淺談《內(nèi)經(jīng)》五郁治療的內(nèi)涵及應(yīng)用

王 璇李運(yùn)倫

淺談《內(nèi)經(jīng)》五郁治療的內(nèi)涵及應(yīng)用

王 璇1李運(yùn)倫2*

（1山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南250355；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南250011）

郁證為中醫(yī)臨床較常見的病證，五郁治療最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·六元正紀(jì)大論》，根據(jù)郁的微甚不同，涉及五郁郁發(fā)、致病、治則等方面。本文從《內(nèi)經(jīng)》的基本理論出發(fā)，闡述了五郁治療的理論來源及發(fā)展，分析產(chǎn)生五郁之發(fā)的病因病機(jī)，重點(diǎn)總結(jié)五郁治療的內(nèi)涵規(guī)律，以及后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上對五郁治療的擴(kuò)充。

五郁；內(nèi)經(jīng)；理論發(fā)展

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對于郁證的論述大多集中在五運(yùn)六氣七篇大論和《素問》遺篇中，對五郁病理機(jī)制主要從五運(yùn)六氣、情志失遂、臟腑失司方面論述，并且明確提出木郁達(dá)之、火郁發(fā)之、土郁奪之、金郁泄之、水郁折之的治療大法，雖未能闡述治療方藥，但為后世治療郁證遣方用藥提供很大的指導(dǎo)意義。

1 五郁治療的理論來源

“五郁之治”來源于《素問·六元正紀(jì)大論》，經(jīng)言“郁之甚治之奈何……木郁達(dá)之、火郁發(fā)之、土郁奪之、金郁泄之、水郁折之”［1］。天有陰陽，人有氣血，《黃帝內(nèi)經(jīng)》立足于天人相應(yīng)的理論，將自然界的氣機(jī)變化與人體的氣機(jī)變化聯(lián)為整體，天地之氣的太過與不及，使風(fēng)、熱、濕、燥、寒五氣郁發(fā)于外，氣機(jī)升降不利，五運(yùn)之氣受其客氣影響或自身郁滯則成氣機(jī)暴郁。張景岳在《類經(jīng)·運(yùn)氣類》注云：“天地有五運(yùn)之郁，人身有五藏之應(yīng)”［2］。五行的相生相克，人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血則出現(xiàn)偏盛偏衰的現(xiàn)象?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬。……必先五勝，疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平?！薄叭徽{(diào)其氣，過者折之，以其畏也，所謂瀉之”，運(yùn)用藥物的寒熱溫涼調(diào)整人體盈虧，起到“安其運(yùn)氣”、“折其郁氣”的作用。

2 五郁之發(fā)的病因病機(jī)

2.1運(yùn)氣異常和天地氣機(jī)郁塞不通為五郁之法的外在基礎(chǔ)《黃帝內(nèi)經(jīng)》將自然界的氣機(jī)變化與人體的氣機(jī)變化聯(lián)為整體，自然界之升降是“清陽為天，濁陰為地”，人體的升降是“清陽出上竅，濁陰出下竅”?！毒霸廊珪ぞ硎琶骷るs證談》：“經(jīng)言五郁者，言五行之化也，氣運(yùn)有乖和，則無郁之病生矣，其在于人，五運(yùn)升降不利，則凡氣血一有不調(diào)而致病者，皆得謂之郁證，亦無非五氣之化耳。［3］”自然界運(yùn)氣異常、氣機(jī)郁塞不通為人體五郁之發(fā)的原因。一方面，主氣的五行屬性被客氣的五行屬性相勝，相應(yīng)產(chǎn)生五郁?！额愖C治裁·卷三·郁證論治》曰：“凡病無不起于郁者，如氣運(yùn)之乖和也，則五郁之病生?！绷硪环矫鏆q運(yùn)太過或不及亦可導(dǎo)致五郁?！夺t(yī)經(jīng)溯洄集·五郁論》云：“郁者。滯而不通之義。或因所乘而為郁?；虿灰蛩硕練庾杂艚杂粢?。豈惟五運(yùn)之變能使然哉?！本唧w來說，主客之氣異常，以及氣機(jī)升降失司是導(dǎo)致五郁之發(fā)的外界原因，其本質(zhì)為五行相克。

