慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并重度呼吸衰竭患者行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療不同時(shí)機(jī)的對(duì)照研究

陳 強(qiáng)

（重慶市第九人民醫(yī)院急診科 400700）

慢性阻塞性肺疾病是一組具有氣流阻塞特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，一般認(rèn)為是多種因素協(xié)同引起［1-2］。慢性阻塞性肺疾病患者如在自然病程中出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽或咳痰急性加重超過日常狀況變化時(shí)稱為慢性阻塞性肺疾病急性加重期。易發(fā)展為呼吸衰竭和（或）合并多器官功能障礙，預(yù)后差，死亡率高，部分患者給予一般治療無(wú)效，常需要進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療［3］，由于客觀因素，部分患者常常得不到及時(shí)的機(jī)械通氣治療。本研究通過回顧性分析研究有創(chuàng)機(jī)械通氣不同時(shí)機(jī)對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并重度呼吸衰竭患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2012年1月本院收治的慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并重度呼吸衰竭患者71例，其中男37例，女34例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性阻塞性肺疾病診治符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組頒布的慢性阻塞性肺疾病診治指南，由于慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作導(dǎo)致重度呼吸衰竭［4］；（2）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50mm Hg；（3）符合有創(chuàng)通氣應(yīng)用指征。按照病例資料顯示，發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣指征6h以內(nèi)行有創(chuàng)機(jī)械通氣者為早期機(jī)械通氣組，簡(jiǎn)稱正常組，共41例；因醫(yī)療條件限制、交通、急救延誤等諸多因素導(dǎo)致患者未在6h以內(nèi)接受及時(shí)治療的患者稱為延誤組，共30例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法［5］所有患者在急診室或ICU病房行氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣治療，均給予抗感染、解痙、氣道分泌物引流治療，同時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療等一般對(duì)癥措施。采用容量控制通氣，同步間歇指令通氣（SIMV）＋壓力支持通氣（PSV）模式，設(shè)定潮氣量8mL／kg體質(zhì)量，吸呼比的設(shè)置為1∶2～1∶3，使患者有充分的呼氣時(shí)間；控制吸入氧濃度（FiO），一般在30%～40%使PaO2維持在60～80mm Hg；視情況給予一定的呼氣末正壓通氣（PEEP）抵抗內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi），利于CO2排出。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者年齡、病程、機(jī)械通氣前后臨床指標(biāo)、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS9.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 正常組患者氧合指數(shù)機(jī)械通氣前為（95.7±11.6）mm Hg，PaCO2為（79.3±10.1）mm Hg；治療后氧合指數(shù)為（187.6±12.1）mm Hg，PaCO2為（55.2±4.3）mm Hg。延遲組患者氧合指數(shù)機(jī)械通氣前為（99.3±9.6）mm Hg，PaCO2為（80.2±11.5）mm Hg，治療后氧合指數(shù)為（132.3±18.3）mm Hg，PaCO2為（63.1±6.7）mm Hg。與治療前相比均有較好的改善，但正常組氧合指數(shù)、PaCO2與延誤組相比均改善更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較 正常組平均有創(chuàng)通氣時(shí)間、平均機(jī)械通氣總時(shí)間、平均住院時(shí)間均少于延誤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較（）

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較（）

指標(biāo) 正常組（n=41）t P有創(chuàng)通氣時(shí)間（h）延誤組（n=30）59.9±14.4 105.7±27.9 9.012 7 0.000 0機(jī)械通氣總時(shí)間（h） 145.5±32.1 197.4±38.1 6.216 7 0.000 0住院時(shí)間8.1±2.1 9.7±3.2 2.542 6 0.013 3

3 討 論

由于氣道阻力增加，加重缺氧以及PEEPi引起呼吸肌負(fù)荷加重，導(dǎo)致呼吸肌衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作患者易發(fā)生呼吸衰竭。患者呼吸頻率加快而每分鐘通氣量不足，造成二氧化碳潴留。機(jī)械通氣作為臨床有效的治療手段，對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并呼吸衰竭患者的療效已有較多研究［6-7］，但臨床上往往由于家屬的疑慮、客觀條件的限制導(dǎo)致患者不能得到及時(shí)、有效的治療，導(dǎo)致患者住院時(shí)間較長(zhǎng)、臨床指征改善不明顯、預(yù)后較差。本研究證實(shí)，如果患者延遲接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，盡管氧合指數(shù)與PaCO2與治療前相比均有較好的改善，但正常組氧合指數(shù)與PaCO2與延誤組相比均改善更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)，正常組平均有創(chuàng)通氣時(shí)間、平均機(jī)械通氣總時(shí)間、平均住院時(shí)間均少于延誤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明若患者能及時(shí)接受機(jī)械通氣治療，能取得更為明顯的臨床治療效果，減輕治療痛苦，縮短住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［8］。

對(duì)本研究中患者延遲治療的原因進(jìn)行分析，作者認(rèn)為很多患者并非客觀原因造成治療不夠及時(shí)。相當(dāng)一部分患者由于慢性阻塞性肺疾病的遷延不愈，患者家屬已經(jīng)對(duì)患者病情有了更多的顧慮與考慮。由于呼吸衰竭的突然性與病情的突然轉(zhuǎn)危，患者往往對(duì)進(jìn)一步的治療擔(dān)心，因此，在接受機(jī)械通氣前需要醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)明必要的病情說明，取得家屬的理解以盡快實(shí)施治療［9-10］。另一方面，由于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及水平的限制，醫(yī)務(wù)人員對(duì)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)機(jī)選擇把握不恰當(dāng)，造成治療延誤。同時(shí)作者也注意到，由于交通、地理環(huán)境等限制，部分患者治療的時(shí)機(jī)被客觀條件所制約，導(dǎo)致患者無(wú)法及時(shí)接受治療。因此，簡(jiǎn)化治療流程、加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)也是重中之重。

本研究認(rèn)為，有創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并呼吸衰竭患者治療有效，能明顯改善癥狀，緩解呼吸肌疲勞［11］。對(duì)有機(jī)械通氣指征的患者應(yīng)及早治療，根據(jù)患者的個(gè)體情況調(diào)整治療方案，能夠取得更為良好的治療效果。

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