經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（TVS）對(duì)宮內(nèi)殘留物的診斷價(jià)值

陳文彩

[摘要] 目的 探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（TVS）檢查在診斷宮腔內(nèi)殘留組織的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 將136例臨床懷疑宮內(nèi)組織殘留者行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（TVS）檢查，觀察子宮的大小形態(tài)、宮內(nèi)殘留物殘留范圍及血流情況。結(jié)果 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（TVS）診斷結(jié)果與清宮術(shù)后病理檢查結(jié)果相對(duì)照，診斷符合率為97.8%（133/136），誤診率為2.2%（3/136）。結(jié)論 經(jīng)陰道彩色多普勒（TVS）超聲檢查可以準(zhǔn)確診斷子宮腔內(nèi)組織的殘留，還可以為臨床醫(yī)師的正確處理提供明確的部位。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（TVS）；宮內(nèi)組織殘留；診斷價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）01-0069-03

宮內(nèi)殘留物是因各種流產(chǎn)、引產(chǎn)后蛻膜，絨毛膜等組織滯留于宮腔所致，是引起流產(chǎn)、引產(chǎn)后陰道流血和宮內(nèi)感染的主要原因[1]。因此盡早明確診治，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，且有助于患者早日康復(fù)。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（TVS）檢查能夠明確診斷、并可定位，有重要的臨床診斷價(jià)值。現(xiàn)對(duì)我院2012年1～12月136例臨床懷疑宮內(nèi)組織殘留者，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查診斷并經(jīng)病理檢查證實(shí)為宮內(nèi)組織殘留者進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1～12月在我院經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（TVS）檢查且資料完整的患者136例，其中：中孕期引產(chǎn)者4例；自然流產(chǎn)者9例；藥物流產(chǎn)者38例；人工流產(chǎn)者85例。年齡19～48歲，平均33.5歲。術(shù)后10 d以上，有下腹部間歇性疼痛，且陰道有不規(guī)則的流血者57例。

1.2 方法

使用飛利浦HD9型彩色多普勒超聲診斷儀，頻率6.5～8 MHz。陰道探頭檢查前患者可先行排空膀胱，取平臥位，陰道探頭涂以耦合劑適量，套入一次性避孕套，排盡套內(nèi)氣體。緩慢輕柔插入陰道，貼近子宮頸和后陰道后穹窿部進(jìn)行掃查，肥胖者可用手輕壓下腹部以改善圖像質(zhì)量。仔細(xì)觀察子宮大小、形態(tài)、宮腔內(nèi)部回聲情況、血流回聲、子宮腔的方向、宮腔深度、屈曲度及雙側(cè)附件區(qū)，認(rèn)真仔細(xì)測(cè)量各個(gè)徑線。重點(diǎn)觀察宮腔內(nèi)有無異?；芈晥F(tuán)塊、其內(nèi)及其與子宮肌壁之間的彩色血流及多普勒頻譜情況。

2結(jié)果

本組136例，其中有133例彩色多普勒超聲檢查提示有宮腔內(nèi)有組織殘留物，3例超聲未提示胎物組織殘留。對(duì)提示宮腔內(nèi)胎物組織殘留者均進(jìn)行了清宮處理，并且將清出物送病理檢查，有130例與超聲診斷結(jié)果相符，3例末檢出絨毛組織，誤診率為 2.4%（3/123）。3例超聲未提示組織殘留者中，宮腔內(nèi)見無回聲暗區(qū)，未探及見異常團(tuán)塊，考慮為積血，未做清宮處理，只是對(duì)這3例進(jìn)行了相應(yīng)的對(duì)癥處理后，復(fù)查彩超，宮腔內(nèi)未見明顯異常回聲。此組資料顯示超聲診斷結(jié)論與清宮術(shù)后病理檢查結(jié)論相對(duì)比，診斷準(zhǔn)確率為95.2%，誤診率為2.4%。

