仲景脈學研究及臨床應用（三）
——沉脈的臨床應用

楊運高

經(jīng)典溫課

仲景脈學研究及臨床應用（三）
——沉脈的臨床應用

楊運高

（南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，廣州510515）

沉脈是較為常見的脈象，最主要的脈象特點是脈位深沉。體型、季節(jié)、性別對沉脈均有一定的影響。其形成機理與氣血不足、陰邪郁遏、氣機郁滯等有關(guān)。沉脈在主病方面，既主里證，又見于表證。

沉脈；張仲景；臨床應用

沉脈主里，又主表，是較為常見的脈象。由于沉脈常見于疾病的中、晚期，是許多慢性病的主要脈象，因此掌握沉脈的特征和主病，對學習仲景學術(shù)思想，提高臨床療效，具有重要的意義。

1 脈象特征

沉脈是指脈位較低，輕取不應，需要重按才能得到的脈象?！睹}經(jīng)》云：“沉脈，舉之不足，按之有余”?？傊?，沉脈最主要的特點是脈位深沉。

沉脈須與近似脈伏脈相鑒別：沉脈與伏脈都位于皮下深部，需重按觸及，但沉脈部位雖近于筋骨，卻在肌肉中，而伏脈必須推筋著骨始得，甚至伏而不顯，脈微弱無力。這就是《四言舉要》所言：“沉脈法地，近于筋骨，深深在下，沉極為伏?！?/p>

沉脈還須與近似脈微脈相鑒別：微脈也須重按乃得，但微脈似有若無，按之模糊不清，細軟無力。

2 沉脈的影響因素

由于體型、季節(jié)、性別對沉脈會產(chǎn)生一定的影響，因此在臨證時要考慮到這些因素，不應當做病脈對待。

2.1體型體型、肥瘦的不同，可導致脈象的差異?！端貑枴と烤藕蛘摗吩唬骸耙院蚰魏?？岐伯曰：必先度其形之肥瘦”?！秱s病論·平脈法》曰：“肥人當沉，瘦人當浮”。瘦人肌肉薄，脈位表淺，故多浮脈。肥胖之人肉厚，脈位較深，故相對較沉?，F(xiàn)代研究［1］發(fā)現(xiàn)，沉脈在超重或肥胖體型者中出現(xiàn)的比率明顯高于消瘦體型、正常體型者，差異有統(tǒng)計學意義。

2.2季節(jié)冬季陽氣潛伏，脈象較平時為沉，故《難經(jīng)·十五難》指出：“冬脈石，反者為病”?，F(xiàn)代研究［1］也證實，沉脈在冬季出現(xiàn)的比率明顯高于其它季節(jié)。

2.3性別李時珍《瀕湖脈學》指出：“（沉脈）女子寸兮男子尺，四時如此號為平”?！芭哟纭笔侵概源缑}沉，“男子尺”是指男性尺脈沉。這是由于中醫(yī)理論認為女性相對陽氣不足，男性相對陰精不足而形成的脈象上的差異。寸為陽，尺為陰，故對女性來說要更重陽氣，對男性來說，更重陰精。此外，女性月經(jīng)期，有血液由胞宮排出，同時機體又產(chǎn)生相應的血液予以補充，故月經(jīng)期脈象相對平時要浮一些。

3 形成機理

3.1氣血不足沉脈主里，常見于疾病的中、晚期，人體的氣血被大量消耗，尤其是陽氣得不到有效的補充，這是沉脈形成的主要機制。由于臟腑虛弱，氣血不充，脈氣鼓動乏力，則脈沉而無力，這就是我們常說的里虛證。

3.2陰邪郁遏清代林之翰《四診抉微》指出：“但沉脈之病，為陰逆而陽郁?！薄稙l湖脈學》稱為：“沉潛水蓄陰經(jīng)病?！焙啊⑺?、痰飲、瘀血等屬于陰邪的病理產(chǎn)物，在體內(nèi)過多時，會郁遏陽氣，在脈氣運行受阻的同時，使脈氣下潛，故脈多見沉，因邪氣的不同而見沉弦、沉細、沉澀。

3.3氣機郁滯

3.3.1肝氣郁滯肝主疏泄，關(guān)系到氣機的運行。一般來說肝氣郁滯到一定程度會出現(xiàn)兩種情況：一是肝氣外越，常見浮弦脈，尤其在關(guān)部明顯；二是氣機內(nèi)郁，出現(xiàn)沉弦或沉弦細脈。

3.3.2邪郁于內(nèi)病邪內(nèi)郁，正氣被遏，正邪相搏于里，此時脈多沉而有力，為里實證。例如大承氣湯的沉遲，白虎湯的沉滑，都是由于脈氣被邪氣過度郁遏的緣故。

