醫(yī)院醫(yī)保雙向即時結算的可行性探討

■吳繼萍 汪華彪

醫(yī)院醫(yī)保雙向即時結算的可行性探討

■吳繼萍①汪華彪①

醫(yī)療保險 雙向即時結算

醫(yī)療保險定點醫(yī)院實行醫(yī)療費用即時結算是方便人民群眾就醫(yī)的重要舉措，但定點醫(yī)院為墊付醫(yī)藥費用承擔了重大責任和經(jīng)濟運行壓力。本文從緊迫性、嚴峻性和可操作性三方面進行探討，提出定點醫(yī)院和醫(yī)療保險管理部門也要實現(xiàn)即時結算，即雙向即時結算，進而減輕醫(yī)院的經(jīng)濟風險，保證其正常運轉(zhuǎn)和可持續(xù)發(fā)展。

Author’s address：The First Hospital of Shanxi Medical University, No.85, Jiefang South Road, Taiyuan, 030001, Shanxi Province, PRC

自實行醫(yī)療保險制度以來，醫(yī)保管理部門和定點醫(yī)院在互利共贏和共同發(fā)展的聯(lián)動運行機制方面取得了一定的效果，但也存在值得研究改進的方面。在風險共擔機制上，一方面，患者和定點醫(yī)院實現(xiàn)了即時結算，簡化了報銷手續(xù)；另一方面，定點醫(yī)院墊付醫(yī)藥費用且周期過長，使定點醫(yī)院的經(jīng)濟運行和生存狀況出現(xiàn)問題，這不是醫(yī)改的初衷和目的。如果醫(yī)院能和醫(yī)保管理部門實現(xiàn)即時結算，即“零墊付”，定點醫(yī)院的實際結算周期就會由幾個月縮短至幾天，資金迅速回籠，確保醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)和可持續(xù)發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)保管理部門和定點醫(yī)院的良性互動[1]。

1 定點醫(yī)院和醫(yī)保管理部門實現(xiàn)即時結算迫在眉睫

1.1 從時間來說，醫(yī)院為醫(yī)?；颊邏|付醫(yī)藥費用十多年

我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度，從1994年“兩江”試點算起，期間開展了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，每一項醫(yī)保制度的順利實施，都離不開醫(yī)院的墊付資金。墊付數(shù)額由少到多，和以前所有患者的資金能迅速回籠用于再發(fā)展相比，十多年來，醫(yī)保的補償款已經(jīng)成為維持醫(yī)院運行的重要因素[2]。

1.2 從范圍來說，醫(yī)院為所有參保患者墊付醫(yī)藥費

截至2012年底，我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險人數(shù)為53641萬人，比上年末增加6298萬人，增長13.30%；全國參合人口由2003年的0.8億人增至2012年的8.05億；山西省某市參加職工醫(yī)保人數(shù)由2003年的70萬人增加到2012年的140萬人。伴隨著醫(yī)保覆蓋面和保障水平的明顯提高，人民群眾被壓抑的醫(yī)療需求得到進一步釋放，醫(yī)?；颊呙黠@增加。以某省某三甲綜合醫(yī)院為例，2003年到2012年直接管理的參保出院患者幾乎以每年20%的幅度遞增，2012年達到2.46萬人次。根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)?；颊哔M用結算實行即時結報，醫(yī)保患者只負擔個人自負部分，其他費用由定點醫(yī)院墊支，定點醫(yī)院定期和醫(yī)保管理部門結算。因此，定點醫(yī)院需要為每一位參保患者墊付醫(yī)藥費。

1.3 從資金來說，墊付醫(yī)保費用使醫(yī)院可用資金日趨減少

1.3.1 隨著全民醫(yī)保的普及，出院人次的增長，醫(yī)保定點醫(yī)院墊付資金越來越多。2012年該院省市醫(yī)保應收費用總額為1.7億元，是2007年的2.5倍；年末未收回墊支費用是2007年的2.6倍；2007年-2012年末，各年未收回墊支費用占當年應收費用總額的百分比平均為27.9%。

1.3.2 由于網(wǎng)絡、醫(yī)院和醫(yī)保對不上賬等原因，補償款實際到賬周期比理論到賬周期長。該院2007年-2012年各年年末未收回的墊支費用平均相當于3.34個月的醫(yī)療費用。