宮腔內(nèi)胎物組織殘留的聲像圖有以下4種類型：①混合型回聲型（7例，占5.7%），宮腔內(nèi)可見強(qiáng)弱不等的實(shí)性回聲區(qū)，多為中-高回聲團(tuán)塊、光斑、光點(diǎn)及不規(guī)則無回聲區(qū)，個(gè)別可見強(qiáng)聲團(tuán)伴聲影，其內(nèi)部及周邊均未見明顯血流信號(hào)。如封三圖7。②不均質(zhì)型低回聲型（21例，占17.1%），宮腔內(nèi)可見不均質(zhì)低回聲區(qū)，其內(nèi)未探及明顯血流信號(hào)。③稍高回聲團(tuán)塊型（96例，占69.9%）如封三圖8，宮腔內(nèi)可見雜亂稍高回聲區(qū)，其內(nèi)回聲不均，邊界欠清晰，其周邊及中央彩色多普勒超聲可顯示短線狀或點(diǎn)狀血流信號(hào)，并可測(cè)及動(dòng)脈頻譜，為低阻、高舒張期血流頻譜[2]。④條索狀強(qiáng)光帶型（9例，占7.3%），此型宮腔內(nèi)可見稍高回聲，其內(nèi)彩色多普勒可顯示周邊點(diǎn)狀彩色血流信號(hào)。

彩色多普勒超聲可顯示的局灶性血流信號(hào)范圍與殘留組織的多少密切相關(guān)，血流信號(hào)豐富且異?；芈暦秶^大時(shí)，往往提示殘留組織較多[2]，但當(dāng)殘留物較少時(shí)，比如靠近子宮角部附近時(shí)，彩色多普勒有時(shí)可出現(xiàn)假陽性結(jié)果，子宮大小未見明顯異常。病程短且殘留組織多，則聲像圖表現(xiàn)為子宮不同程度的增大，宮腔內(nèi)大多數(shù)表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)整的稍高回聲，極少數(shù)聲像圖可表現(xiàn)為強(qiáng)回聲后伴弱聲影，隨著病程延長(zhǎng)，組織部分變性、壞死或機(jī)化，其回聲明顯增強(qiáng)伴點(diǎn)狀回聲。殘留物為骨性組織時(shí)，則表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，后伴聲影[3]。個(gè)別是在宮腔操作過程中有氣體進(jìn)入宮腔，宮內(nèi)顯示氣體的強(qiáng)回聲，但是伴有“慧星尾征”[4]。

3討論

宮腔內(nèi)胎物組織殘留的臨床表現(xiàn)為持續(xù)、反復(fù)的陰道不規(guī)則出血，造成子宮收縮不良或繼發(fā)宮內(nèi)感染和宮腔粘連，甚至造成繼發(fā)不孕或?qū)е陆q癌的發(fā)生，如果不及時(shí)處理可危及生命[5]。準(zhǔn)確及時(shí)地作出診斷非常重要。過去腹部超聲檢查對(duì)小范圍的殘留物不容易檢出，對(duì)大范圍的殘留物能夠檢出卻無法鑒別。陰道超聲因靠近子宮和應(yīng)用高頻探頭， 圖像質(zhì)量和清晰度得到了明顯改善， 同時(shí)對(duì)彩色多普勒信號(hào)的辨認(rèn)區(qū)分也明顯得到了提高[6]。

經(jīng)陰道多普勒超聲（TVS）具有操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)快捷等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前首選方法。特別是人工及藥物流產(chǎn)后陰道持續(xù)流血時(shí)間超過1周或兩周以上、血液β-HCG升高、部分正常的患者以及繼發(fā)性閉經(jīng)者，均認(rèn)為是因?yàn)橥懩そM織或殘留物是導(dǎo)致流產(chǎn)以后陰道流血的重要原因。

3.1宮內(nèi)殘留物的鑒別診斷

①與惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病相鑒別：一是子宮肌層回聲明顯不均，呈蜂窩狀回聲；二是肌層血流信號(hào)豐富；三是可記錄到極低阻力的動(dòng)脈性頻譜，如果能找到動(dòng)靜脈瘺頻譜則具有特異性；四是血HCG水平較高，是診斷惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的重要條件[7]。②與子宮內(nèi)膜息肉相鑒別：息肉一般位于子宮內(nèi)膜，回聲比較均勻，彩超顯示基底部一條狀血流，血流頻譜多為中至高阻力型，無停經(jīng)后陰道流血病史，HCG陰性可以鑒別。③與子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜增殖癥相鑒別：前者內(nèi)膜線受壓向?qū)m腔內(nèi)凸起，光團(tuán)位于內(nèi)膜線下方，呈圓球形或者有假的包膜，后者內(nèi)膜局部增厚，且沿內(nèi)膜線分布，二者無孕產(chǎn)史可資鑒別。endprint

3.2宮腔內(nèi)殘留物的CDFI特點(diǎn)