3.4現(xiàn)代關(guān)于沉脈形成的認識沉脈的形成，從現(xiàn)代生理病理學的角度看，與心血輸出量、外周血管阻力及其所處狀態(tài)有關(guān)。心輸出的血量減少，血壓降低，血管內(nèi)壓力減小，血容量不足，是沉脈形成的主要成因，這些因素常見于慢性消耗性疾病或營養(yǎng)不良性疾病如腫瘤、慢性肝??；及有心輸出量減少癥狀的疾病如心肌病、主動脈瓣狹窄等；這些沉脈多沉細無力。此外，水腫使表皮與脈管間組織增厚，也可使脈搏處于沉位，如急性腎炎、腎病綜合征、心力衰竭等。在周圍血管痙攣或收縮時，外周血管內(nèi)阻力增高，此時脈沉而兼弦，可見于高腎素性高血壓、尿毒癥并見高血壓等。

4 浮沉比較

我曾經(jīng)提到［2］，張仲景診脈的一個基本原則是“當取太過不及”。診脈取太過不及，是診取病脈最大的法則，這一原則對后世產(chǎn)生了深遠的影響。關(guān)于取太過不及，在仲景脈法中常用的方法之一就是浮沉的比較。何謂浮沉比較？《素問·平人氣象論》云：“欲知寸口太過與不及……寸口脈沉而堅者，曰病在中。寸口脈浮而盛者，曰病在外?！币簿褪钦f借助浮沉脈象的比較，以判斷正氣的強弱，邪氣的多少以及病位和病勢。

例如：《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》提出的胸痹心痛的病機“陽微陰弦”，該篇云：“師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！标栁㈥幭冶缓笫泪t(yī)家公認為是對胸痹心痛病因病機陰寒內(nèi)盛、阻遏胸陽的高度概括。這種浮沉比較的情況在《傷寒論》中也每每多見。例如《傷寒論》12條：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！陛p取脈浮為陽浮，沉取不足是陰弱?！督饏T要略·中風歷節(jié)病脈證并治》曰：“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣。”此為血虛歷節(jié)的病機，即陰血不足，外受風邪，風血相搏，流入關(guān)節(jié)。

再如《傷寒論》100條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之?！北緱l提出一個著名的治法，即先補后和之法。在這里，陽脈澀，陰脈弦是依據(jù)，浮取而澀是脾胃虛弱，氣血不足；沉取而弦，是邪入少陽，木郁乘土。故先以小建中湯溫中補虛固其本，再以小柴胡湯和解少陽治其標，先后緩急，一目了然。

5 主病

5.1主里證沉脈主里，這是最基本的主病。《傷寒雜病論·平脈法》曰：“寸口脈……沉在里”，明確指出沉脈主里證。《素問·平人氣象論》指出：“寸口脈沉而堅者，病在中。”中，就是“里”的意思?！端貑枴っ}要精微論》進一步指出：“推而不外，有心腹疾也?！敝劣凇皥浴保鳛槊}象來講可作“實”，有力解釋，緊脈、弦脈等皆屬此類，《太素·寸口診》篇作“寸口脈中手沉而緊者，曰病在中”?！端貑枴て饺藲庀笳摗愤€指出：“寸口脈沉而弱，曰寒熱及疝瘕及腹痛?！笨梢姵撩}主里，有沉而有力與沉而無力之別，分別見于不同性質(zhì)的里證。

5.1.1陰寒內(nèi)盛陰寒內(nèi)盛，脈多沉而兼緊，兼弦；陰寒凝結(jié)，則沉且遲?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》云：“寒病繞臍痛，若發(fā)則白汗出，手足厥冷，其脈沉緊者，大烏頭煎主之”，此為陰寒錮結(jié)，氣機閉塞，治宜大辛大熱之烏頭祛寒破結(jié)，溫通血脈。如沉脈與弦脈相兼，則主痰飲內(nèi)停，如《金匱要略·痰飲咳嗽病》曰：“脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛”，治宜用十棗湯破逐水飲。

一般來說，陰寒越盛，其脈越沉。故仲景脈學中常以之作為陽氣多少的標志，例如《傷寒論》327條云：“厥陰中風，脈微浮為欲愈，不浮為未愈”。厥陰寒證脈多沉，現(xiàn)見浮，說明陽氣來復?！秱s病論·辨脈法》指出：“陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死”。此陰證見陽脈，陽氣來復之征兆，故可斷為欲愈。至于“陽病見陰脈者死”，說的是陽病見到陰脈，病情重，預后不佳。例如《傷寒論》208條：“陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘；有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之……”。陽明病屬于里實熱證，其脈象，186條指出“傷寒三日，陽明脈大”?，F(xiàn)見遲脈，表明腑氣不通，氣血不暢，脈道不利，屬于陽明病重證，預后不佳。陰脈除了遲，還有“沉澀弱弦微，此名陰也”（《傷寒雜病論·辨脈法》）。

