失代償期肝硬化并發(fā)低鈉血癥患者補(bǔ)鈉方法探討

何 銳 李 宏 何 媛 鄭幫林

由于機(jī)體體液平衡紊亂，失代償肝硬化患者常常出現(xiàn)低鈉血癥。根據(jù)血鈉濃度將低鈉血癥劃分為：重度低鈉（<120 mmol/L）、中度低鈉（<130mmol/L）和輕度低鈉（<135mmol/L）。輕度低鈉者往往可通過(guò)口服鈉鹽達(dá)到糾正效果，而中、重度低鈉者則通常需要靜脈補(bǔ)鈉。如何補(bǔ)鈉仍是一個(gè)需要探討的問(wèn)題。既往一般使用高張氯化鈉液補(bǔ)充血清鈉，但有學(xué)者不主張使用高張氯化鈉補(bǔ)鈉。我們對(duì)失代償期肝硬化伴中、重度低鈉血癥患者采取了不同的補(bǔ)鈉方法，發(fā)現(xiàn)了不同的治療結(jié)果，提示高張氯化鈉治療低鈉血癥存在一定的局限性，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、病例選擇 選取2010年11月至2012年5月在我科治療的失代償期肝炎肝硬化伴中、重度低鈉血癥患者60例，男性39例，女性21例，年齡42歲～67歲，平均年齡53.4歲。病程3年～15年，平均8年。其中乙型肝炎肝硬化53例，丙型肝炎肝硬化7例。肝功能Child—Pugh B級(jí)46例，C級(jí)14例。血清鈉水平在112mmol／L～130mmol/L之間，其中中度低鈉39例，重度低鈉21例。所有病例腎功能均正常，無(wú)消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥出現(xiàn)。治療前尿量平均為735.2±152.3ml/d。所有病例均符合2000年西安會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。兩組患者在年齡、性別、肝功能分級(jí)上具有可比性。

二、治療方法 將60例患者隨機(jī)分為治療組30例和對(duì)照組30例。兩組在保肝、利尿、輸注新鮮血漿或白蛋白等常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予靜脈補(bǔ)鈉，兩組補(bǔ)鈉方法如下：治療組給予1.57%氯化鈉溶液270ml（10%氯化鈉溶液20ml加入生理鹽水250ml）靜脈滴注，每日1次，連續(xù)治療5天；對(duì)照組給予3%氯化鈉溶液（10%氯化鈉與生理鹽水配制而成）120ml靜脈滴注，每日1次，連續(xù)治療3天。所有患者每日補(bǔ)液量750ml～900ml，平均為 850±62.3ml，除補(bǔ)鈉液體外，其他補(bǔ)液均用葡萄糖溶液。

三、觀察指標(biāo) 采用HITACHI 7600全自動(dòng)生化分析儀及試劑檢測(cè)血清鈉，使用 HDTCD 8000彩色多普勒B超診斷儀探查腹水量。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)或x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組患者治療后24小時(shí)尿量及血鈉變化情況 見(jiàn)表1。

表1 兩組補(bǔ)鈉后血清鈉和尿量（±s）的變化

表1 兩組補(bǔ)鈉后血清鈉和尿量（±s）的變化

與對(duì)照組比，①P<0.05

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二、血鈉水平對(duì)治療的影響 治療3～5天后，患者血鈉水平的變化見(jiàn)表2。

表2 低鈉程度對(duì)血鈉（mmol/L）的影響

三、不良反應(yīng) 治療組1例（3.4%）患者腹水量增加，而在對(duì)照組中有3例（10.0%，P>0.05）腹水量增加。

討論

目前認(rèn)為，肝硬化患者血鈉濃度與頑固性腹水、自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病和肝腎綜合征相關(guān)[2]。還有學(xué)者認(rèn)為低鈉血癥應(yīng)增加為新的終末期肝病模型（MELD）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[3，4]，提示低鈉血癥是評(píng)估肝硬化預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)[5]。

大約10%～20%肝硬化腹水患者可通過(guò)減少鈉鹽攝入而達(dá)到負(fù)鈉平衡，不同限鈉攝入方案的臨床試驗(yàn)結(jié)果仍有爭(zhēng)議[7]。盡管如此，有人認(rèn)為鈉鹽攝入應(yīng)適量受限。同時(shí)，失代償期肝硬化并發(fā)低鈉血癥的靜脈補(bǔ)鈉方法仍無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[8]。國(guó)內(nèi)常用配制成3%高張氯化鈉溶液靜脈滴注[7，8]。我們通過(guò)兩組補(bǔ)鈉方法的觀察，發(fā)現(xiàn)兩組患者在補(bǔ)鈉后尿量都明顯增加，血清鈉明顯提升。證明兩種方法有有效。但過(guò)濃氯化鈉補(bǔ)充后可能造成腹水增加和神經(jīng)系統(tǒng)病變[6]。