2.2情志失司、陽郁臟腑氣機(jī)內(nèi)滯為五郁之發(fā)的內(nèi)在機(jī)理

《黃帝內(nèi)經(jīng)》在情志方面對人體氣機(jī)閉塞的病因病機(jī)作了開創(chuàng)性論述，《素問·本病論》：“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也?！备沃魇栊拐{(diào)達(dá)，郁怒傷肝，肝郁而力不得舒，如此一來，全身氣機(jī)不得調(diào)達(dá)?！端貑枴づe痛論》云：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)也?！薄鹅`樞·本神》云：“憂愁者，氣閉塞而不行?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·壽夭剛?cè)帷吩唬骸皯n恐忿怒傷氣，氣傷臟，乃病臟?！薄端貑枴ねㄔu虛實(shí)論》：“隔塞閉絕，上下不同，則暴憂之病也?！北?、憂、愁、思等情志失和，皆可導(dǎo)致人體氣機(jī)不通，臟腑則不得內(nèi)守，一身之主無所依附。后人在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上對情志致郁提出更為系統(tǒng)的概念，如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》言：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，辨病多端?！薄睹}癥治方》將情志變化與脈象相互聯(lián)系：“憂郁則脈澀，怒郁則脈弦，里郁則脈緩，時一止，名曰結(jié)脈?！鼻橹镜牟煌兓涿}象也會出現(xiàn)相應(yīng)的改變，尋其脈而知其氣。又如張景岳在內(nèi)經(jīng)基礎(chǔ)上提出七情不舒且郁久為郁證發(fā)生原因，《景岳全書·郁證》提出三郁致病學(xué)說：“茲于辨其三證，庶可無誤，蓋一曰怒郁，二曰思郁，三曰憂郁?！边€將五郁之治與臟腑論治相聯(lián)系，提出“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也；致若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也?！?/p>

3 五郁之治具體闡述

折其郁氣，先取化源為五郁之治的基本原則，糾正偏勝之氣，所勝之氣才能恢復(fù)正常?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·六元正紀(jì)大論》言：“郁之甚治之奈何……木郁達(dá)之、火郁發(fā)之、土郁奪之、金郁泄之、水郁折之，然調(diào)其氣，過者折之，以其畏也，所謂瀉之?！边\(yùn)用疏達(dá)、透發(fā)、直奪、疏泄、折逆的方法調(diào)整人體氣血津液盈虧，補(bǔ)益其所勝之氣以防被克，使運(yùn)氣得通，郁氣得折，如此五臟得安，氣血得調(diào)五郁治法雖有不同，人身之氣血運(yùn)行得調(diào)，則郁結(jié)得消。

3.1疏邪調(diào)達(dá)為木郁之治療原則木郁則發(fā)生大風(fēng)乃至，樹木橫亂，塵埃漫天，屋掀木折自燃現(xiàn)象?！峨s病源流犀燭·諸郁源流》：“木郁風(fēng)之屬，臟應(yīng)肝，腑應(yīng)膽，主在筋爪，傷在脾胃，癥多嘔酸。木喜條暢，宜用輕揚(yáng)之藥，在表疏其經(jīng)，在里疏其臟，但使氣得通行，均謂之達(dá)。［6］”肝氣的通暢是其生理功能的基礎(chǔ)，當(dāng)情志不遂或發(fā)泄太過或肝血不涵，木氣壅遏，肝郁而致，氣機(jī)內(nèi)亂，疏泄不及，血運(yùn)不暢，魂不內(nèi)守，則見精神抑郁、

胸脅滿悶等癥，客勝主，中土之氣痞塞，則見食飲不下、噎嗝不通等癥。法當(dāng)透邪外達(dá)?！端貑枴げC(jī)氣宜保命集》曰：“木郁達(dá)之。所謂達(dá)者，令其調(diào)達(dá)也。”《黃帝素問直解》：“五行之氣貴得其平，故木郁則調(diào)達(dá)，達(dá)，通達(dá)也?！备螝庥艚Y(jié)，治宜疏肝理氣，如柴胡疏肝散、四逆散，宜以柴胡、枳實(shí)、香附、川芎等藥理氣疏肝之品。如《環(huán)溪草堂醫(yī)案》：“佐柴胡以生春生之氣，令木氣敷榮，即《內(nèi)經(jīng)》木郁達(dá)之之義。［5］”；郁久化熱，方可用龍膽瀉肝湯、丹梔逍遙丸等，以牡丹皮、梔子、龍膽草理氣解郁、清肝瀉火之品；肝郁克土，方用四逆散、痛瀉要方等，用白芍、白術(shù)、陳皮、防風(fēng)等抑木扶土。如《素問·藏氣法時論第二十二》：“肝苦急，即食甘以緩之?！?；肝膽濕熱，宜用茵陳蒿、大黃疏利肝膽、清熱利濕等；郁傷陰血，則宜以當(dāng)歸、白芍、地黃養(yǎng)血滋陰。吳儀洛《本草從新》云：“木得舒暢，天地交而萬物通矣”。針對病因不同，運(yùn)用升發(fā)、通泄、調(diào)暢等相應(yīng)治法將人體調(diào)整到條達(dá)的狀態(tài)。

