中心靜脈導(dǎo)管閉式引流聯(lián)合白細(xì)胞介素2腔內(nèi)灌注在晚期肺癌并惡性胸腔積液中的應(yīng)用

何文杰，江 波，李 佳

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院／云南省腫瘤醫(yī)院干部醫(yī)療科，昆明 650118）

惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移或胸膜原發(fā)腫瘤所致的常見并發(fā)癥［1-2］。大量胸腔積液可導(dǎo)致胸悶、氣促甚至死亡［3］?？刂菩厍环e液有助于延長生存期及改善生活質(zhì)量，而徹底排凈胸腔積液是控制惡性胸腔積液的關(guān)鍵因素之一，但常規(guī)胸腔穿刺很難將胸腔積液排凈。本科2006年9月至2011年10月采用中心靜脈導(dǎo)管閉式引流聯(lián)合白細(xì)胞介素-2腔內(nèi)灌注治療晚期肺癌并惡性胸腔積液40例，并與常規(guī)胸膜腔穿刺聯(lián)合白細(xì)胞介素-2腔內(nèi)灌注治療晚期肺癌并惡性胸腔積液40例進(jìn)行比較，取得較滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例患者均為晚期肺癌并惡性胸腔積液，有明確病理或脫落細(xì)胞學(xué)診斷，均經(jīng)影像學(xué)檢查為中等以上積液，預(yù)計生存時間大于3個月，隨機(jī)分為閉式引流組和穿刺組。閉式引流組40例，男22例，女18例，中位年齡57歲；Karnofsky評分大于60分的27例，小于60分的13例；腺癌24例，鱗癌11例，小細(xì)胞癌5例。穿刺組40例，男21例，女19例，中位年齡55歲；Karnofsky評分大于60分的29例，小于60分的11例；腺癌20例，鱗癌13例，小細(xì)胞癌7例。

1.2 材料 ARROW（美國）公司生產(chǎn)的12號中心靜脈導(dǎo)管裝置，導(dǎo)管長度20cm，3M導(dǎo)管敷料，引流袋及胸腔穿刺常規(guī)物品。

1.3 方法 穿刺組：患者取坐位，于B超定位點無菌消毒，局麻下穿刺，盡可能抽凈胸腔積液，然后，將白細(xì)胞介素-2 200萬u稀釋至40mL注入胸腔，每日1次，最多3次，3次不能控制判為無效。閉式引流組：用常規(guī)穿刺方法將導(dǎo)管針?biāo)腿胄厍粌?nèi)，見胸腔積液后，將導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)管針引入胸腔，將導(dǎo)管引入約15cm，退出導(dǎo)絲，導(dǎo)管與輸液器連接并接無菌的負(fù)壓引流袋，先放出胸腔積液不超過1 000mL后閉管。次日放盡所有胸腔積液并注入白細(xì)胞介素-2 200萬u，稀釋至40mL注入胸腔，部分胸腔積液不減少的病例每周重復(fù)注藥引流，最多3次，3次不能控制判為無效。

1.4 胸腔積液的控制率評定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)胸片和B超等影像學(xué)診斷及世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)評定。完全緩解（CR）：胸腔積液消失并至少維持4周以上；部分緩解（PR）：胸腔積液減少50%以上，并維持4周；穩(wěn)定（SD）：胸腔積液減少，無增加趨勢；病變進(jìn)展（PD）：胸腔積液無減少或有增加；總有效率判定：CR＋PR［4］。

1.5 生活質(zhì)量評定 按Karnofsky評分標(biāo)準(zhǔn)在治療前、后4周評定。治療后4周較治療前增加20分者為顯著改善，增加10分者為改善，無增加者為穩(wěn)定，減少10分者為下降，有效率為顯著改善加改善。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)資料使用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用χ2檢驗和百分比進(jìn)行對比分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胸腔積液療效判定 閉式引流組的療效明顯高于穿刺組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前、后胸腔積液療效評價表［n（%）］

2.2 生活質(zhì)量變化 閉式引流組生活質(zhì)量改善明顯優(yōu)于穿刺組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前、后生活質(zhì)量改善情況［n（%）］

3 討 論

惡性腫瘤是胸腔積液產(chǎn)生最常見的原因之一，而肺癌是最常見的腫瘤類型，占35%［5］。其中，15%的肺癌患者就診時已出現(xiàn)胸腔積液，隨著病情進(jìn)展，至少50%的患者發(fā)生胸腔積液［5］。肺癌患者出現(xiàn)胸腔積液，預(yù)示病程已進(jìn)入晚期，失去手術(shù)治療的機(jī)會，預(yù)后差，中位生存期一般不到3個月［6］。而有效控制胸腔積液將有助于延長生存期及改善生活質(zhì)量。惡性胸腔積液的治療除根據(jù)原發(fā)疾病進(jìn)行全身治療（如化療）外，局部抽水注藥是另一個非常重要的方面，局部治療可迅速緩解壓迫癥狀，提高局部藥物濃度，延長藥物在局部的作用時間及減輕藥物的全身反應(yīng)。胸腔積液的徹底引流有利于胸膜與注入胸腔藥物有最大的接觸面積，有利于臟層和壁層胸膜逐漸靠近，在藥物的影響下發(fā)生免疫反應(yīng)，從而閉合胸腔［7］。

