左半結腸一期治療吻合口漏的臨床分析

甘亮珠 劉艷芳

隨著技術的進步和經(jīng)驗的積累，左半結腸一期治療已成為一種趨勢，被廣泛應用。然而一期治療術后吻合口漏的發(fā)生卻難以避免，而且一旦發(fā)生死亡率較高。為了探討左半結腸一期治療術后吻合口漏的原因，本文回顧性分析我院及南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院普外科近10年間120例左半結腸一期治療術后出現(xiàn)吻合口漏12例的臨床資料，現(xiàn)總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 120例左半結腸一期治療術后出現(xiàn)吻合口漏12例病例中，男8例，女4例，年齡18～75歲，中位年齡50歲。70～75歲乙狀結腸癌患者合并糖尿病及慢性肺部疾病3例，死亡2例;經(jīng)肛門高壓氣沖擊傷2例;多發(fā)傷合并左半結腸損傷3例，死亡1例;慢性貧血營養(yǎng)不良患者1例;手術失誤及操作不當3例，死亡1例。本組行左半結腸切除3例，乙狀結腸切除4例，病變腸段切除3例，損傷處修補2例。發(fā)生吻合口漏時間在術后3～10 d，中位時間5 d。

1.2 治療方法 本組12例均行再次手術，術中見腹腔內有程度不等的糞便污染，吻合口裂開1～3.5 cm，近端結腸擴張，近遠端腸管最大相差2倍，吻合口有張力，腸壁水腫，腸腔內有糊狀大便。均予漏口處腸段切除，遠端關閉，近端腹壁造瘺，腹腔徹底沖洗，置雙套引流管引流，術后胃腸減壓，使用廣譜抗生素，加強營養(yǎng)支持，維持水電解質酸堿平衡，保護重要臟器功能。

1.3 結果 本組12例痊愈8例，死亡4例，死亡原因為感染誘發(fā)多器官功能不全綜合征或多臟器功能衰竭。

2 討論

2.1 術式選擇 左半結腸急診手術的方式主要三大類:一是直接修補或切除吻合，即Ⅰ期手術，二是Ⅰ期造瘺或外置，Ⅱ期行根治性切除并關閉瘺口，三是Ⅰ期切除加造瘺，Ⅱ期吻合，即Hartmann手術。由于左半結腸的解剖及生理特點，傳統(tǒng)的觀點認為未經(jīng)腸道準備的一期治療后吻合口漏發(fā)生率高，故選擇后二類術式。近十幾年，隨著多種技術(包括圍手術處理技術、吻合技術及術中腸道清洗方法)的進步和經(jīng)驗積累，一期手術的成功病例報道越來越多，其臨床應用價值逐漸被國內外學者所接受［1］，但是術后吻合口漏的發(fā)生仍難以避免，而且一旦發(fā)生死亡率較高。本組120例一期治療中12例出現(xiàn)吻合口漏，發(fā)生率10%，死亡4例，死亡率33%，與文獻報道基本一致。筆者認同左半結腸急診手術的術式選擇仍然是爭論的課題［2，3］，左半結腸一期治療需要個體化，選擇適當?shù)牟±鞘中g成功的關鍵，也是降低術后吻合口漏的重要因素。

2.2 吻合口漏的原因

2.2.1 高齡患者合并內科疾病 糖尿病患者，尤其老年人血管有相當程度的病變，一旦腸腔內壓增高，腸壁邊緣動脈容易閉塞;合并慢性肺部疾病，一旦感染就難以控制，腸壁血氧供應均不能滿足需求，吻合口容易發(fā)生缺血缺氧性壞死。本組12例有3例是70～75歲患者合并糖尿病及肺部疾患，這類患者不可強求一期吻合，選擇Hartmann手術更安全可靠［4］。

