窒息性混合氣體中毒合并重癥吸入性肺炎患者的急救與護理

（蘇州大學附屬第二醫(yī)院ICU－B區(qū)，江蘇 蘇州215004）

深井下、深水管道等特殊作業(yè)環(huán)境常存在硫化氫、一氧化碳、揮發(fā)性有機物等有毒氣體，如果職業(yè)防護不當，吸入濃度過高可致嚴重急性肺損傷，甚至發(fā)生“閃電型”死亡［1］；若合并吸入污水和復雜細菌感染，可造成肺部雙重打擊，導致肺部感染遷延難愈，甚至繼發(fā)多器官功能損害，延長住院時間。因此，臨床護士應高度重視此類患者的早期急救、病情監(jiān)測、氣道管理、用藥監(jiān)測和營養(yǎng)支持。2012年10月我市郊區(qū)突發(fā)一起嚴重的職業(yè)性氣體中毒事件，其中2例患者分別于當日、次日死亡，另2例分別于入住ICU 61d、52d后康復出院，現(xiàn)將急救與護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者4例，均為男性、工地務工人員，年齡47～57歲，平素體健。分別于2012年10月21日下午無防護下相繼進入4m深水井作業(yè)，吸入大量刺激性氣體后陸續(xù)昏倒污水中。其中患者1當場死亡；患者2經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院急救，第2日晨死于惡性心律失常?；颊?在當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)清理呼吸道、氣管插管、抗感染等初步處理后，10月23日轉(zhuǎn)入我院ICU，入院診斷“窒息性氣體中毒、急性肺損傷、缺血缺氧性腦病”。經(jīng)呼吸機輔助通氣、抗炎、抗感染、化痰、抑酸護胃、營養(yǎng)支持等治療；10月27日予拔除氣管插管，雙鼻吸氧并間斷無創(chuàng)呼吸機輔助通氣；10月28日起患者開始出現(xiàn)胸痛、持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱，最高39．6℃；11月5日CT示左下肺白色斑塊狀陰影，G試驗、G－M試驗持續(xù)陽性；11月13日CT示左肺空洞樣改變；11月14日患者出現(xiàn)尿量減少、血肌酐進行性升高等急性腎功能障礙表現(xiàn)，在動態(tài)監(jiān)測各項指標的基礎(chǔ)上，12次調(diào)整抗感染治療方案；11月18日起患者體溫逐漸恢復正常，肺、肝、腎功能相關(guān)指標逐漸好轉(zhuǎn)。患者4的臨床表現(xiàn)、病情發(fā)展和救治過程與患者3相近，但G試驗、G－M試驗多次陰性，病情總體較患者3輕。兩例患者均康復出院。

2 急救與護理

2．1 早期急救和病情監(jiān)測 吸入1000mg／m3以上極高濃度硫化氫，數(shù)秒可致患者呼吸麻痹，或因強烈刺激頸動脈球和主動脈體化學感受器，反射性引起呼吸停止，造成“閃電型”死亡［1］。對有或懷疑有硫化氫等氣體中毒的患者，應首先脫離現(xiàn)場至通風處，有指征者立即行心肺復蘇；出現(xiàn)呼吸衰竭或呼吸驟停者，應及早氣管插管或氣管切開；盡快安全轉(zhuǎn)運，建立心電監(jiān)護。本組患者1進入有毒環(huán)境時間最長，心肺復蘇無效死亡。由于硫化氫對心肌細胞有一定的直接毒性作用［1］，護士應注意觀察患者的生命體征，備好搶救車、除顫儀隨時準備搶救?；颊?于次日晨突發(fā)惡性心律失常，搶救無效死亡。