傳統(tǒng)的反復(fù)穿刺抽取胸腔積液注入藥物不可能抽盡全部胸腔積液，胸腔內(nèi)殘留較多，降低了胸腔內(nèi)藥物濃度，不利于肺組織擴(kuò)張及胸膜之間均勻粘連，注入藥物后粘連不徹底，最終會形成粘連包裹性胸腔積液，肺功能恢復(fù)不佳，影響療效；同時，如果反復(fù)行單純穿刺抽液，易并發(fā)氣胸、血胸、繼發(fā)感染、局部種植、胸膜反應(yīng)等不良反應(yīng)。而中心靜脈導(dǎo)管多用于做中心靜脈內(nèi)置管，組織相容性及柔韌性好，不易折、受壓、阻塞，用于胸腔內(nèi)置管不會損傷肺組織。無論胸腔積液多少引流一次性完成，胸腔殘留液很少，有利于降低胸腔內(nèi)膠體滲透壓，減少胸腔積液形成的驅(qū)液壓力，提高胸腔內(nèi)藥物濃度，也有利于肺組織復(fù)張和胸膜均勻粘連，為胸腔積液的最終控制創(chuàng)造了條件［8］。并且具有操作簡單、胸壁創(chuàng)傷小、攜帶方便、保留時間長等優(yōu)點，避免了反復(fù)多次胸腔穿刺給患者帶來的痛苦。

白細(xì)胞介素-2是由活化的T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的具有調(diào)節(jié)免疫功能和抗腫瘤作用的重要細(xì)胞因子，通過增強(qiáng)LAK、NK和ITL等的活性，促進(jìn)其他細(xì)胞因子的表達(dá)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，發(fā)揮抗腫瘤免疫效應(yīng)［9］；同時白細(xì)胞介素-2注入胸膜腔還可產(chǎn)生非特異性炎癥，使胸膜增厚粘連，減少積液滲出［10］。白細(xì)胞介素-2胸膜腔給藥后，其在胸膜腔內(nèi)的濃度比血中濃度高10～100倍，從而能夠有效地直接解除腫瘤局部的免疫狀態(tài)，增強(qiáng)循環(huán)中腫瘤抗原對機(jī)體免疫應(yīng)答的激活作用，促進(jìn)局部抗腫瘤效應(yīng)細(xì)胞的增殖和殺傷活性，使腫瘤局部的抗免疫狀態(tài)增強(qiáng)［11-12］。

有鑒于此，本科自2006年起采用中心靜脈導(dǎo)管閉式引流聯(lián)合白細(xì)胞介素-2腔內(nèi)灌注治療晚期肺癌并惡性胸腔積液，并與常規(guī)胸膜腔穿刺聯(lián)合白細(xì)胞介素-2腔內(nèi)灌注進(jìn)行比較。閉式引流組胸腔積液控制有效率82.5%，穿刺組胸腔積液控制有效率55%，說明中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流聯(lián)合白細(xì)胞介素-2腔內(nèi)灌注治療晚期肺癌并惡性胸腔積液的胸腔積液控制療效明顯優(yōu)于常規(guī)胸膜腔穿刺聯(lián)合白細(xì)胞介素-2腔內(nèi)灌注在生活質(zhì)量改善方面（χ2=7.984，P=0.046）；閉式引流組有效率77.5%，穿刺組42.5%，亦說明中心靜脈導(dǎo)管閉式引流聯(lián)合白細(xì)胞介素-2腔內(nèi)灌注治療惡性胸腔積液對晚期肺癌患者生活質(zhì)量的改善明顯優(yōu)于常規(guī)胸膜腔穿刺聯(lián)合白細(xì)胞介素-2腔內(nèi)灌注（χ2=10.206，P=0.014）。

作者認(rèn)為，中心靜脈導(dǎo)管閉式引流聯(lián)合白細(xì)胞介素-2腔內(nèi)灌注治療晚期肺癌并惡性胸腔積液具有以下優(yōu)點：（1）引流為持續(xù)性，胸腔壓力緩慢變化，能有效降低肺水腫及其他心血管方面的并發(fā)癥；（2）可避免反復(fù)穿刺損傷肺組織，降低氣胸的發(fā)生率；（3）可長時間保留，可在需要時反復(fù)引流胸腔積液及腔內(nèi)灌藥；（4）導(dǎo)管柔軟光滑，舒適方便，不影響患者正常生活。

綜上所述，中心靜脈導(dǎo)管閉式引流聯(lián)合白細(xì)胞介素-2腔內(nèi)灌注治療晚期肺癌并惡性胸腔積液安全簡便，不良反應(yīng)輕微，創(chuàng)傷小，有效率高，且可以明顯改善生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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