2.2.2 慢性貧血，營養(yǎng)不良 慢性貧血﹑低蛋白血癥常引起組織水腫和再生障礙，是吻合口漏的常見原因，筆者認為在此基礎上吻合口漏還與腸道灌洗有一定關系:慢性缺氧﹑低蛋白使腸道粘膜通透性增加，大量液體灌洗時液體容易進入粘膜層加重腸壁水腫，但有報道用冷鹽水灌洗可刺激腸壁收縮蠕動，減輕腸壁水腫;近年來研究［5］發(fā)現(xiàn)腸腔內容物對結腸粘膜具有重要營養(yǎng)作用，粘膜上皮細胞的生長60～70%依賴腸腔內的營養(yǎng)物質。腸腔內的正常菌群為結腸粘膜上皮提供營養(yǎng)物質，特別是在短鏈脂肪酸(SCEA)方面具有重要作用，糞便中的食物纖維經(jīng)厭氧菌發(fā)酵后能產生大量SCEA，如乙酸和丁酸，SCEA對結腸粘膜，尤其是遠端結腸粘膜的愈合有重要生理學意義，它是維持結腸粘膜上皮完整的重要原料，乙酸能增加結腸血流，丁酸能刺激結腸粘膜細胞再生。大量灌洗后腸腔內正常菌群被破壞，腸內容物被清除，結腸粘膜上皮營養(yǎng)物短缺，吻合口愈合受到影響，因此慢性貧血、營養(yǎng)不良患者行一期手術須謹慎。

2.2.3 嚴重多臟器創(chuàng)傷 嚴重創(chuàng)傷后機體出現(xiàn)應激反應，腸道是最先累及的靶器官，腸壁缺血，蠕動減弱，腸管擴張，同時由于病情不允許術中行結腸清洗，腸腔內壓增高，吻合口張力增大出現(xiàn)哆裂。本組的3例均行直接修補或吻合，死亡2例，實為教訓。處理此類損傷選擇結腸造瘺或外置可能更為安全有效。

2.2.4 結腸氣壓傷 本組2例患者為經(jīng)肛門高壓氣沖擊傷，由于結腸形成閉袢，腸腔高度擴張積氣，腸壁損傷廣泛，術中無法判斷損傷范圍，而盲目行一期修補或吻合很容易漏診，造成腸漏，如術中結合腸鏡則可降低漏診的發(fā)生率，處理此類損傷也應該行結腸造瘺或外置。

2.2.5 手術失誤，操作不當 吻合口處理是一期手術的關鍵，要求做到吻合口“上要空、口要松、下要通”，同時血供良好，水腫不嚴重，漿膜完整。本組3例均為端端吻合，近遠端腸管口徑相差2倍，結腸脾曲沒有充分游離，吻合口張力高，術中腸道灌洗費時約2 h。目前一期治療中一味追求結腸充分灌洗，但操作費時，增加了污染機會及老年患者的風險性。還有研究認為腸道過度清洗使腸壁膠原蛋白的合成受到影響，不利于吻合口愈合。

總之，左半結腸一期治療術后吻合口漏的原因是多方面的，只有正確選擇病例，規(guī)范手術操作，進行合理圍手術期處理，才能降低吻合口漏的發(fā)生率。

［1］ Bai L，Jian B，Chen k.The choice of the surgical trentment of ilens caused by left ehmicolonic carcinoma.Chinese Journal of clinical medicine Reseach，2003，72:11906-11908．

［2］ Cumming TA，Mccarm BG，Ralphs DN，Br J surg，1988，75(4):341．

［3］ Molenaar CB，Bijnen AB，de Ruiter P，et al surg Endosc，1998，12(1):42-5．

［4］ 李文煜，楊士民.梗阻性左半結腸癌術中結腸灌洗期切除吻合的臨床應用.中國實用外科雜志，2001，21(4):232-233．

［5］ 單恩忠，張建.左半結腸外科急癥手術現(xiàn)狀.中外健康文摘，2011，18．