3.2透發(fā)郁熱為火郁之治療宗旨太陰主濕，濕克寒氣，則應(yīng)雨不雨，陽熱之氣郁結(jié)不達(dá)，天氣反熱。火郁于外，必應(yīng)于內(nèi)，從人體來說，表寒內(nèi)熱則為木郁，火于五行屬心。心為火臟，主血脈和藏神，為君主之官，郁火內(nèi)閉，神明受擾，則見心煩易怒、性情急躁等癥，《古今醫(yī)統(tǒng)大全》：“心郁者，神氣昏昧，心胸微悶，主事健忘者是也?！毙臍獠皇?，血脈瘀滯，則肉腐血敗、瘡瘍癰腫；火曰炎上，迫血旺行，則見目赤血溢，甚則暴死。對于火郁而言，此處除用清瀉火邪之法，應(yīng)發(fā)其瘀滯，透其郁熱，因勢利導(dǎo)，使邪氣順利透達(dá)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“其在上者，因而越之?！庇蒙∩⑦_(dá)之藥，佐以甘溫，如令火勢竭則安?；鹁蹌t熱毒生，《劉涓子鬼遺方》：“客熱郁積在內(nèi)”而成癰癤，宜用金銀花、連翹辛涼透邪清熱；邪熱郁于胸膈之上，如用梔子豉湯宜發(fā)火郁，宜用升麻、豆豉、薄荷、豆豉辛溫升發(fā)以祛邪；表寒內(nèi)閉，宜用羌活、獨(dú)活、柴胡、防風(fēng)等解表取汗?；鹩糁紊?、散之不可過于寒涼，應(yīng)佐以甘溫，令火勢竭則安，如朱丹溪曰：“凡火熱者，不可驟用寒涼，必兼溫散?！?/p>

3.3直奪中焦為土郁之治療核心土含萬物，無所不備，土生萬物，無所不化，郁極則地震山搖，云埃昏蒙，積石飛空，川流泛濫，民不聊生。土在五行屬脾，脾居中洲，主灌四旁。其主運(yùn)化，喜燥惡濕，長夏應(yīng)濕不濕、應(yīng)化不化，土運(yùn)之氣被抑郁過及，而至土運(yùn)之發(fā)。濕氣困脾，清陽不升則眩暈，濕邪犯溢則腫；氣機(jī)不通，則見中滿食減；脾失升清，則見痞滿泄瀉，四肢不養(yǎng)，肌肉萎縮；郁而熱生，濕熱互結(jié)，則見大便臭穢，舌紅苔黃膩?！端貑枴げ貧夥〞r論》：“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之。”奪者，直取之謂也，土郁濕熱，則奪其中焦?jié)駸嵊艚Y(jié)，使氣得通，使?jié)竦没??！蹲C治匯補(bǔ)·郁癥》：“食滯中焦，痰凝脾臟，熱蘊(yùn)腸胃，皆土郁也。［4］”土郁熱生，宜用石膏、知母清泄胃火；脾胃濕熱，宜用厚樸、黃連、梔子、石菖蒲等清熱利濕；又腹中實(shí)滿，壅塞難下則宜用大黃、芒硝等軟堅散結(jié)，峻下攻逐。