病案1 龔某，男，30歲。就診日期2013-11-13，ID號：ZA4350036。

慢性胃腸炎多年，大便不調(diào)，排便不暢。多方醫(yī)治無效。脈沉，關(guān)滑尺弱，舌紅暗，苔白。

腎陽不足，水濕化熱。四逆湯加減。處方：制附片10g，干姜10g，人參10g，炙甘草10g，陳皮10g，黃芩10g，黃連10g，白花蛇舌草30g，木棉花15g。7劑。

2013-11-27。復診，自述上藥共服用14劑，諸癥消失。診其脈沉細，舌紅暗苔白。

按：《內(nèi)經(jīng)》云“大則邪進，小則平”。關(guān)脈由滑轉(zhuǎn)細，病癥緩解。

病案2 候某某，女，65歲。就診日期2011-11-21。

肺癌手術(shù)后，服用易瑞沙已經(jīng)1年余，有高血壓病史，正在服用降壓藥。近期咳嗽痰多，痰色黃，夜間為甚，胸悶短氣，呃逆，腸鳴，寸脈滑數(shù)，尺沉弱，兩手脈同，舌紅苔黃。治以清熱化痰，溫膽湯加味，七劑。服用到第3劑時，咳嗽氣短加重，遂停止用藥來門診復診。反復思考，是否辨證錯誤，因其尺脈沉弱。但又慮其痰黃，舌紅苔黃，寸脈滑數(shù)，先開小青龍湯3劑，服用后再診，自述較第一次方感覺有所改善，于是改用麻黃附子細辛湯加人參、化橘紅，再服用7劑而緩解。

按：此案先后三次易方，雖一派痰熱之象，但尺脈沉弱是關(guān)鍵，辨為腎陽虛，寒濕內(nèi)盛，肺氣不宣而收效。

5.1.2水飲《金匱要略·水氣病脈證并治》云：“脈得諸沉，當責有水”，又云“寸口脈沉滑者，……名曰風水”，水飲致病，出現(xiàn)沉脈，乃水濕在表，壓抑脈道所致。沉脈主水，一般以相兼脈形式出現(xiàn)，例如沉滑、沉弦、沉緊。例如《傷寒論》67條：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”。脾虛水停的脈象就是沉緊。

病案舉例：鄧某某，女，50歲。就診日期：2013-11-20。

患有甲亢、類風濕、貧血、慢性支氣管炎等多種疾病，咳嗽多年，痰多色白，怕冷。脈沉弦有力，舌淡暗苔白。辨證為肺脾腎陽虛，痰濕內(nèi)阻。麻黃附子細辛湯加人參。服藥2周后病情明顯減輕。

按：此為痰飲病，脈沉弦有力，以溫化為治。

5.1.3陽氣虛衰陽氣不足，鼓動無力，脈多沉而兼弱，兼微，由于腎為陽氣的根本，故此脈象尤其多見于少陰病。《傷寒論》少陰病提綱證281條指出：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。300條：“少陰病，脈微細沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐。至五六日，自利，復煩躁不得臥寐者，死”。對這種情況，《傷寒論》323條指出：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆場”。

病案舉例：黃某某，男，40歲。就診日期：2003-8-16。

患者因生意需要，經(jīng)常陪客戶飲酒，每次飲酒后覺發(fā)熱，口粘，口苦，須飲涼茶方可減輕，先是1杯，后來發(fā)展到飲3杯才覺有效，如此近2年余。最近幾月來覺精神萎靡不振，胃脘脹滿，頭重如裹，四肢沉重無力，小便黃，口苦，尤其口粘嚴重，已服用中藥2月余，病情逐漸加重。查閱病例，前醫(yī)所開之藥，均為清利濕熱之品。舌紅暗，舌苔黃膩，脈沉細無力，尺脈尤甚。辨為脾腎陽虛，以四逆湯加減：制附片10g，干姜10g，生曬參15g，黃芪15g，炙甘草10g，薏苡仁15g，砂仁5g。七劑。處方開好后病人一看大熱天服用附子、干姜，面露難色，經(jīng)反復做工作，最后同意加原方劑量減半，服用一周以觀察效果。當時即明確告訴他，由于劑量減少，這一周，只要不出現(xiàn)明顯不良反應即可，說明辨證是對的。第二周患者如期而至，告知沒有任何不適，于是恢復原方劑量，再服用1周，癥狀明顯緩解，再以原方加減2周而愈。

