提高檢查速度、保證患者檢查的安全、獲得高質(zhì)量的圖像奠定了基礎(chǔ)。

3．2 正確的呼吸訓(xùn)練方法是保證冠狀動(dòng)脈CTA檢查成功的關(guān)鍵措施 256層CT能夠在一定程度上克服患者心率快慢的影響，但仍然受心率波動(dòng)的影響。檢查時(shí)影響心率變化的因素中，呼吸深淺對(duì)心率的影響較大，受檢者的情緒也能明顯影響受檢者的心率［3］。緊張、恐懼的情緒導(dǎo)致受檢者交感神經(jīng)興奮，使心率增快。接受心理指導(dǎo)能力弱的患者比接受心理指導(dǎo)能力強(qiáng)的患者心率波動(dòng)大［4］。一部分患者深吸氣后屏氣比淺吸氣后屏氣心率波動(dòng)大，因此，檢查過(guò)程中患者屏氣的配合是至關(guān)重要的［5］。屏氣的目的主要有兩點(diǎn)：其一是防止呼吸運(yùn)動(dòng)引起的運(yùn)動(dòng)性偽影；其二是人為地維持呼吸頻率和深度不變的條件下可刺激頸動(dòng)脈竇，反射性引起迷走神經(jīng)興奮，使心率輕微減低，心輸出量減少，冠狀動(dòng)脈舒張，提高圖像的質(zhì)量。從臨床實(shí)踐中證明：針對(duì)不同的患者選擇不同的呼吸訓(xùn)練方式，可以讓患者在最短時(shí)間內(nèi)獲得最佳的心率準(zhǔn)備質(zhì)量；平穩(wěn)吸氣后屏氣或直接屏氣對(duì)心率波動(dòng)影響最小，一般屏氣后2～3s心率開(kāi)始下降，3～5s至穩(wěn)定值，心率穩(wěn)定時(shí)間（波動(dòng)＜3次）在3～5s就能完成檢查，適用于能夠主動(dòng)配合的所有患者。此外，深吸氣不容易掌握吸氣的深度和幅度，短時(shí)間會(huì)導(dǎo)致心率加快3～5次，屏氣后4～6s心率開(kāi)始下降至穩(wěn)定值，適用于配合及理解能力強(qiáng)的患者。直接捏鼻輔助適用于老年、聽(tīng)力障礙、配合能力差的患者。同時(shí)，檢查前對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，可消除患者的緊張心理，確保患者在檢查中正確配合技師的指令做好吸氣、屏氣動(dòng)作，順利完成檢查。

3．3 選擇合理的吸氧方式對(duì)降低、穩(wěn)定心率的作用 對(duì)于呼吸功能正常的患者，吸氧對(duì)降低或控制心率波動(dòng)無(wú)明顯影響；對(duì)于呼吸功能異常的患者，吸氧提高血氧飽和度可以降低心率，而在影響心率變化幅度方面作用不明顯，這一發(fā)現(xiàn)與董智等［6］研究結(jié)果相符。對(duì)于高度緊張的患者，吸氧有助于緩解緊張狀態(tài)，減慢呼吸而達(dá)到控制心率的目的。由此可見(jiàn)，吸氧對(duì)降低與穩(wěn)定心率的有效性具有個(gè)體差異。當(dāng)然，必需采用高濃度吸氧或面罩吸氧，因?yàn)楸菍?dǎo)管吸氧幾乎是無(wú)效的。因此，在冠狀動(dòng)脈CTA準(zhǔn)備及檢查時(shí)應(yīng)根據(jù)患者自身的具體情況選擇是否吸氧（或正確的吸氧方式），沒(méi)有必要常規(guī)給氧。

3．4 選擇服用β－受體阻滯劑的利弊 對(duì)于是否服用β－受體阻滯劑相關(guān)研究報(bào)道觀(guān)點(diǎn)并不統(tǒng)一，存在爭(zhēng)議。包世敏等［3］主張對(duì)心率在85～100次／min的受檢者給予一次口服100mg美托洛爾，可安全有效地控制患者緊張情緒、減慢心率和減少檢查中心率波動(dòng)的范圍，明顯縮短受檢者心率控制時(shí)間。而常軍等［5］認(rèn)為，不服用β－受體阻滯劑可以顯縮短檢查時(shí)間，也可以消除藥物的風(fēng)險(xiǎn)及減輕患者的恐懼心理。暢智慧等［7］認(rèn)為，是否服用β受體阻滯劑在屏氣時(shí)心率及心率波動(dòng)未見(jiàn)明顯差異。本研究顯示，服用β受體阻滯劑對(duì)部分患者穩(wěn)定心率具有一定的作用。因此，是否服用β受體阻滯劑要根據(jù)檢查患者、設(shè)備、技師的掃描技術(shù)、掃描方式的選擇具體情況而定，患者心率在能夠達(dá)到檢查診斷要求條件下盡量選擇不服用，減少服藥的對(duì)象。此外，服用β－受體阻滯劑還涉及到用藥適應(yīng)證、禁忌證、放射科醫(yī)生醫(yī)囑權(quán)的問(wèn)題。對(duì)于房室傳導(dǎo)阻滯、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病與支氣管哮喘、血壓偏低的患者，給藥后要密切觀(guān)察心率及血壓變化。藥物一般在患者服藥后40～60min起效，等待時(shí)間較長(zhǎng)，但檢查時(shí)心率慢，方便技師掃描，可以提高檢查速度。不服用β－受體阻滯劑，患者等待時(shí)間短，但對(duì)護(hù)士的準(zhǔn)備技術(shù)和技師的掃描技術(shù)要求更高。

4 小結(jié)

充分的檢查前準(zhǔn)備、合理的護(hù)理技術(shù)、檢查過(guò)程心率和呼吸的控制，可以顯著改善冠狀動(dòng)脈CTA的圖像質(zhì)量、提高檢查成功率和診斷準(zhǔn)確率。

［1］陳嘉君，黃勝，何伯圣．冠狀動(dòng)脈CTA檢查前準(zhǔn)備及護(hù)理技術(shù)［J］．江蘇醫(yī)藥，2010，36（4）：423－424．

［2］Austen W G，Edwards J E，F(xiàn)rye R L，et al．A reporting systemon patients evaluated for coronary artery disease．Report of the Ad Hoc Committee for Grading of Coronary Artery Disease，Council on Cardiovascular Surgery，American Heart Association［J］．Circulation，1975，51（Suppl 4）：5－40．

［3］包世敏，鄺碧娟，陳麗玲．美托洛爾應(yīng)用于64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像心率控制的量效研究［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（6）：5－7．

［4］張麗華，馮曉剛，尤璐璐．64排容積CT冠狀動(dòng)脈成像患者心率變化因素及穩(wěn)定干預(yù)措施［J］．中外醫(yī)療，2009，23：139－140．

［5］常軍，唐健，侯海燕．不同心率水平256層CT前瞻性心電門(mén)控冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量評(píng)價(jià)［J］．南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31（6）：856－859．

［6］董智，朱杰敏，吳學(xué)勝．面罩吸氧對(duì)MSCT冠狀動(dòng)脈成像影像質(zhì)量影響的研究［J］．河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，26（3）：1－5．

［7］暢智慧，劉兆玉，單明．冠狀動(dòng)脈CT血管造影檢查中心率及心率波動(dòng)［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2009，15（1）：35－37．