1.3.3 保證金、控制金使醫(yī)院資金運作雪上加霜。醫(yī)保管理部門規(guī)定，保證金、控制金分別按照一定比例提出并暫扣，用于定點醫(yī)院的考核。2007年-2012年年末，各年累計被暫扣的保證金、控制金平均占未收回墊支費用的32.75%。這些暫扣款項，長期占用醫(yī)院資金，使醫(yī)院雪上加霜，定點醫(yī)院可用資金日趨減少。

2 行政及醫(yī)保部門對定點醫(yī)院的經(jīng)濟運行和生存狀況的嚴峻程度認識不足

醫(yī)保管理部門集政策制定、基金籌集、結算、檢查、考核、支付和處罰于一身，大多以罰代管，并高估了定點醫(yī)院的墊付能力和對拒付費用的“消化能力”，定點醫(yī)院的經(jīng)濟運行和生存狀況出現(xiàn)了嚴峻的問題，醫(yī)院苦不堪言。這已成為制約醫(yī)院發(fā)展、影響醫(yī)患關系、構建和諧社會最為突出的矛盾和問題，直接影響到新醫(yī)改方案是否能夠順利實施、廣大保民能否共享醫(yī)保政策成果[3]。希望這種不合理的局面引起行政管理部門的高度重視，盡快實現(xiàn)定點醫(yī)院和醫(yī)療保險管理部門的即時結算，以恢復醫(yī)院正常的經(jīng)濟運行秩序，進而保證醫(yī)院的生存與發(fā)展，保障醫(yī)改的順利進行。

3 雙向即時結算在定點醫(yī)院和醫(yī)保管理部門現(xiàn)有的條件下是可操作的

3.1 目前的支付方式改革的大環(huán)境適宜雙向即時結算

雙向即時結算有以下優(yōu)點：（1）避免了后付制中資金不能及時到位的問題。（2）避免了預付制中確定標準復雜的問題。預付制的核心是預算標準的確定，這是一個龐大的系統(tǒng)工程，事先要考慮定點醫(yī)院性質(zhì)、所有病種、門診住院人次、服務項目等諸多因素，比較適合于?？漆t(yī)院或單病種，適用范圍較小。如果預算過高，將會導致醫(yī)療服務供給不合理的增長；預算過低，會侵害醫(yī)療服務提供者和患者的經(jīng)濟利益；如果監(jiān)督不力，還會導致醫(yī)療服務提供方盲目節(jié)約成本，抑制需方的合理醫(yī)療需求，導致服務數(shù)量、質(zhì)量下降。（3）避免了支付方式中缺乏激勵機制的問題[4]。在改革實施中，墊付醫(yī)藥費用使得醫(yī)院資金不能及時到位，束縛了定點醫(yī)院的正常發(fā)展，經(jīng)濟運行鏈條間斷或停頓，無法及時進行再投入。支付方式改革往往又以控費為目的，定點醫(yī)院成為經(jīng)濟風險的承擔者，處于被動應付的位置。如果實行定點醫(yī)院和醫(yī)療保險管理部門即時結算，墊付資金可第一時間到位，為醫(yī)院發(fā)展注入活力。加上政策環(huán)境、籌資環(huán)境、監(jiān)管環(huán)境、信息條件等要素，促使醫(yī)院從自身利益考慮主動調(diào)整費用結構，降低醫(yī)療成本支出，從而達到控制醫(yī)療費用增長的目的[5]。（4）增強了原有的考核監(jiān)督模式。實現(xiàn)即時結算，不僅增加了時時監(jiān)控，而且所有的考核、處罰，無論事中、事后，和以往一樣隨時都有處理的機會。如果發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)院有惡意套取基金等嚴重違規(guī)行為，可立即停止即時結算工作。（5）信息化硬件建設已相當成熟和穩(wěn)定。目前醫(yī)保管理部門所使用的網(wǎng)絡體系已經(jīng)運行十多年，可以即時收到各定點醫(yī)院發(fā)生的所有醫(yī)療費用信息，并計算出患者需要支付的金額和醫(yī)院墊付的金額。因此，完全有能力實現(xiàn)與醫(yī)院結算當天發(fā)生的所有醫(yī)療費用；月末根據(jù)既定的付費模式核算，并結合日常監(jiān)管結果，和醫(yī)院匯總結賬，實行多退少補。