3.4宣泄利下為金郁之治療關(guān)鍵陽明燥金，金秋流行，陽氣聚合，燥氣以行，則會出現(xiàn)霜霧浮木，肅殺來至，草木干枯的自燃現(xiàn)象。燥易傷肺，肺失其主?！端貑枴ちo(jì)大論》：“諸氣膹郁，皆屬于肺”，運(yùn)氣之郁，人應(yīng)之而病即為外邪；外郁內(nèi)傷，人體五臟失其生長化收藏之用。肺處上焦，其主氣，通調(diào)一身氣、血、津液，其主宣發(fā)肅降，其最易受外邪侵?jǐn)_。金郁則肺氣郁痹，咳嗽頻作、咳痰胸滿；侮火克木則見心脅滿痛，肺主金，其化燥，其變斂澀，斂澀則傷其分布之政，生氣不得升，收氣不得降?！蹲C治匯補(bǔ)·郁癥》：“癃閉、氣喘、脹滿、不眠，皆金郁也。治宜泄之。泄者滲泄而利小便，疏通其氣也。”泄者，疏泄也。金郁泄之，治療上宜宣上利下，使郁結(jié)之氣外通鬼門，下達(dá)凈府，氣血舒暢，肺氣得通。肺失宣降，宜用麻黃、蘇葉、桔梗、杏仁、枳殼等宣肺降氣，又如《醫(yī)方考》中記載治療肺金壅塞氣實(shí)用麻黃葛根湯，令人喘滿者為金郁泄之；肺為燥擾，吳鞠通用桑菊飲治秋燥咳嗽、宣泄肺氣，藥用桔梗、杏仁、枳殼等宣肺降氣；肺虛痰儲，用茯苓、橘皮、清半夏健脾利水化痰；久郁傷陰，用沙參、梨皮、玉竹等潤燥養(yǎng)陰；上焦不通，下焦閉塞，當(dāng)選用茯苓、白術(shù)、澤瀉、車前子之類利水滲濕、通下宣上，如張介賓所說：“故或解其表，或破其氣，或通其便，凡在表在里、在上在下皆可謂之泄也?！?/p>

3.5折逆通陽為水郁之治療基礎(chǔ)水運(yùn)主寒，其象冰霜，水氣郁結(jié)，非流溢沖逆，而出現(xiàn)寒凝封藏，陽氣虛微的現(xiàn)象。《醫(yī)宗金鑒》：“水陰性險，見陽初退，即進(jìn)乘之?！睂?yīng)于人體，腎失固澀，精不得藏，髓海失養(yǎng)，水聚不化，故見浮腫，腰椎疼痛，關(guān)節(jié)屈伸不利。《素問·水熱穴論》：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為附腫。附腫者，聚水而生病也?！闭?，抑之，制其沖逆也?！蹲C治匯補(bǔ)》：“水腫脹滿，二便阻隔，皆水郁也。治宜折之。折者制御之也，伐而挫之也，漸殺其勢也?！蹦I臟水液代謝功能失常，水氣上逆謂之水郁。在治療上采取調(diào)氣、實(shí)土、壯火、補(bǔ)腎、利水的治療方法，使水的運(yùn)化恢復(fù)正常。藥用附子溫陽，茯苓、白術(shù)補(bǔ)氣，分化水飲，為水郁折之之法。

綜上可知，《內(nèi)經(jīng)》從“氣機(jī)不暢”來論述郁證，自然涉及五運(yùn)六氣，在人體涉及臟腑情志。后世在此基礎(chǔ)上不斷完善，提出了七情病因理論、怫熱郁結(jié)理論、肝脾郁結(jié)理論、氣虛致郁理論等等，總的治療原則為按照五行、五臟的特性，采用相應(yīng)的方法調(diào)暢氣機(jī)，使人體臟腑復(fù)歸于正常?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》開創(chuàng)五郁學(xué)說的先河，后世醫(yī)家將其廣泛運(yùn)用于臨床之中，起到重要的指導(dǎo)作用。從郁證學(xué)說的起源和發(fā)展的角度看來，這對于我們進(jìn)一步進(jìn)行郁證的研究和實(shí)踐有重大的臨床指導(dǎo)意義。

［1］《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1963．

［2］明·張介賓．類經(jīng)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1965．

［3］張介賓，李繼明．景岳全書［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007．

［4］李用粹．證治匯補(bǔ)［M］．上海：上海衛(wèi)生出版社，1958．

［5］王旭高．王旭高醫(yī)學(xué)全集［M］．北京：學(xué)苑出版社，2001，10：435．

［6］沈金鰲．雜病源流犀燭［M］．北京：學(xué)苑出版社，2007．

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.09.001

1672-2779（2014）-09-0001-02

張文娟 本文校對：

2014-01-10）

*通訊作者