本組病例在殘留組織的基底部與宮腔壁相連處可探及血流信號(hào)的116例，聲像圖可顯示五彩鑲嵌狀的彩球狀血流。脈沖多普勒（PW）取樣血流豐富區(qū)域測(cè)得包絡(luò)線呈毛刺狀的高舒張期、低阻力的動(dòng)脈血流頻譜，呈類似滋養(yǎng)層血流頻譜而明確診斷，RI值為0.32～0.51，均經(jīng)清宮后刮出物經(jīng)病檢證實(shí)為絨毛及蛻膜組織。16例未探及血流信號(hào)者，刮出物為壞死機(jī)化組織及蛻膜，為凝血塊者3例。

3.3 3例誤診病例誤診原因

①因?yàn)榛颊邲]有提前做好充分的準(zhǔn)備，腹腔腸漲氣比較明顯，顯示不清宮腔，有1例患者藥物流產(chǎn)術(shù)后6 d，就出現(xiàn)腹痛，陰道少量流血，超聲提示宮腔內(nèi)未見明顯異?；芈?。2 d后，患者再次因腹痛，陰道流血就診，彩超顯示子宮角部可見范圍經(jīng)約15 mm×8 mm稍高回聲區(qū)，隨及時(shí)清宮，并將清出物送做病檢，結(jié)果病檢證實(shí)為凝血塊及絨毛組織；②部分患者典型癥狀缺乏、病程比較長(zhǎng)，本組中1例患者就是因停經(jīng)近兩月，2個(gè)月以前曾在當(dāng)?shù)匾凰郊裔t(yī)院做過人工流產(chǎn)術(shù)，不規(guī)則陰道流血半月，來我院就診，經(jīng)陰道彩色多普勒（TVS）超聲檢查宮腔內(nèi)可見41 mm×32 mm高回聲團(tuán)，邊界欠清晰，內(nèi)回聲不均，其周邊可見血流信號(hào)，超聲影像提示宮腔內(nèi)異?；芈?，子宮黏膜下肌瘤待排。臨床醫(yī)生根據(jù)患者的病史，立即進(jìn)行了清宮，并將清出物送病理檢查，結(jié)果提示為絨毛組織、蛻膜、并壞死物。③聲像圖表現(xiàn)不典型：1例超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)條狀強(qiáng)回聲并宮腔分離，臨床觀察2 d 后仍有陰道流血情況，經(jīng)過清宮病檢證實(shí)為胎物殘留。

如果宮頸口或?qū)m腔部分粘連，阻礙分泌物排出，宮腔內(nèi)可出現(xiàn)積液圖像，光團(tuán)多位于子宮腔中，而不侵及子宮肌層[8]。當(dāng)流產(chǎn)后陰道出血，少量血凝塊包裹內(nèi)膜息肉等實(shí)質(zhì)性病變時(shí)，CDFI顯示其內(nèi)可探及血流信號(hào)而被誤認(rèn)為是胎物組織殘留[9]。因此一定要多方位，多角度觀察，并結(jié)合病史、CDFI特征，認(rèn)真綜合性分析，明確診斷，盡可能地避免漏診和誤診。

以往對(duì)宮內(nèi)殘留物的診斷主要依賴于診斷性刮宮和尿HCG的檢測(cè)，而宮內(nèi)無殘留物而進(jìn)行診斷性刮宮者則容易損傷正常的子宮內(nèi)膜，如果宮內(nèi)殘留物已完全變性、壞死和機(jī)化后，尿HCG陰性則容易造成誤診、漏診。盲目進(jìn)行各種上述操作會(huì)增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[10]。經(jīng)陰道彩色多普勒（TVS）超聲能夠很直觀地判斷宮腔內(nèi)有無組織殘留，并且還可以根據(jù)血流情況判斷有無存活絨毛的殘留，特別是對(duì)人工或藥物流產(chǎn)后及中期妊娠引產(chǎn)后陰道出血原因不明者，彩色多普勒超聲（TVS）不僅可以確切提示宮內(nèi)組織的殘留，還能夠?yàn)榕R床醫(yī)師提供明確的殘留部位。結(jié)合超聲下引導(dǎo)宮腔操作則可以避免多次清宮，以減少對(duì)患者子宮內(nèi)膜的損傷，避免宮腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦。具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，如疑為流產(chǎn)不全者，經(jīng)陰道彩色多普勒（TVS）超聲檢查應(yīng)為首選方法，值得在臨床上廣泛推廣使用。

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（收稿日期：2013-09-24）endprint