2．2 呼吸道管理 重度硫化氫中毒患者應立即行氣管插管，予呼吸機輔助通氣。護士應重點觀察患者的呼吸頻率及節(jié)律、血氧飽和度、痰液性狀及顏色、肺部體征及鎮(zhèn)靜、抽搐情況，加強呼吸機監(jiān)測，及時獲得血氣分析結(jié)果，配合醫(yī)生調(diào)整呼吸機參數(shù)。早期采用同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV），適當加用呼吸末正壓（positive end－expiratory pressure，PEEP），PEEP值 約4～6cmH2O（1cmH2O＝0．098kPa），潮氣量6～12ml／kg，呼吸8～16次／min，吸呼比1．0∶1．5～2．0，吸氧濃度40%～50%。心肺復蘇后，患者早期吸氧濃度90%以上，根據(jù)血氣分析結(jié)果逐漸降低氧濃度。對急性肺水腫、無循環(huán)衰竭和低容量患者適當采用小潮氣量聯(lián)合肺復張機械通氣治療［2－3］。機械通氣期間應保持呼吸道通暢，加強呼吸道濕化，及時吸痰并注意無菌操作，輔助多頻振動排痰2次／d。如吸出黑色或粉紅色泡沫痰，則立即匯報醫(yī)生配合處理。

拔除氣管插管后，間斷給予無創(chuàng)雙水平氣道正壓 通 氣（bilevel positive airway pressure ventilation，BiPAP）。治療期間應加強呼吸道濕化，防止患者口腔、鼻腔、氣道痰液粘結(jié)；保證面罩緊扣患者口鼻，防止漏氣，并提高患者的舒適度。撤機后應鼓勵患者咳嗽、吹水封瓶，以促進肺擴張，繼續(xù)予多頻振動排痰儀輔助排痰。根據(jù)患者情況，鼓勵并協(xié)助其早期下床。本組2例患者入院后血氧飽和度均維持在93%以上，分別于發(fā)病6d、4d后拔除氣管插管，15d后開始逐步下床活動。

2．3 俯臥位通氣管理 急性呼吸窘迫綜合征（a－cute respiratory distresssyndrome，ARDS）治療指南［3］指出，俯臥式通氣可以降低胸腔內(nèi)壓力梯度，促進分泌物引流和肺內(nèi)液體移動，使背部肺組織擴張。有學者［2］提出，俯臥位通氣對恢復肺均一性、改善肺通氣／血流比、通氣和彌散功能有益，且安全性好。本組2例患者分別于拔除氣管插管后第2天實施俯臥式通氣，患者氧和指標明顯改善，未出現(xiàn)低血壓、壓瘡、呼吸道阻塞等并發(fā)癥。俯臥位通氣期間護士應注意以下幾點：（1）保持患者呼吸道通暢，及時幫助患者清除痰液；（2）使用俯臥位專用厚墊及枕頭，撐起頭、胸、骨盆和小腿，確保腹部有足夠的移動空間帶動橫膈膜下移，從而促進肺擴張，同時減輕體位不適；（3）俯臥位期間持續(xù)監(jiān)測患者生命體征及脈氧情況，盡早發(fā)現(xiàn)低血壓、呼吸道阻塞等并發(fā)癥；（4）每次俯臥位前30min暫停持續(xù)鼻飼營養(yǎng)液，防止發(fā)生誤吸；（5）每6h俯臥1次，同時輔以多頻振動排痰，每次盡量保持30min以上，以患者耐受為準。

2．4 控制組織水腫及療效觀察 高水溶性有毒氣體尤其是硫化氫可迅速引起肺毛細血管彌漫性通透性增高，導致中毒性肺水腫并發(fā)展為ARDS，抑制細胞呼吸，從而引起組織缺氧，導致腦水腫。為降低肺泡壁、毛細血管壁的通透性和炎癥反應，本組2例患者入院后第3天起使用短程、足量糖皮質(zhì)激素治療，第1天以甲潑尼龍40mg 1次／8h、第2天40mg 1次／12h，第3天甲潑尼龍20mg 1次／12h、第4天20mg 1次／d逐級遞減靜脈推注［4］，有效控制了肺水腫和腦水腫。