3.2 舉例分析

醫(yī)保管理部門在一天業(yè)務結束時，計算機根據(jù)既定的單一的或混合的付費模式程序，匯總出當天定點醫(yī)院的實際墊付數(shù)額，通過專戶（或可借鑒現(xiàn)在廣泛使用的“財政零余額賬戶”模式），將款項轉(zhuǎn)到各定點醫(yī)院賬戶，不留余額。月末，假設根據(jù)單一的或混合的付費模式計算，應當支付醫(yī)院1400萬元，而醫(yī)療保險管理部門已累計支出1300萬元，說明該醫(yī)院費用控制較好，醫(yī)療保險管理部門還應支付醫(yī)院100萬元。相反，如果醫(yī)療保險管理部門已累計支付1600萬元，說明該醫(yī)院費用控制不好，醫(yī)院應退回醫(yī)療保險管理部門200萬元。

4 討論

醫(yī)療保險管理不是為了基金結余而控費，而是合理保障醫(yī)療，減少浪費，提高資金使用效率，保障醫(yī)保資金合理安全地用在廣大人民群眾身上[6]，讓承擔醫(yī)保保障任務的定點醫(yī)院健康運行發(fā)展。所以，需要醫(yī)保管理部門徹底轉(zhuǎn)變觀念，增強服務意識和全局意識，提升服務理念。在現(xiàn)有軟件的基礎上增加統(tǒng)一的上傳程序，讓定點醫(yī)院以固定的格式上傳與支付方式相關的項目與數(shù)據(jù)，加速兩者數(shù)據(jù)庫對接，以便匯總計算應支付數(shù)額。雖然增加的工作主要由計算機完成，但也需要一些人力方面的投入。

2012年全國新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當年結余率僅為3.1%，收支基本平衡，略有結余。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結存4947億元（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計結存760億元），個人賬戶積累2697億元。如果醫(yī)療保險管理部門和定點醫(yī)院實現(xiàn)即時結算，將沉淀在醫(yī)療保險管理部門的絕大部分資金流動起來，用來優(yōu)化醫(yī)院的醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，最終為醫(yī)院謀發(fā)展，為患者保健康，為醫(yī)改促成果，醫(yī)、保、患三方受益，這才是醫(yī)改的最終目的。

[1] 王昌明,彭玲,范樂勇.定額結算下醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構間良性互動關系的構建及成效分析[J].中國醫(yī)院,2013,17(9):59-61.

[2] 蔡源益,宋楊,吳華章.關于完善我國醫(yī)療保險補償機制的思考[J].中華醫(yī)院管理,2013,29(1):7.

[3] 中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保管理分會課題組.醫(yī)院醫(yī)保費用拒付問題的調(diào)查分析[J].中國醫(yī)院,2010,14(2):2-5.

[4] 孟慶躍.支付方式改革慎行[J].中國醫(yī)院院長,2012(Z1):79.

[5] 楊睿.新農(nóng)合支付方式改革控費效果分析[J].中國醫(yī)院,2013,17(7):22-24.

[6] 吳繼萍.定點醫(yī)院應收統(tǒng)籌賬款的改進之道[J].中國醫(yī)療保險,2011,32(5):47.

Discussion on the feasibility of medical insurance real time dual settlement in hospital

WU Jiping,WANG Huabiao// Chinese Hospitals. -2014,18(12):68-69

medical insurance, real time dual settlement

Medical insurance contracted hospital real time settling medical expense is an important way to reduce patients’ medical burden and increase accessibility. But the contracted hospital has shouldered important economic response and operation risk by advance payment. In aspects of urgency, gravity and operable, it also needs real time settlement between medical insurance sector and contracted hospital to reduce hospital’s financial risk and assure its normal and sustainable development.

2014-07-20](責任編輯 鮑文琦)

2012年度山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院院基金項目（YG1201）；2014年度山西省軟科學研究計劃項目（2014041067-4）

①山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院，030001 太原市解放南路85號

吳繼萍：山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院新農(nóng)合辦公室主任、高級會計師

E-mail：wujiping9876@sina.com