按：此案由于癥狀，舌象非常類似濕熱證，故2個月來一直被當作濕熱證治療，這里，脈沉細無力，精神萎靡不振是辨證的要點。

5.1.4氣機郁滯氣血在脈道的運行，不僅需要陽氣的鼓動，還依賴于肝氣的疏泄。肝失疏泄，氣機不利，亦可見沉脈，多沉弦或沉弦細。例如《傷寒論》318條云：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之“。雖然未指明脈象，其脈象從臨床經(jīng)驗看多為沉弦或沉弦細。再如《傷寒論》365條：“下利，脈沉弦者，下重也……”。這里講的是厥陰熱利，病機為濕熱內(nèi)蘊，壅滯大腸，氣機不暢。脈象的特征是沉弦。

此外，由于邪氣郁閉，陽氣內(nèi)伏，脈道不利，也常見到沉脈。例如《傷寒論》350條云：“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”。此乃里熱熾盛，熱伏于里，陽氣不能外達于四肢，故手足厥冷。此處的滑，當為沉滑，陽氣不能外達故脈沉；邪氣盛，故脈滑。

5.1.5血虛血虛，脈道失去充盈，脈必沉，此時多為沉細脈。宋·陳無擇說：“細為氣血俱虛……”（《三因極一病證方論》）?，F(xiàn)代脈學研究［3］揭示，細脈的形成與有效循環(huán)容量減少，心臟射血阻抗及總外周阻力增加，每搏輸出量降低有關(guān)。

病案舉例：劉某某，女，41歲，就診日期2011-11-26。

患者多年來四肢不溫，夏季都需要穿襪子，天冷時尤甚。診其脈沉而細，舌暗淡苔白較厚。此乃陽氣不足，血虛寒凝。當歸四逆湯加味。當歸10g，桂枝10g，芍藥15g，細辛10g，通草10g，人參15g，制附子10g，炙甘草10g，大棗五枚。因患者路途較遠，囑其服用14劑后再來復診。數(shù)月后來電話，說服用完14劑后癥狀明顯減輕，自行又用原方再服用了2周，病情基本緩解。

5.1.6陰虛內(nèi)熱陰虛內(nèi)熱，脈多沉而兼細數(shù)?！秱摗?85條：“少陰病，脈細沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗”。指的是少陰熱化證，腎陰虧虛，不可發(fā)汗。

5.2見于表證

5.2.1表證初期感受風寒之邪，因寒性凝泣收引，腠理閉郁，經(jīng)脈不暢，陽氣一時不能外達，故脈不僅不浮，反而見沉（緊）。如《四診抉微》云：“表寒重者，陽氣不能外達，脈必先見沉緊?！边@也是《傷寒論》3條“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”中惡寒為什么總出現(xiàn)在發(fā)熱之前的原因。對此，已故名醫(yī)姜春華［4］老先生深有體會，指出：“凡初病惡寒，脈多沉緊不顯浮大，迨熱漸增，脈漸浮，若發(fā)熱逐漸增盛，其浮必與他象相兼，如數(shù)、洪等?！?/p>

5.2.2太少兩感民間俗以“腎傷寒”、“夾陰傷寒”稱之。太少兩感證是由于少陰陽氣虛弱，感受寒邪，太陽、少陰兩經(jīng)同時發(fā)病，較單純的太陽傷寒要嚴重。辨別太少兩感證的重要依據(jù)是脈沉。對于太少兩感的治療，根據(jù)程度有太少同治和先少陰后太陽的不同。例如《傷寒論》301條云：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之?！倍秱摗?2條：“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里，四逆湯方”。前者為表里同治，后者為先里后表。

病案舉例：唐某某，女，45歲。就診日期：2012-8-12。

患者因吹空調(diào)時間過長而感冒，自行購買小柴胡沖劑服用2天，癥狀有加重趨勢。惡寒，頭痛，周身不適，咳嗽，舌紅暗，苔白，脈沉。此乃太少兩感，治以麻黃細辛附子湯，3劑而愈。

綜上所述，沉脈的形成機制復雜，主病較多，多以相兼脈形式出現(xiàn)，在臨證時須仔細辨別。

［1］唐亞平，楊宏寶，樊新榮，等．沉脈與生理性因素的相關(guān)性研究［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2007，34（8）：1046-1047．

［2］楊運高．張仲景脈學特色探討［J］．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2014，19（11）：1247-1248．

［3］李紹芝，李冰星．對細脈者脈圖參數(shù)和心輔出量的初步觀察［J］．遼寧中醫(yī)雜志，1988（1）：42-43．

［4］姜春華．對脈學上若干意見的探討［J］．上海中醫(yī)藥雜志，1964，（4）：34-36．

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.09.001

1672-2779（2014）-09-0001-02

??張文娟 本文校對：王曉平

2014-01-03）