由于本組患者事發(fā)時均昏倒于污水中，且2例存活患者早期咳黑色痰液，說明有污水吸入可能。早期激素療法在減輕組織水腫的同時，一定程度上影響了患者的自身免疫。同時由于未能及時取到污水樣本作細菌學培養(yǎng)和藥敏試驗，給抗感染帶來了很大困難，患者接受了大劑量、多聯(lián)抗生素及抗真菌治療。除可能繼發(fā)二重感染外，容易造成藥物性肝損傷、腎損傷。護士應觀察患者有無嘔吐、黃疸、皮疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、大小便異常等，及時留取血、尿、糞標本，關(guān)注G試驗、血常規(guī)、C反應蛋白、生化電解質(zhì)和藥物敏感試驗結(jié)果。在更換各種抗生素補液前、后均應使用生理鹽水沖管，防止發(fā)生配伍禁忌。尤其替加環(huán)素應單獨使用，并注意觀察注射部位和局部的皮膚情況。11月14日患者3的尿量為730ml／d、血肌酐144umol／L，匯報醫(yī)生及時將伏立康唑調(diào)整為亞胺培南西司他丁鈉，11月18日血肌酐好轉(zhuǎn)。

2．5 營養(yǎng)支持 由于長期發(fā)熱、組織修復、腸道菌群失調(diào)、胃腸吸收功能下降，患者存在嚴重的營養(yǎng)不足。入院后第2天即予50ml／h持續(xù)鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，視患者耐受情況逐漸加快滴速，保證熱量在1．05×105kJ／d以上。護士每班評估患者有無嘔吐及大小便情況、胃潴留量等。當晨間胃內(nèi)容物回抽超過200ml時即應減量，防止耐受不良和發(fā)生吸入性肺炎。同時每日評估鼻飼管保留的必要性，督促醫(yī)生及時拔管，鼓勵患者盡早經(jīng)口進食。10月28日起，患者3口服腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，每日稀便3～4次，改口服腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑后大便正常。11月19日患者3白蛋白下降至25g／L，遵醫(yī)囑留置經(jīng)外周穿刺中心靜脈導管予脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液行腸外營養(yǎng)。護士每日觀察導管局部情況，每日更換輸液管路，及時更換污染敷貼，嚴格無菌操作；采用輸液泵控制輸入速度，監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、肝功能等指標，防止代謝性并發(fā)癥?；颊?出院時白蛋白為42g／L，血紅蛋白138g／L，營養(yǎng)狀況明顯改善。

2．6 心理護理 幸存患者因工友死亡、病痛折磨、病情反復，容易產(chǎn)生焦慮、悲觀、恐懼等負面情緒。護士應安慰患者，幫助其建立康復的信心。每次治療前向患者解釋，取得其配合，及時向患者反饋指標好轉(zhuǎn)情況，鼓勵患者逐步開展康復鍛煉，建立和諧的護患關(guān)系。鼓勵家屬在探視時間給予患者積極的心理支持；在非探視期間，護士盡量滿足患者溝通的合理需求。

3 小結(jié)

對于不明混合氣體中毒的患者，應首先脫離現(xiàn)場，必要時行心肺復蘇，及時予以氧療或呼吸支持，控制炎癥反應，減輕急性肺水腫和腦水腫；在明確病原菌的基礎(chǔ)上，合理使用抗生素，防止繼發(fā)損害。護士應重視急救處理及病情監(jiān)測，并通過體位治療、機械排痰、呼吸功能鍛煉等改善患者的肺功能，觀察藥物療效和不良反應，監(jiān)測肝、腎功能狀況，做好營養(yǎng)支持和心理護理，促進患者的康復。

［1］范發(fā)才，惠萍，宋天云．5例中重度急性硫化氫中毒致多器官損害分析［J］．中國急救醫(yī)學，20l2，32（2）：181－183．

［2］劉大為．機械通氣與急性呼吸窘迫綜合征［J］．中國危重病急救醫(yī)學，2010，22（3）：129－130．

［3］中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會．急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）［J］．中國實用外科雜志，2007，27（1）：1－6．

［4］潘月敏．BiPAP在救治急性氯化氫氣體中毒合并肺水腫患者中的應用及護理［J］．中國實用護理雜志，20l2，28（9）：9－10．