腹水增加可以用鈉水潴留來(lái)解釋，即在血鈉提升的同時(shí)可引起鈉水潴留。但神經(jīng)系統(tǒng)病變機(jī)制往往較為復(fù)雜。在肝硬化發(fā)生低鈉血癥時(shí)，細(xì)胞外滲透壓降低，水轉(zhuǎn)移進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)以維持滲透壓平衡，導(dǎo)致細(xì)胞腫脹。由于顱骨的限制，大腦可擴(kuò)大的范圍受限，因此細(xì)胞容量增加的危害在大腦特別明顯。同時(shí)，肝硬化時(shí)氨和其他神經(jīng)毒素協(xié)同作用，導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，從而誘發(fā)輕度腦水腫。這種腦水腫不足以造成顱內(nèi)壓升高，但星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹可以導(dǎo)致多種神經(jīng)功能改變，可能使肝性腦病更容易發(fā)生。在輕度腦水腫后，低鈉血癥可能對(duì)星形膠質(zhì)細(xì)胞造成二次滲性打擊，導(dǎo)致大腦滲透性反應(yīng)系統(tǒng)的進(jìn)一步衰竭。在這種情況下，星形膠質(zhì)細(xì)胞難以承受細(xì)胞容量壓力，加上其他滲透性刺激，包括大腦氨負(fù)荷增加，血鈉濃度進(jìn)一步下降等，最終發(fā)生肝性腦病[9]。需要指出的是，腦細(xì)胞有限制腦水腫的適應(yīng)機(jī)制。腦細(xì)胞腫脹可致細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)和有機(jī)物質(zhì)被擠出，降低細(xì)胞內(nèi)滲透壓，直到與血漿滲透壓達(dá)到平衡，以限制細(xì)胞腫脹。當(dāng)血鈉濃度恢復(fù)至正常，腦細(xì)胞的電解質(zhì)和滲透物也恢復(fù)正常，電解質(zhì)的恢復(fù)較快，而有機(jī)滲透物的恢復(fù)較慢，特別是在低鈉血癥持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)。了解這一點(diǎn)，在臨床上非常重要，因?yàn)楫?dāng)糾正低鈉血癥過(guò)快時(shí)，腦細(xì)胞對(duì)正常細(xì)胞外滲透壓的適應(yīng)機(jī)制尚未恢復(fù)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的腦損傷，這一病癥被稱為滲透性脫髓鞘綜合征[10]。

經(jīng)臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，滲透性脫髓鞘綜合征主要是由于慢性低鈉血癥時(shí)腦細(xì)胞已適應(yīng)了一種低滲狀態(tài)，此時(shí)一旦迅速補(bǔ)鈉使血漿滲透壓迅速增高，破壞調(diào)節(jié)容積機(jī)制，造成繼發(fā)性脫髓鞘改變，其癥狀常在快速鈉糾正后2～10天內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為四肢癱和不同程度的腦干功能障礙，如假性延髓麻痹和延髓麻痹等，偶爾有閉鎖綜合征、緘默癥、運(yùn)動(dòng)障礙、帕金森綜合征等[11]。MRI檢查表現(xiàn)為腦橋中央有T1加權(quán)低信號(hào)，T2加權(quán)高信號(hào)的蝶形病灶。Flair加權(quán)病灶高信號(hào)更清楚，還可致對(duì)側(cè)不同程度的胼胝體、皮質(zhì)下白質(zhì)、小腦或小腦腳、外側(cè)膝狀體、黑質(zhì)等的異常信號(hào)區(qū)，在Flair加權(quán)中異常信號(hào)更為清楚

重度缺鈉患者血清鈉濃度在120mmol/L以下，病人易出現(xiàn)神志不清，肌痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵和昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)變化[13]。故我們?cè)谥委熐皯?yīng)充分考慮到這一點(diǎn)，凡治療前出現(xiàn)上述癥狀的患者必須慎重。

既往有研究表明高張氯化鈉在臨床上用來(lái)治療嚴(yán)重的低鈉血癥，以防止出現(xiàn)致命的并發(fā)癥，如嚴(yán)重腦水腫，但其作用有限，而且還會(huì)加重腹水和水腫、腦橋中央髓鞘溶解。因而，不推薦常規(guī)用于治療肝硬化高血容量性低鈉血癥[15]。我們發(fā)現(xiàn)，按補(bǔ)鈉公式計(jì)算，對(duì)照組在實(shí)際補(bǔ)鈉（3克/日）比治療組（4.5克/日）還少的情況下，血鈉的提升效果更快，我們推測(cè)其原因可能是高張氯化鈉可能更加容易被機(jī)體吸收。

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